莫杏能 陸秋云 唐 敏 楊 艷

宮頸癌是一種世界范圍內(nèi)的婦科常見惡性腫瘤，是女性惡性腫瘤導(dǎo)致死亡的主要疾病，其發(fā)病率在歐美國家呈下降趨勢，但在我國則逐年上升[1]。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球?qū)m頸癌病例中約78%發(fā)生于發(fā)展中國家，中國的新發(fā)病例占全球的30%[2]。手術(shù)、放射治療、化學(xué)藥物是宮頸癌主要臨床治療手段，但由于早期癥狀隱匿，在臨床確診后患者可能已失去根治性手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，因此放化療成為主要的治療方式。放療在降低宮頸癌復(fù)發(fā)率、提高總體生存率方面具有重要意義，能增加手術(shù)機(jī)會(huì)，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。但臨床實(shí)踐與研究報(bào)道也表明，放療也會(huì)給宮頸癌患者的正常組織與器官造成不同程度的損傷，不利于治療效果的提高[3-4]。本研究以198例宮頸癌行根治性放療的患者為調(diào)查研究對象，分析陰道放射性損傷的發(fā)生情況及其影響因素，旨在為今后的臨床實(shí)踐與研究提供理論依據(jù)，現(xiàn)在報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年12月我院接受根治性放療并于2019年7月-2020年3月返院復(fù)診的198例宮頸癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診；治療與隨訪記錄完整；初診、初治患者，既往無腫瘤治療史；依據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南[5]中相關(guān)內(nèi)容完成標(biāo)準(zhǔn)劑量的根治性放療(體外聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療)；治療結(jié)果評定為完全緩解(CR)；患者與家屬知情研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器、系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙；同時(shí)患有其他腫瘤疾病；FIGO臨床分期為Ⅲa期；嚴(yán)重骨髓抑制。198例患者年齡33～78歲，平均(58.58±9.36)歲；同步化療158例，未同步化療40例；病理類型：鱗癌163例，腺癌35例。

1.2 調(diào)查方法

由課題組收集患者的一般人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料。(1)一般人口學(xué)資料：年齡、BMI、婚姻狀況、文化程度。(2)疾病相關(guān)資料：病理分期、浸潤深度、腫瘤大小、后裝放療劑量(為A點(diǎn)劑量)、同步化療。(3)陰道放射性損傷：參照美國國立癌癥研究所(NCI)不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)4.0版[6]中客觀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將其分為4個(gè)等級。Ⅰ度：陰道長度>正常長度×2/3，無干燥、出血，伴潰瘍、壞死淺表面積≤1cm2，陰道有輕度萎縮；Ⅱ度：陰道長度為正常長度×1/3～2/3，存在接觸性出血，潰瘍、壞死淺表面積>1cm2，萎縮較為嚴(yán)重；Ⅲ度：陰道長度<正常長度×1/3，伴干燥、間斷性出血，出現(xiàn)深潰瘍，萎縮嚴(yán)重；Ⅳ度：陰道閉鎖或成瘺、出血，存在彌漫性萎縮。(4)隨訪：放化療結(jié)束后，囑患者定期返院復(fù)診，要求在結(jié)束后第1年中第1個(gè)月復(fù)診第1次，之后每隔3個(gè)月復(fù)查1次；第2～5年每隔6個(gè)月復(fù)查1次。主要隨訪復(fù)診內(nèi)容：血常規(guī)檢查、影像學(xué)檢查、婦科檢查，評估療效、陰道放射性損傷情況，詳細(xì)記錄評估結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同隨訪時(shí)間陰道放射性損傷發(fā)生率的比較，表1

198例宮頸癌患者中，118例(59.60%)出現(xiàn)陰道放射性損傷，80例(40.40%)未出現(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度損傷發(fā)生率分別為56.78%、31.36%、11.86%，未出現(xiàn)Ⅳ度陰道放射性損傷患者。

表1 不同隨訪時(shí)間陰道放射性損傷發(fā)生率的比較 n(%)

2.2 陰道放射性損傷影響因素單因素分析，表2

單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、病理分期、浸潤深度、腫瘤大小、后裝放療劑量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 陰道放射性損傷影響因素單因素分析

續(xù)表2 陰道放射性損傷影響因素單因素分析

2.3 陰道放射性損傷影響因素多因素Logistic線性回歸分析，表3

對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行自變量賦值，多因素Logistic線性回歸分析結(jié)果顯示，后裝放療劑量、病理分期、腫瘤大小為陰道放射性損傷的主要影響因素(P<0.001，P<0.05)。

表3 陰道放射性損傷影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 宮頸癌根治性放療導(dǎo)致陰道放射性損傷的狀況

由于體外照射聯(lián)合腔內(nèi)放療為宮頸癌主要的治療方式，加之陰道為較特殊的靶器官，在一定程度上增加陰道放射性損傷的危險(xiǎn)性。美國NCCN宮頸癌治療指南指出，放化療同步為晚期宮頸癌的規(guī)范治療模式[7]。經(jīng)過根治性放療后患者能夠得到較好的局部控制效果，提高長期生存率，同時(shí)也不可避免的增加放射性損害的危險(xiǎn)性。研究顯示，受陰道放射性損傷影響而出現(xiàn)的性功能障礙已成為宮頸癌根治性放化療后幸存者的主要困擾問題[8]。研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者在行放療的第1年有可能發(fā)生與陰道相關(guān)的疾病并可能持續(xù)存在；治療2年內(nèi)損傷≥Ⅱ度的發(fā)生率約29%，以陰道狹窄為占比最高的一種損傷[9]；調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，年齡>50歲與宮頸癌放療后并發(fā)陰道狹窄有密切聯(lián)系，且隨著化療時(shí)間的推移，陰道狹窄的發(fā)生率與嚴(yán)重程度均會(huì)逐漸增加[10]。研究指出，在放療后1年內(nèi)約有60.9%的患者性欲會(huì)明顯降低，出現(xiàn)中重度性交痛的患者達(dá)55%[11]。本研究以198例宮頸癌行根治性放療的患者為研究對象，探究陰道放射性損傷的影響因素。結(jié)果顯示，198例宮頸癌患者中118例(59.60%)發(fā)生陰道放射性損傷，80例(40.40%)未發(fā)生；其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度損傷發(fā)生率分別為56.78%、31.36%、11.86%，未出現(xiàn)Ⅳ度陰道損傷患者，提示盡管三維適形、調(diào)強(qiáng)放療已應(yīng)用于根治性放療，但陰道放射性損傷發(fā)生率仍較高。到隨訪截止時(shí)間，各隨訪時(shí)間段的患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度陰道放射性損傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；陰道放射性損傷不同嚴(yán)重程度患者在各隨訪時(shí)間的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.2 陰道放射性損傷影響因素

單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、病理分期、浸潤深度、腫瘤大小、后裝放療劑量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多因素Logistic線性回歸分析結(jié)果顯示，后裝放療劑量、病理分期、腫瘤大小為陰道放射性損傷的主要影響因素(P<0.001,P<0.05)。分析原因,(1)后裝放療劑量：除Ⅲa期患者以外，宮頸癌患者的體外放射治療的靶區(qū)與劑量一般是固定的，陰道受到的影響也是穩(wěn)定的，結(jié)果顯示，后裝放療A點(diǎn)劑量>24.0 Gy出現(xiàn)陰道放射性損傷的危險(xiǎn)性是劑量≤24.0 Gy患者的3.167倍(OR值=3.167)。美國NCCN宮頸癌治療指南指出，A點(diǎn)總劑量在根治性治療中要求達(dá)到80.0～85.0 Gy，即腔內(nèi)后裝放療劑量達(dá)到24.0～30.0 Gy，但劑量較高可增加放射性損傷發(fā)生率[12]?？赡芤蛟诜暖焺┝窟_(dá)一定水平后，受到微血管病變、毛細(xì)血管損傷、微循環(huán)障礙的影響，將會(huì)導(dǎo)致陰道黏膜出現(xiàn)繼發(fā)性萎縮，毛細(xì)血管的擴(kuò)張極易加重出血；此外，較大劑量可造成纖維結(jié)締組織的改變，增加膠原蛋白，使陰道出現(xiàn)縮短和收緊，最終患者可出現(xiàn)潰瘍、壞死、瘺管形成等病理變化，引起陰道干燥、出血、陰道閉鎖、性交疼痛等一系列不良反應(yīng)。因此，在患者接受較高劑量的放療后，臨床工作者應(yīng)重視觀察陰道反應(yīng)及加強(qiáng)預(yù)防護(hù)理，以免加重?fù)p傷。(2)病理分期：臨床病理分期在一定程度上反映宮頸癌手術(shù)或者放療的成功率。一方面，病理分期晚會(huì)延長患者根治性放療受到的體外照射，也會(huì)增加腔內(nèi)高劑量放射率；另一方面，病理分期晚的患者病情較為嚴(yán)重，陰道不良反應(yīng)更為明顯，患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，部分會(huì)質(zhì)疑治療效果，反之加重陰道放射性損傷的嚴(yán)重程度。(3)腫瘤大?。耗[瘤d>4cm的患者出現(xiàn)陰道放射性損傷的可能性高于d≤4cm的患者。通常腫瘤惡性程度越高，機(jī)體免疫系統(tǒng)防御功能受到的威脅也會(huì)越高，使瘤體生長與分化的速度增快，增加淋巴和血行轉(zhuǎn)移、組織浸潤的危險(xiǎn)性。此外，腫瘤區(qū)域?qū)Ψ暖熒渚€會(huì)更加敏感，使陰道黏膜水腫、出血等癥狀體征明顯增加，加大陰道放射性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，做好專業(yè)疾病知識(shí)的教育指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 防護(hù)對策

根據(jù)宮頸癌根治性放療致陰道放射性損傷的影響因素，制定有針對性的防護(hù)對策。(1)加強(qiáng)宣傳教育：提升患者對放療后陰道放射性損傷的重視，尤其是年齡較大的患者，讓其認(rèn)識(shí)到放射性損傷對預(yù)后的影響。同時(shí)，指導(dǎo)患者正確自我護(hù)理，告知其最好使用陰道潤滑劑或行陰道擴(kuò)張治療，盡可能地減輕輻射對陰道造成的損傷。(2)減輕放射劑量的影響：可在后裝放療環(huán)節(jié)中，通過合理填塞紗布、涂藥器的正確放置等措施使陰道受到不必要?jiǎng)┝康挠绊懡档汀?3)預(yù)防性藥物的使用：納米銀凝膠能阻斷細(xì)菌病毒侵襲機(jī)體，保護(hù)陰道乳酸菌，有效降低陰道狹窄、陰道壁粘連等情況的發(fā)生；維生素以及低分子量透明質(zhì)酸在輻射導(dǎo)致的損傷治療中具有良好性能。此外，還可選擇碘伏、比亞芬、1∶5000高錳酸鉀溶液等行陰道灌洗。(4)臨床護(hù)理：對患者做好用藥指導(dǎo)、陰道不良反應(yīng)的觀察、陰道沖洗的指導(dǎo)、心理干預(yù)等。

綜上所述，宮頸癌根治性放療后患者并發(fā)陰道放射性損傷由多因素綜合作用，臨床工作者應(yīng)有針對性的采取防護(hù)措施，盡量減少放射性損傷，提升患者放療后的生存質(zhì)量。