(山東第一醫(yī)科大學附屬中心醫(yī)院 山東濟南250013)

手術(shù)器械傳遞是手術(shù)室護理工作重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的開放手術(shù)器械傳遞原則明確指出，傳遞器械的方式應準確，以術(shù)者接過后無需調(diào)整方向即可使用為宜[1]。腔鏡手術(shù)器械傳遞雖無特殊說明，也應遵循此原則。隨著腹腔鏡技術(shù)的進步和手術(shù)器械的發(fā)展，腹腔鏡胃腸手術(shù)適應證已逐步由早期癌癥擴大到進展期癌癥手術(shù)[2]。腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復快等優(yōu)勢[3]，但手術(shù)的復雜程度提高，器械護士應熟知手術(shù)步驟和主刀醫(yī)生手術(shù)習慣，需要根據(jù)手術(shù)進程默契配合手術(shù)醫(yī)生，一步到位的精準腔鏡手術(shù)器械傳遞顯得更為重要[4]，甚至會直接影響手術(shù)的順暢和質(zhì)量。本研究探討入孔精準式腔鏡手術(shù)器械傳遞方法應用于腹腔鏡胃腸手術(shù)配合的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院兩組醫(yī)護手術(shù)團隊隨機設(shè)為觀察組和對照組。觀察組醫(yī)護團隊8名，男4名、女4名，年齡27～55(32.75±9.161)歲；工作年限(10.00±10.731)年；受教育程度均為本科及以上；職稱：中級及以上2名，初級6名。對照組醫(yī)護團隊11名，男7名、女4名，年齡23～55(31.82±11.831)歲；工作年限(9.82±12.789)年；受教育程度：本科及以上9名，專科2名；職稱：中級及以上2名，初級9名。兩組醫(yī)護手術(shù)團隊一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2019年3月1日～11月30日兩組醫(yī)護手術(shù)團隊完成的腹腔鏡下胃腸手術(shù)患者各50例分別入組。觀察組男37例、女13例，年齡33～89(65.80±12.187)歲；腹腔鏡下胃手術(shù)14例，腹腔鏡下腸手術(shù)36例。對照組男34例、女16例，年齡43～83(65.24±9.859)歲；腹腔鏡下胃手術(shù)13例，腹腔鏡下腸手術(shù)37例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)自由式腔鏡器械傳遞方法，不做干預。即由器械護士將腔鏡器械自由傳遞至術(shù)者手中，術(shù)者自行更換器械。

1.2.2 觀察組 醫(yī)護團隊進行入孔式傳遞各類腔鏡器械及配合方法的相關(guān)培訓，采用入孔精準式腔鏡器械傳遞方法并在手術(shù)中實施配合。①鉗類器械：器械護士右手握鉗桿,拇指和示指分別固定分離鉗手柄關(guān)節(jié)處；傳遞于術(shù)者掌心；器械護士左手固定穿刺器上端,右手將鉗端置入穿刺器內(nèi),順勢送入管腔，至鉗端從顯示屏中顯露,松開雙手,完成各類器械傳遞；器械更換全程術(shù)者視野不離開屏幕。②血管結(jié)扎夾：根據(jù)血管方向,調(diào)整結(jié)扎夾方向，保持施夾鉗弧度朝上，豎向血管W型口在左,橫向血管W型口在右。器械護士左手持結(jié)扎夾倉,右手握住施夾鉗中部,鉗端開口與夾子平行,卡入結(jié)扎夾。施夾鉗傳遞法同鉗類器械。③較小縫針：器械護士右手捏住持針器的中部，針尖端保持向上，針弧朝下，縫線(20～30 cm)自然垂落，傳遞于術(shù)者掌心；器械護士左手同時固定穿刺器(10 mm/12 mm)上端,右手將持針器前端置入穿刺器內(nèi),順勢送入管腔，雙眼注視顯示屏,至持針器前端從顯示屏中顯露,確認縫針完整，并調(diào)整縫針方向；松開雙手,完成較小縫針傳遞。④較大縫針：自腹壁拔出穿刺器，器械護士右手捏住持針器的中部，傳遞于術(shù)者掌心；左手套入拔出的穿刺器，將帶針縫線置于持針器前端，使其夾??；持針器前端自腹壁原穿刺孔置入腹腔，雙眼注視顯示屏,確認縫針完整；套入穿刺器順勢置入原穿刺孔內(nèi)，松開雙手,完成夾針持針器傳遞。⑤超聲刀、吻合器類傳遞基本方法同鉗類。

1.3 評價指標 采用內(nèi)部監(jiān)控手術(shù)錄像觀察法。觀察人員由經(jīng)過培訓及授權(quán)的1名手術(shù)室護士承擔。在日常手術(shù)過程中不告知觀察對象，術(shù)后隨機察看手術(shù)錄像。觀察前設(shè)計監(jiān)測內(nèi)容及表格，包括患者一般資料、手術(shù)人員資料、各類腹腔鏡器械傳遞時間。根據(jù)腔鏡器械結(jié)構(gòu)及使用頻率等特點，每例手術(shù)過程隨機收集20次鉗類器械傳遞、5次血管結(jié)扎鉗傳遞、5次超聲刀傳遞、4次吻合器傳遞、3次縫針傳遞。術(shù)后自行設(shè)計調(diào)查問卷對術(shù)者和器械護士進行滿意度調(diào)查。單純更換器械時間：指擬更換器械出穿刺孔至需更換器械入穿刺孔-屏幕顯示時間。手術(shù)場景重置時間：已更換器械自屏幕顯示至重新開始操作(切割或分離)時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組單純更換各類器械時間比較 見表1。

表1 兩組單純更換各類器械時間比較

2.2 兩組手術(shù)場景重置時間比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)場景重置時間比較

2.3 兩組患者手術(shù)時間比較 觀察組患者手術(shù)時間(3.180±0.984)h，對照組患者手術(shù)時間(3.850±0.879)h。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=3.579，P=0.001)。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)經(jīng)過圖像采集和放大使術(shù)者操作更加精細化，同時三維視野變成了二維平面，手眼分離式操作對術(shù)者習慣性的直視操作帶來挑戰(zhàn)[5]。傳統(tǒng)的腔鏡器械傳遞一般采用自由式腔鏡器械傳遞方法：即由器械護士將腔鏡器械傳遞至術(shù)者手中，術(shù)者自行更換器械。而由于腔鏡手術(shù)器械具有狹長、入路在腔內(nèi)等特點，導致術(shù)者單手入孔操作，存在不確定性，更換器械時間延長；而且造成術(shù)者視野自顯示屏轉(zhuǎn)移至穿刺孔，對后續(xù)操作造成影響，這與盛亞榮等[6]研究結(jié)果一致。而入孔精準式腔鏡手術(shù)器械傳遞方法，改進了上述操作缺陷，器械護士一手將腔鏡器械手柄端傳遞至術(shù)者手中，一手引導器械前端入孔至屏幕顯示，術(shù)者視野全程不離開顯示屏，手術(shù)更加順暢，減少因更換器械而導致手術(shù)斷續(xù)感。觀察組團隊根據(jù)腔鏡器械不同的使用特點和結(jié)構(gòu)形狀，形成各類器械的傳遞規(guī)范。李國新教授團隊提出包括更換器械、清洗刀頭鏡頭的策略方案等細節(jié)問題上都有優(yōu)化設(shè)計，盡可能減少不必要的“垃圾時間”的理念[2]。

本研究將整個器械傳遞和更換過程分為單純更換器械時間和手術(shù)場景重置時間兩個觀察指標。后者是指已更換器械自屏幕顯示至重新開始操作(切割或分離)時間。手術(shù)場景重置時間更彰顯入孔精準式傳遞方法的臨床意義。腹腔鏡胃腸手術(shù)過程具備場景化，每一個場景建立均需術(shù)者、扶鏡手、助手共同配合建立。為提高各場景手術(shù)操作效率與安全性，在已顯露好的同一場景下盡可能做好工作[7]。而器械護士采用入孔精準式傳遞，保證術(shù)者在更換器械時，視野始終不離開屏幕，術(shù)者輔助手以及助手、扶鏡手均可保持不動，僅需要已更換器械進入手術(shù)場景后，術(shù)者操作手即刻開始手術(shù)。尹雙雙[8]研究醫(yī)護配合不良對患者手術(shù)效果或預后恢復造成不良影響。尤其在處理手術(shù)關(guān)鍵步驟或遇出血時迅速傳遞、精準到位就顯得尤為重要[6]。手術(shù)場景的有效維持保障了手術(shù)的安全和質(zhì)量。

手術(shù)進程中常用腔鏡手術(shù)器械需要自行更換，而器械護士普遍感覺腔鏡手術(shù)參與性不強。腹腔鏡手術(shù)順暢實施主要依賴于建立配合默契的手術(shù)團隊、定型的手術(shù)步驟和暴露技巧以及隨機應變的能力[8]。入孔精準式腔鏡手術(shù)器械傳遞方法，器械護士全程參與手術(shù)過程，對專業(yè)要求更高，配合更精準，職業(yè)成就感更強。手術(shù)中更好的配合手術(shù)操作，也可避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)[9]。龍梅等[10]研究表明，醫(yī)護一體化良好的配合，對于提高手術(shù)效果，促進患者術(shù)后恢復有著積極的作用。術(shù)者在器械護士的精準配合下，手術(shù)會更加流暢，器械使用更加順手，充分體現(xiàn)團隊優(yōu)勢，手術(shù)質(zhì)量有保障，患者更安全；術(shù)者操作體驗更完美，器械護士職業(yè)成就感更強，值得臨床推廣。