陳蘭鳳 夏苗靜 金豪杰 畢依青 張瑞東 孟波

產(chǎn)后認(rèn)知功能障礙在產(chǎn)后第1天發(fā)生率最高，隨時間延長會逐漸恢復(fù)，但仍有部分產(chǎn)婦的認(rèn)知損害呈持續(xù)性[1]。一項回顧性研究對初產(chǎn)婦進(jìn)行主觀

認(rèn)知功能調(diào)查，64%產(chǎn)婦主訴孕期出現(xiàn)專注力下降、記憶力減退等認(rèn)知改變[2]。前期調(diào)查也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后認(rèn)知功能減退主要表現(xiàn)為記憶力、視覺空間能力及執(zhí)行力的降低，且分娩前后的疼痛視覺模擬量表（visual analogue score，VAS）評分是產(chǎn)后認(rèn)知功能減退的一個主要影響因素。本次研究旨在探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否對產(chǎn)后早期認(rèn)知功能發(fā)揮一定的保護(hù)作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年8月在舟山市婦女兒童醫(yī)院進(jìn)行圍產(chǎn)保健和分娩的健康孕產(chǎn)婦83例，年齡18～40歲，平均年齡（28.85±3.43）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：美國麻醉醫(yī)師分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)為：拒絕參與本次研究；無法有效交流；小學(xué)及以下學(xué)歷；抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病病史；服用抗精神病類藥物；產(chǎn)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（產(chǎn)后大出血或感染、難產(chǎn)、滯產(chǎn)等）；中途轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)；新生兒Apgar評分≤3分。本次研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。根據(jù)是否實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛分為分娩鎮(zhèn)痛組和普通分娩組。兩組孕產(chǎn)婦的年齡、體重指數(shù)、教育年限、孕周等一般資料比較見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法 分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生評估宮口開至1 cm以上，取腰2～3間隙行硬膜外腔穿刺，成功后頭向置管4 cm并妥善固定，平臥后回抽無血和腦脊液后給予1%利多卡因（由山東華魯制藥有限公司生產(chǎn)）3 ml試驗劑量，觀察5 min無全脊麻反應(yīng)后，給予0.1%羅哌卡因（由Astra Zeneca公司生產(chǎn)）復(fù)合16 μg/ml布托啡諾（由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）混合液10 ml。測麻醉平面達(dá)第10胸椎后接輸液泵，采用全程間斷硬膜外給藥分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，持續(xù)輸注量為2 ml/h，單次快速輸注量6 ml，間隔時間50 min。根據(jù)孕婦疼痛評分給予補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，直到產(chǎn)程結(jié)束。普通分娩組未實施分娩鎮(zhèn)痛。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 觀察記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、新生兒Apgar評分以及分娩鎮(zhèn)痛前（T1）、分娩鎮(zhèn)痛后30 min（T2）、宮口開全（T3）以及胎盤娩出（T4）時疼痛VAS評分。

兩組產(chǎn)婦分別于產(chǎn)前（分娩啟動前）、產(chǎn)后1周進(jìn)行改良版神經(jīng)心理評測組合（modified neuropsy?chological test，MEMOR-it）測評：包含5項分測驗，分別為：①改良版簡短認(rèn)知能力測驗（modified syn?drom kurz test，M-SKT），參考Syndrom Kurz test記憶子測驗部分[3]，依據(jù)中國文化背景對圖片進(jìn)行了改良，用于學(xué)習(xí)記憶的評測；②改良版連線測驗（modified trail making test，M-TMT），在原版基礎(chǔ)上加入兩種不同圖形干擾，以提高測驗難度降低封頂效應(yīng)，評分方法為完成連線所需時間（秒）的負(fù)數(shù)，用于執(zhí)行力評測；③改良版數(shù)字符號測驗（modified symbol digit modalities test，M-SDMT），評分為正確填寫個數(shù)，用于注意力評測。以上三項具體改良方法、評測評分方法詳見團(tuán)隊前期研究，且其信效度已初步證實[4，5]，④改良版本頓視覺保持測驗（modi?fied Benton visual retention test，M-BVRT），改良自BVRT原版C、D、E三個平行版本；⑤Boston命名測驗（Boston naming test，BNT）20項（BNT-20），在中文版BNT-30基礎(chǔ)上進(jìn)行簡化，用于語言功能評測[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計量資料比較采用t檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩相關(guān)信息比較見表2

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、新生兒Apgar評分以及疼痛VAS評分比較

由表2可見，分娩鎮(zhèn)痛組活躍期明顯短于普通分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.47，P＜0.05），兩組在第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和1 min Apgar評分和5 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=-0.76、0.54、0.36、-0.51，P均＞0.05）；分娩鎮(zhèn)痛組在T1VAS評分與普通分娩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.83，P＞0.05），T2、T3以及T4時VAS評分明顯低于普通分娩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=-21.89、-32.89、-10.60，P均＜0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前和產(chǎn)后1周的神經(jīng)心理測驗評分比較見表3

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前和產(chǎn)后1周的神經(jīng)心理測驗評分比較/分

由表3可見，產(chǎn)前兩組的神經(jīng)心理測驗評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=0.92、0.98、-0.18、-0.40、0.58、1.28，P均＞0.05），產(chǎn)后1周，分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦M-BVRT和M-SDMT測驗得分均高于普通分娩組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=2.30、2.45，P均＜0.05），兩組產(chǎn)婦的M-SKT即刻、M-SKT延遲、M-TMT和BNT-20比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=-1.15、1.76、-0.43、-0.15，P均＞0.05）。

3 討論

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前公認(rèn)的最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法[7]，其是否影響母嬰安全一直是研究的重點。前期研究已初步證實圍產(chǎn)期疼痛VAS評分增高是產(chǎn)后1周認(rèn)知功能減退的危險因素。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛雖可以有效減輕分娩過程的疼痛，但有關(guān)藥物的持續(xù)作用是否會對產(chǎn)婦近遠(yuǎn)期認(rèn)知功能產(chǎn)生影響的研究尚少。本次研究按照是否行分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)行分組，通過前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)有效的鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后視覺空間能力和執(zhí)行力功能具有保護(hù)作用。

產(chǎn)后認(rèn)知功能的評價尚無統(tǒng)一的評測標(biāo)準(zhǔn)和診斷方法，國際上大多采用綜合認(rèn)知篩查量表，如簡易智力狀態(tài)檢查量表、蒙特利爾認(rèn)知評估量表等，由于其明顯的封頂效應(yīng)與學(xué)習(xí)效應(yīng)，并不適用于年輕人群。前期研究采用了分屬于5個認(rèn)知維度的5項經(jīng)改良的經(jīng)典神經(jīng)心理測驗，發(fā)現(xiàn)孕婦產(chǎn)后認(rèn)知功能減退具有較高發(fā)生率，且主要表現(xiàn)為記憶力、視覺空間能力及執(zhí)行力的降低。本次研究通過對實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛和未實施分娩鎮(zhèn)痛的孕產(chǎn)婦進(jìn)行了MEMOR-it的評測分析疼痛對產(chǎn)后認(rèn)知功能的影響。

研究表明，創(chuàng)傷可使免疫應(yīng)答激活白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子-α、C-反應(yīng)蛋白等炎癥因子大量釋放，進(jìn)人中樞神經(jīng)系統(tǒng)并導(dǎo)致炎癥級聯(lián)反應(yīng)，從而發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙[8]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛起效快，用藥量小，在使用硬膜外鎮(zhèn)痛后，白細(xì)胞介素6的水平快速降低，能緩解分娩過程中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，緩解產(chǎn)后抑郁及其伴隨產(chǎn)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[9]。陽永憲等[10]研究也表明產(chǎn)婦早期認(rèn)知功能障礙與術(shù)后鎮(zhèn)痛有一定相關(guān)性，這與本次研究結(jié)果一致。有效的鎮(zhèn)痛降低炎癥因子的釋放，可能與疼痛時產(chǎn)生的炎性介質(zhì)作用于神經(jīng)突觸有關(guān)[11]。而這一麻醉藥物保護(hù)神經(jīng)突觸免疫炎性介質(zhì)的作用機(jī)制可在分子層面進(jìn)行深入探討。

本次研究結(jié)果顯示，分娩鎮(zhèn)痛組活躍期明顯短于普通分娩組（P＜0.05），產(chǎn)程時間的縮短減少了孕產(chǎn)婦承受分娩疼痛的時間，分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)后1周M-BVRT和M-SDMT測驗得分均明顯高于普通分娩組（P均＜0.05），提示分娩過程中給予硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，對于產(chǎn)后認(rèn)知功能的減退具有保護(hù)作用。周芳等[12]研究也發(fā)現(xiàn)妊娠期慢性疼痛可導(dǎo)致孕鼠認(rèn)知能力的下降；王堅偉等[13]臨床研究則發(fā)現(xiàn)未接受硬膜外鎮(zhèn)痛是產(chǎn)后1 d認(rèn)知功能障礙的危險因素，但非產(chǎn)后42 d認(rèn)知功能障礙的危險因素，與本次研究結(jié)論基本為一致。

本次研究存在以下局限性：樣本量較少；未進(jìn)行更遠(yuǎn)期的認(rèn)知評估，如產(chǎn)后1年；研究人群具有特殊性，研究對象多長期居住舟山市，海島生活可能具有一定特殊影響。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以有效地減輕分娩劇痛，抑制機(jī)體應(yīng)激產(chǎn)生的免疫應(yīng)答，對于產(chǎn)后早期認(rèn)知能力的降低具有保護(hù)作用。在臨床工作中應(yīng)注重孕期宣教，積極開展硬膜外分娩鎮(zhèn)痛以降低產(chǎn)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險。