張楠　程艷梅　王磊

【關(guān)鍵詞】新型肺炎;中醫(yī)藥;濕邪為患;胃腸表現(xiàn);辨證論治

[中圖分類號(hào)]R184 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）26-0240-03

2019年12月，武漢出現(xiàn)不明原因肺炎患者，隨后全國各地也出現(xiàn)病情的傳播。新冠肺炎患者主要是以發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀為主，部分患者合并消化系統(tǒng)異常，出現(xiàn)納差、腹瀉、惡心、嘔吐等，甚至有部分患者僅以消化道癥狀為首發(fā)癥狀，且消化道癥狀還可貫穿臨床轉(zhuǎn)歸全過程。目前對(duì)于出現(xiàn)消化道癥狀的原因說法不一，西醫(yī)認(rèn)為可能是由SARS-CoV-2感染消化道所致，或者與治療藥物的不良反應(yīng)及急性應(yīng)激反應(yīng)有關(guān);中醫(yī)普遍認(rèn)為新冠肺炎的病因病機(jī)為感受疫戾之氣，以“濕”邪為主，病位主要為脾肺。目前對(duì)于治療新冠肺炎尚無特效藥，對(duì)疾病的防控和治療存在一定的難度。

1新冠病毒對(duì)消化系統(tǒng)的影響

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2通過與細(xì)胞的受體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶II結(jié)合后侵襲人體細(xì)胞，該酶除了在呼吸系統(tǒng)的上皮細(xì)胞中高表達(dá)，在消化系統(tǒng)的食管、結(jié)腸等器官的上皮細(xì)胞也有高表達(dá)，說明消化系統(tǒng)也易受累。但引起COVID-19患者出現(xiàn)消化道癥狀的具體機(jī)制仍待進(jìn)一步研究[1]。

張蕾[2]等對(duì)80例COVID-19患者的消化道癥狀進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有超過50%的COVID-19患者在整個(gè)疾病過程中出現(xiàn)了消化道癥狀。一項(xiàng)單中心描述性研究顯示[1]，超半數(shù)的患者有乏力、納差表現(xiàn)，惡心、嘔吐患者分別占29.4%和15.9%，具有消化道癥狀患者高達(dá)79.1%。據(jù)研究觀察發(fā)現(xiàn)[3]，COVOD-19肺炎組的腹瀉發(fā)生率顯著高于非COVID-19肺炎和肺腫瘤組。通過以上數(shù)據(jù)可知，新冠患者臨床上易出現(xiàn)胃腸道癥狀。除了疾病本身原因，患者心理上對(duì)疾病的恐懼和焦慮、藥物所致的胃腸道不良反應(yīng)等因素，均可為誘發(fā)消化道癥狀的因素。

新冠肺炎在中醫(yī)藥學(xué)中歸于“疫病”范疇，為感受“疫戾”之氣而來，其傳染性強(qiáng)烈。結(jié)合五運(yùn)六氣及地理分析可知，武漢為常年濕蘊(yùn)之地，日久多耗損正氣，肺脾氣虛，易感疫癘之邪。張伯禮[4]等提出本病基本病機(jī)是疫毒侵犯肺臟、正氣虧損。濕、寒（熱）、瘀、虛、毒為主要病理性質(zhì)，病位在肺和脾，腸胃亦有累及。陸云飛[5]等提出新冠肺炎以濕毒郁肺型為主，符合中醫(yī)濕疫的特點(diǎn)。王玉光[6]等根據(jù)新冠肺炎患者主要臨床表現(xiàn)將本病歸納為“濕邪”為患，病理性質(zhì)主要為濕毒，可辨為濕毒疫，病位為肺和脾。趙靜[7]等通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析清肺排毒湯的有效作用部位，發(fā)現(xiàn)首要部位是肺，其次是脾。綜上所述可知，“濕邪”為患是導(dǎo)致新冠肺炎發(fā)病的關(guān)鍵病理因素，影響的主要是肺和脾二臟。

2新冠肺炎從“濕邪為患”論治

2.1“水上之源”肺、“生痰之源”脾、濕三者的關(guān)系 肺主一身之氣，陳修園在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》提到：“氣通于肺臟，凡經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣所宜。”肺為呼吸出入之門戶，若外邪侵襲，肺升降出入異常，導(dǎo)致宣發(fā)肅降失常，患者表現(xiàn)為咳、喘、胸悶等，氣機(jī)不利易使津液輸布排泄功能減退，就可發(fā)生水液停聚而生痰、成飲甚則水泛成腫等病變。故稱肺為“水上之源”。

濕為陰邪，陰勝則陽病，故其侵犯人體，最易損傷陽氣。脾為陰土，乃運(yùn)化水濕之主要臟器，性喜燥而惡濕，故濕邪外感，留滯體內(nèi)，常先困脾，使脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，水濕停聚，發(fā)為納差、四肢乏力、腹瀉、水腫等病證。若遇平素脾虛或酒客里濕素盛，則外濕引動(dòng)內(nèi)濕，內(nèi)外合病;而若脾的運(yùn)化水液功能健旺，就能防止水液在體內(nèi)發(fā)生不正常的停滯，正應(yīng)《素問·至真要大論》所說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。這也就是脾虛生濕、脾為生痰之源的發(fā)生機(jī)理。濕邪為病，有內(nèi)濕和外濕之分。外濕多由氣候潮濕，或涉水淋雨，居處潮濕等外在濕邪侵襲人體所致。內(nèi)濕則是由于脾失健運(yùn)，水濕停聚所形成的病理產(chǎn)物。兩者在發(fā)病期間可相互影響。濕邪作為新冠肺炎重要的病理因素，其產(chǎn)生與肺之通調(diào)水道、脾之健運(yùn)密切相關(guān)。

肺屬金，脾屬土，從五行相生角度看，土生金，脾為肺之母，肺為脾之子，若母病及子，可出現(xiàn)肺病表現(xiàn)如言語低微，少氣，懶言，氣短等;若子病則可通過“虛則補(bǔ)其母”治療，臨床上若出現(xiàn)肺氣虛弱，常常健脾氣以益肺氣，即“培土生金”法。從五行相克角度來看，對(duì)于水濕停聚之病，還可以通過培土制水法來治療。

綜上所述，新冠肺炎的病機(jī)將濕邪、肺與脾聯(lián)絡(luò)到一起，明確了從脾論治的關(guān)鍵，奠定了其從“濕邪為患”論治伴胃腸表現(xiàn)的新冠肺炎的理論基礎(chǔ)。

2.2從“濕邪為患”理論分析新冠肺炎胃腸道表現(xiàn) 徐風(fēng)華[8]等通過對(duì)251例COVID-19患者的病歷資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在患者的胃腸道表現(xiàn)中，以納差最為多見，其次是腹瀉、惡心和嘔吐，而腹痛的發(fā)生率較低。結(jié)合上文臨床數(shù)據(jù)可知，新冠肺炎患者消化道表現(xiàn)最主要是乏力、納差、腹瀉、腹脹、惡心和嘔吐，少數(shù)患者出現(xiàn)腹痛。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“清氣在下，則生飧泄……，濕勝則濡泄?！焙疂裰耙u肺臟，直中脾臟，損傷肺氣與脾陽，脾陽虛不能運(yùn)化水谷精微而出現(xiàn)腹瀉。楊華升[9]等提醒臨證時(shí)注意辨別便溏是否為一過性，且大便溏泄未必一定是脾濕，也可能是肺熱下泄，故須四診合參，細(xì)察精詳。

乏力作為發(fā)病率較高的癥狀，《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“地之濕氣，感則害皮肉筋脈。”《素問·痿論》亦云：“脾主身之肌肉”。目前大部分醫(yī)家認(rèn)為是濕邪困脾，脾虛不能運(yùn)化水谷，四肢肌肉不得稟水谷氣而生，則出現(xiàn)肌肉痠痛、乏力。而也有研究[9]提出，乏力可能是患者肺功能受損、機(jī)體缺氧導(dǎo)致。

濕性重濁，侵襲人體后易留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，最易阻滯氣機(jī)，不通則痛，本應(yīng)出現(xiàn)腹痛癥狀，但事實(shí)上臨床新冠肺炎患者胃腸表現(xiàn)中腹痛的發(fā)生率較低，考慮其可能與病性虛實(shí)有關(guān)，或者與病情輕重程度有關(guān)。正如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》所云：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)……”

2.3從“濕邪為患”理論治療新冠肺炎胃腸道表現(xiàn) 以上明確了治療新冠肺炎胃腸表現(xiàn)需從脾論治，而著手于“濕邪為患”又是論治脾胃的關(guān)鍵，故祛濕健脾大法應(yīng)貫穿治療始終。

對(duì)于濕邪為患，由于辯證分型的不同，治法也各不相同。歷代醫(yī)家對(duì)此有不同側(cè)重，醫(yī)圣張仲景提出“寒濕得陽則化”;《素問·至真要大論》云：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”;《醫(yī)學(xué)正傳》云：“治濕不利小便，非其治也”;亦有“氣行濕自化，脾健濕自絕”等學(xué)說。

在新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）[10]中，新冠肺炎被分為醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期，后者又分為輕型，包括寒濕郁肺證、濕毒蘊(yùn)肺證;普通型包括寒濕阻肺證、濕毒郁肺證;重型包括疫毒閉肺、氣營兩燔證;危重型內(nèi)閉外脫證以及恢復(fù)期的肺脾氣虛證進(jìn)行辨證論治。

對(duì)于在醫(yī)學(xué)觀察期的患者，若出現(xiàn)乏力、胃腸不適，推薦藿香正氣膠囊（丸、水、口服液），該藥能外散濕邪，內(nèi)醒脾運(yùn)，脾胃調(diào)和，則諸癥自愈。一項(xiàng)基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)及分子對(duì)接法研究顯示[11]，藿香正氣口服液可通過與ACE2結(jié)合作用于多靶點(diǎn)、調(diào)節(jié)多條信號(hào)通路來防治新冠肺炎。也表明通過發(fā)散濕邪，濕濁內(nèi)化的的有效性。

盧幼然[12]等提出新冠肺炎輕型以濕困肺衛(wèi)為主，治以芳香清解、宣肺透邪;普通型以濕毒、濕熱郁阻為主，治以宣肺化濕、清熱解毒。李凱[13]等提出宣肺透邪、芳香化濁、健脾除濕是新冠肺炎早中期的核心治療原則。濕邪侵襲人體，常視人體臟腑功能不同，體質(zhì)差異，以及治療不當(dāng)而轉(zhuǎn)化，如脾陽素虛或過用寒涼者，易從寒化，伴低熱，身熱不揚(yáng)，乏力，胸悶脘痞，嘔惡，便溏。舌淡紅，苔白膩，脈濡;胃熱素盛或妄加溫燥者，易從熱化，伴發(fā)熱面紅，疲乏，口干苦，惡心納差，大便干，小便赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

在試行第八版診療方案中，濕邪發(fā)生轉(zhuǎn)化多在臨床治療期的輕型和普通型，可觀察到這兩型都可大致分為寒濕證和濕毒證。寒濕證治以芳香化濕、宣肺散寒;濕毒證治以清熱解毒，宣肺化濕。馮哲[14]對(duì)各地中醫(yī)藥防治方案中辨治內(nèi)容進(jìn)行匯總分析發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎起病雖以濕濁之性為主，但無論陽明濕熱還是太陰寒濕，均有熱化的轉(zhuǎn)變趨勢(shì)。故辯證須分清濕熱偏盛，濕重者，重在化濕泄?jié)?熱重者，重在清化痰熱。劉鐵鋼等[15]通過構(gòu)建“證候-癥狀-中藥-性味歸經(jīng)”網(wǎng)絡(luò)圖，分析得各證的臨床癥狀映射藥物以性溫，味辛、甘、苦，歸肺、脾經(jīng)為主，其中輕型、普通型表現(xiàn)為濕兼寒，重型、危重型、恢復(fù)期表現(xiàn)為濕兼熱。恢復(fù)期，邪退正復(fù)，氣短，乏力，納差，咽干等表現(xiàn)仍存在，此為肺脾氣陰兩虛的表現(xiàn)，予以補(bǔ)脾益肺，補(bǔ)氣養(yǎng)陰之法以培土生金。

綜上可知對(duì)于新冠肺炎，尤其是輕型和普通型，辯證過程中除了著重于濕邪為患的病機(jī)以外，分清虛實(shí)，辨明寒熱也是臨床選用治則治法及保證療效的關(guān)鍵。另外，治濕除了宣肺祛濕、苦味燥濕、芳香化濕，還可淡滲利濕。即明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云：“治濕不利小便，非其治也”。楊華升[9]等提出以三焦分治、分消走泄為大法治療新冠肺炎，臨證可根據(jù)三焦?jié)裥拜p重辯證施治。需要注意的是，濕在上焦者，位居高處，非淡滲利小便之法可及;濕在中焦者，可健脾化濕;只有濕邪在下焦，聚而成飲才考慮用淡滲利濕之法，且須不忘顧護(hù)氣陰。

3結(jié)束語

引起新冠肺炎的關(guān)鍵病理因素是“濕邪”為患，治療新冠肺炎胃腸表現(xiàn)應(yīng)從脾論治，故祛濕健脾大法應(yīng)貫穿治療始終。本病病機(jī)復(fù)雜，病情發(fā)展變化多端，但總因感受“疫戾”之氣，并受濕邪為患，故臨證須抓住核心病機(jī)，深諳傳變規(guī)律，分清虛實(shí)，辨明寒熱，隨證治之，是臨床選用治則治法及保證療效的關(guān)鍵。治療新冠肺炎時(shí)根據(jù)不同分型，選用恰當(dāng)?shù)男戊顫瘛⒖辔对餄?、芳香化濕和淡滲利濕藥，且在各個(gè)階段都不忘顧護(hù)正氣。綜上所述，通過治理“濕邪為患”來達(dá)到預(yù)防和治療新冠肺炎的目的。