李志權(quán)　彭韻芝　肖美玉　張瑞英

【關(guān)鍵詞】延續(xù)性護(hù)理;前交叉韌帶重建術(shù);Meta 分析;系統(tǒng)性評(píng)價(jià)

[ 中圖分類號(hào)]R6 [ 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [ 文章編號(hào)]2096-5249（2021）26-0003-04

前交叉韌帶（Anteriorcruciateligament，ACL） 是膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶[1]，具有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用。前交叉韌帶斷裂常見于車禍、運(yùn)動(dòng)損傷，損傷后可出現(xiàn)活動(dòng)受限，進(jìn)而造成半月板、軟骨損傷甚至導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的畸形[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，美國每年約有20 萬人發(fā)生前交叉韌帶損傷[3]，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)是治療前交叉韌帶損傷的主要方法[4]，術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)有一定的修復(fù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，但是仍面臨腫脹、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)等諸多方面的康復(fù)問題[5]。2015 年國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》中提出[6]，有能力的條件應(yīng)該為出院的患者提供持續(xù)性的護(hù)理，以滿足患者的需要。延續(xù)性護(hù)理是一種時(shí)興的護(hù)理方式，主要通過出院宣教、家庭訪視、電話隨訪等方式進(jìn)行或改變場所進(jìn)行患者的健康干預(yù)，預(yù)防或減少患者健康惡化[7]。延續(xù)護(hù)理的從患者住院延伸到出院后的一種護(hù)理方式，可以有效保證患者因?yàn)樽o(hù)理確實(shí)而導(dǎo)致恢復(fù)受阻[8]。有文獻(xiàn)研究，延續(xù)性護(hù)理運(yùn)用于全肺切除術(shù)后[9]、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[10]、心力衰竭患者自我護(hù)理能力和健康行為[11] 等方面均取得了成功，且近年來有不少延續(xù)性護(hù)理運(yùn)用于前交叉韌帶重建術(shù)后的隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)發(fā)表，但是所發(fā)表的文獻(xiàn)對(duì)干預(yù)的時(shí)間、隨訪時(shí)間、評(píng)價(jià)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)和測量工具均有不同。本文獻(xiàn)通過基于延續(xù)性護(hù)理運(yùn)用于前交叉韌帶重建術(shù)的護(hù)理研究進(jìn)行文獻(xiàn)檢索并Meta 分析，進(jìn)而為臨床護(hù)理工作提供循證依據(jù)并指導(dǎo)臨床工作。

1資料與方法

1.1檢索策略 檢索國內(nèi)外建庫自2020 年11 月的已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用前交叉韌帶重建術(shù)后的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)。檢索的文獻(xiàn)僅限于已經(jīng)發(fā)表的期刊，不包括碩士、博士畢業(yè)論文和各學(xué)會(huì)會(huì)議收錄的論文。檢索的數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)、萬方網(wǎng)、維普網(wǎng)、中國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Embase。檢索詞的中文詞為“延續(xù)性護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、延伸性護(hù)理、延伸護(hù)理、遠(yuǎn)程護(hù)理、家庭訪視、電話隨訪、云平臺(tái)隨訪、微信回訪”“韌帶重建、前交叉韌帶重建、ACL重建、十字韌帶重建”，英文詞為“continuance of care、continuous care、telephone follow-up、wechat、remotefollow-up、family visit”“ACL、anterior cruciate ligament”。按照關(guān)鍵詞、篇名、摘要進(jìn)行檢索，為防止遺漏，再進(jìn)行已發(fā)表文獻(xiàn)的附錄參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 已經(jīng)發(fā)表的前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn);以延續(xù)性護(hù)理為主的設(shè)計(jì)方案;回訪具有明確的或特定的方式;納入的病人為前交叉韌帶損傷。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目中自行設(shè)計(jì)的量表或未經(jīng)檢驗(yàn)的量表;沒有具體的回訪時(shí)間;納入的病例中含有其它的疾病，如半月板損傷、軟骨損傷;重復(fù)發(fā)表的論文;數(shù)據(jù)無法提取的文獻(xiàn);論文數(shù)據(jù)與結(jié)論不相符的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選 篩選完文獻(xiàn)后先閱讀標(biāo)題再閱讀摘要，判定文獻(xiàn)是否符合納入的條件，若符合納入的條件，則再進(jìn)行詳細(xì)閱讀全文，最后按照標(biāo)準(zhǔn)納入或者剔除。

1 . 4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)提取 所篩選的文獻(xiàn)由兩名具有本科以上學(xué)歷的且資歷護(hù)師以上人員參照Cochrane5.1.0 手冊(cè)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：隨機(jī)分配、分配方案、盲法、數(shù)據(jù)的完整性、報(bào)告的研究結(jié)果以及其他偏倚分險(xiǎn)。每項(xiàng)分為高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)或不清楚。評(píng)價(jià)過程中若對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量產(chǎn)生分歧，則由護(hù)士長進(jìn)行研究后判定。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)由兩人分別進(jìn)行提取，然后進(jìn)行交叉對(duì)照核對(duì)，確認(rèn)無誤后再進(jìn)入下一階段。

1.5數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析 運(yùn)用用ReviewManager5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析。由于膝關(guān)節(jié)的疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、下肢平衡屬于連續(xù)性變量，因此采用標(biāo)準(zhǔn)化平均方差進(jìn)行描述，均以95%可信區(qū)間表示[12]。研究結(jié)果若異質(zhì)性I2<50% 時(shí)，則采用固定效應(yīng)模型，若I2>50% 時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。研究結(jié)果均采用逐一輪流剔除的方式進(jìn)行高異質(zhì)性檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照檢索要求初步篩選出中外文獻(xiàn)301 篇，通過文獻(xiàn)導(dǎo)出合并得到文獻(xiàn)152 篇，通過閱讀摘要獲得文獻(xiàn)27 篇，詳細(xì)閱讀全文獲取文獻(xiàn)11 篇，通過閱讀納入論文參考文獻(xiàn)未檢索出符合納入條件的文獻(xiàn)。本研究一共納入文獻(xiàn)11篇，未檢索出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況 本研究納入的全部為隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)照組為420 人，實(shí)驗(yàn)組為415 人。文獻(xiàn)中使用微信回訪的6 篇，電話回訪7 篇，上門隨訪4 篇，關(guān)注公眾號(hào)1 篇，QQ 群回訪1 篇。延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)時(shí)間隨訪時(shí)間和2 至6 個(gè)月不等;評(píng)價(jià)時(shí)間最短的2 周，最長的6 個(gè)月。斐秋艷等[12， 15] 人使用了VAS 作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);鐘娟芳等[14， 16-19， 21， 23] 對(duì)ROM 作出了評(píng)價(jià);濮琦琳[15] 對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度進(jìn)行了評(píng)價(jià);周敏等[13， 15-23] 對(duì)膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)價(jià)表進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

2.3 文獻(xiàn)偏倚以及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入11篇文獻(xiàn)中，8篇提到了隨機(jī)字樣，2 篇使用了隨機(jī)數(shù)表法，1 篇使用了按照入院先后順序進(jìn)行分配，8篇未提到分配的方法。文獻(xiàn)均未提到分配的隱藏方案和盲法。沒有文獻(xiàn)記錄了失訪人數(shù)。文獻(xiàn)偏倚以及文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)詳見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果 延續(xù)性護(hù)理對(duì)前交叉韌重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROM 的影響 6 篇文獻(xiàn)對(duì)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度進(jìn)行了評(píng)價(jià)，由于回訪的時(shí)間不同，無法進(jìn)行合并，因此按照回訪的評(píng)價(jià)時(shí)間進(jìn)行Meta 分析。1 篇文獻(xiàn)在半個(gè)月（2 周） 進(jìn)行了評(píng)價(jià);1 個(gè)月、4 個(gè)月分別有1 篇文獻(xiàn)進(jìn)行了評(píng)價(jià);2 篇文獻(xiàn)在1.5 個(gè)月（6 周） 進(jìn)行了評(píng)價(jià);4 篇文獻(xiàn)在3個(gè)月進(jìn)行了評(píng)價(jià);3 篇文獻(xiàn)在6 個(gè)月進(jìn)行了評(píng)價(jià)。納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析結(jié)果詳見表3。

延續(xù)性護(hù)理對(duì)前交叉韌重建術(shù)后疼痛的影響 2 篇文獻(xiàn)分別在2 個(gè)月、三個(gè)月后對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行了評(píng)價(jià)，由于評(píng)價(jià)時(shí)間不同，無法進(jìn)行合并評(píng)價(jià)，因此按照評(píng)價(jià)的時(shí)間單獨(dú)進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果詳見表3。

延續(xù)性護(hù)理對(duì)前交叉韌重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響 2 篇文獻(xiàn)在1 個(gè)月后進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)功能Lyshom 評(píng)價(jià)表進(jìn)行了評(píng)價(jià);4 篇文獻(xiàn)在1.5 個(gè)月（6） 周之后進(jìn)行了評(píng)價(jià);2 個(gè)月、4 個(gè)月、12 個(gè)月分別有1 篇文獻(xiàn)進(jìn)行了評(píng)價(jià);8 篇文獻(xiàn)在3個(gè)月進(jìn)行了評(píng)價(jià);7 篇文獻(xiàn)在6 個(gè)月進(jìn)行了評(píng)價(jià)。Meta 分析結(jié)果詳見表3。

延續(xù)性護(hù)理對(duì)前交叉韌重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響 1 篇文獻(xiàn)在2 個(gè)月對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，Meta 分析結(jié)果詳見表3。

3討論

3.1納入文獻(xiàn)情況 納入的11篇文獻(xiàn)中，全部文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為B 級(jí)，希望研究者在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)操作上嚴(yán)謹(jǐn)、審慎，減少偏倚風(fēng)險(xiǎn)，以提高文獻(xiàn)質(zhì)量。納入的文獻(xiàn)中有10 篇為近5 年內(nèi)發(fā)表，有2 篇[16， 22] 為核心期刊雜志發(fā)表，1 篇[16] 為國自然基金資助項(xiàng)目。研究的評(píng)價(jià)時(shí)間設(shè)定較為分散不統(tǒng)一，且延續(xù)性護(hù)理時(shí)間普遍過短，最長的為6 個(gè)月。1.5 個(gè)月對(duì)Lysholm 評(píng)價(jià)Meta 分析結(jié)果中存異質(zhì)性>50%、P>0.05的情況，因此，實(shí)驗(yàn)者應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)習(xí)測量技術(shù)和選擇第三者進(jìn)行量表評(píng)價(jià)，以減少偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2延續(xù)性護(hù)理對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后的積極作用 前交叉韌帶術(shù)后的康復(fù)應(yīng)該結(jié)合患者的實(shí)際情況予以干預(yù)，減輕患者疼痛等方面的并發(fā)癥，以及恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)屈伸和肢體的平衡[24]。前交叉韌帶術(shù)后重建的患者常常因?yàn)閷?duì)相關(guān)知識(shí)的缺乏而導(dǎo)致焦慮等心理障礙，可加劇醫(yī)患矛盾的發(fā)生可能[25]。延續(xù)性護(hù)理是對(duì)出院患者繼續(xù)干預(yù)和回訪的一個(gè)過程，患者期間反饋病情并繼續(xù)獲得來自專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，可以一定程度上減輕患者的焦慮和增加康復(fù)知識(shí)。然而，通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護(hù)理可以改善患者的疼痛情況，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)較對(duì)照組好，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但是在一個(gè)半月中對(duì)Lysholm 評(píng)價(jià)中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此建議評(píng)價(jià)時(shí)間為3～6個(gè)月為宜。

3.3啟發(fā)以及建議 隨著通訊模式的發(fā)展，未來的對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)的持續(xù)性護(hù)理可以結(jié)合多種通訊方式，以解決單一、容易失訪的模式。有研究顯示[26]，前交叉韌帶術(shù)后的回訪中，微信隨訪較電話隨訪具有更容易掌握知識(shí)、利于互動(dòng)和增強(qiáng)康復(fù)信念的優(yōu)勢。微信具有定位、語音、可視化的優(yōu)勢，且有收發(fā)問卷調(diào)查表的功能，可以間接掌握患者的康復(fù)動(dòng)態(tài)。有文獻(xiàn)報(bào)告，電話訪談可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)前交叉韌帶重建術(shù)后患者Lysholm 評(píng)價(jià)表，同時(shí)也可以結(jié)合多模式進(jìn)行。

3.4文獻(xiàn)的局限性 本次納入的論文僅僅為國內(nèi)發(fā)表的論文，暫時(shí)無符合標(biāo)準(zhǔn)納入的其他語言的論文。所有回訪月份沒有超過10 篇以上，沒有做森林圖。納入文獻(xiàn)質(zhì)量均為B 級(jí)，希望研究人員按照偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行審計(jì)方案，提高文獻(xiàn)質(zhì)量。納入研究的論文中，回訪的時(shí)間較為零散，且實(shí)驗(yàn)者與對(duì)照組的病人數(shù)量較少。評(píng)價(jià)指標(biāo)較為單一，以膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能為主，鮮有有關(guān)于生活自理能力（ADL）、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、下肢力量、肌肉維度方面的報(bào)道。延續(xù)性護(hù)理的時(shí)間較短，最長時(shí)間為6 個(gè)月，希望以后有更多更多時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理較常規(guī)護(hù)理更能夠改善膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后疼痛，增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)功能，也能增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度。隨著現(xiàn)代通訊技術(shù)的普及，延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用在前交叉韌帶重建術(shù)后方面有不錯(cuò)的前景。