高干，尚愛(ài)加，孫夢(mèng)純，陶本章，陳艷艷，汪匯，白少聰

原發(fā)性脊髓拴系綜合征(tethered cord syndrome，TCS)是指在胚胎發(fā)育過(guò)程中，脊柱生長(zhǎng)速度快于脊髓，由于脊髓頭側(cè)固定，故脊髓相對(duì)向上移動(dòng)。在脊髓上移過(guò)程中，如存在神經(jīng)管閉合不全、椎管內(nèi)脂肪瘤、脊髓圓錐皮樣囊腫或畸胎瘤、脊髓縱裂等原因?qū)е录顾锠坷?、圓錐低位等病變,就會(huì)造成脊髓末端回縮不良,馬尾終絲被粘連、束縛而導(dǎo)致發(fā)育不良。其中脊髓拴系合并椎管內(nèi)脂肪瘤，臨床稱之為脂肪瘤型脊髓拴系[1]。合并椎管內(nèi)脂肪瘤的胎兒，出生時(shí)大多沒(méi)有臨床癥狀，但隨著患兒成長(zhǎng)發(fā)育，脂肪瘤逐漸影響脊髓及神經(jīng)功能，導(dǎo)致出現(xiàn)大小便異常、雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙、雙下肢畸形等神經(jīng)功能障礙，并逐漸加重。因此，超早期診斷、早期處理是治療脂肪瘤型脊髓拴系的有效方法[2]。本研究回顧分析解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心2018年8月—2020年12月收治的18例胎兒期診斷為椎管內(nèi)脂肪瘤患兒的臨床資料；探討胎兒MRI對(duì)椎管內(nèi)脂肪瘤產(chǎn)前診斷及其治療方案選擇的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例患兒中男10例，女8例，年齡10～85 d，平均35 d；16例為單胎妊娠，2例為雙胎妊娠；均在產(chǎn)前(胎兒期)已診斷為椎管內(nèi)脂肪瘤，診斷時(shí)胎齡23～35周，平均26周；孕婦的年齡23～38歲，平均30歲。癥狀及體征：患兒出生后存在癥狀者5例，且均為混雜型脂肪瘤，分別表現(xiàn)為肛門閉鎖、會(huì)陰前庭瘺、會(huì)陰區(qū)發(fā)育畸形、雙足內(nèi)翻畸形、足趾攣縮、下肢肌肉萎縮等；合并先天性皮毛竇者4例、皮膚包塊2例、皮贅1例(表1)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，所有患兒的家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 本組患兒的臨床、影像、病理資料及治療方法

1.2 方法

1.2.1 處理流程 門診超聲篩查懷疑胎兒存在脊髓圓錐低位、椎管內(nèi)高回聲、椎管結(jié)構(gòu)紊亂等可疑問(wèn)題時(shí)，建議孕婦72 h內(nèi)進(jìn)一步行胎兒MRI檢查。根據(jù)超聲及MRI檢查結(jié)果，組織小兒神經(jīng)外科、超聲科、婦產(chǎn)科、影像科等多學(xué)科會(huì)診，對(duì)胎兒作出超早期診斷及預(yù)后評(píng)估。由小兒神經(jīng)外科醫(yī)師向家屬反映胎兒病情，由家屬?zèng)Q定是否選擇繼續(xù)妊娠。選擇繼續(xù)妊娠的胎兒在出生后1個(gè)月內(nèi)常規(guī)行MRI檢查，根據(jù)MRI檢查結(jié)果明確椎管內(nèi)脂肪瘤的類型，由小兒神經(jīng)外科醫(yī)師決定治療方案。

1.2.2 產(chǎn)前超聲檢查 使用LOGIQ 9型和Voluson E8型超聲儀(美國(guó)GE公司)，用3.5～5.0 Hz凸陣探頭掃探[3-4]。通過(guò)觀察胎兒脊髓圓錐的位置、形態(tài)及椎管形態(tài)、脊髓圓錐末端與椎管的關(guān)系等判定胎兒是否存在脊髓神經(jīng)管畸形。

1.2.3 胎兒MRI檢查 使用Siemens spectra 3.0 T磁共振成像機(jī)，6通道相控陣表面線圈，屏氣掃描，層厚3～5 mm，層間距0～30 mm，視野380 mm×380 mm，1次激勵(lì)；T2WI采用半傅立葉單激勵(lì)快速自旋回波序列(HASTE)及真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像(True FISP)序列，T1WI的三維擾相GRE，西門子公司稱為“容積內(nèi)插體部檢查”(volume interpolated body examination,VIBE)；均行冠狀位、矢狀位及軸位3個(gè)平面掃描。HASTE：TR 1 200 ms，TE 98 ms，F(xiàn)A 120；矩陣256×256；每次屏氣17～20 s。True FISP：TR 486.77 ms，TE 1.54 ms，F(xiàn)A 52；矩陣256×256；每次屏氣20 s。VIBE：TR 3.86 ms，TE 1.36 ms，F(xiàn)A 9.0；每次屏氣16 s[3,5-6]。通過(guò)觀察胎兒脊髓圓錐的位置、形態(tài)，椎管內(nèi)腫物的大小、形態(tài)、與脊髓圓錐的關(guān)系，脊髓、神經(jīng)的走行等確定胎兒是否存在椎管內(nèi)脂肪瘤及脂肪瘤的類型。

1.2.4 治療方案 1例混雜型脂肪瘤患兒因無(wú)癥狀予以觀察隨訪。其余17例患兒均行手術(shù)治療，在氣管插管全身麻醉下，電生理監(jiān)測(cè)輔助顯微外科手術(shù)切除椎管內(nèi)脂肪瘤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用四格表設(shè)計(jì)的χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，因樣本量<40，故超聲與MRI對(duì)胎兒椎管內(nèi)脂肪瘤診斷符合率的比較采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI診斷 本組患兒出生后MRI檢查示，混雜型脂肪瘤6例，尾側(cè)型脂肪瘤5例，移行型脂肪瘤4例，背側(cè)型脂肪瘤3例。其中17例患兒的MRI檢查結(jié)果經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)。

2.2 產(chǎn)前超聲及胎兒MRI診斷符合率比較 以出生后MRI檢查結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，由神經(jīng)外科、影像科、超聲科各1名資深經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同確定產(chǎn)前超聲及胎兒MRI的診斷符合率。本組患兒中產(chǎn)前超聲診斷椎管內(nèi)脂肪瘤者9例(50%)，胎兒MRI診斷椎管內(nèi)脂肪瘤者13例(72.2%)；胎兒MRI診斷符合率明顯高于產(chǎn)前超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)。

2.3 典型病例的診療過(guò)程 表1中的例4患兒。其母親在孕23周時(shí)，超聲檢查示胎兒存在脊髓圓錐低位、椎管內(nèi)高回聲團(tuán)塊影(圖1A)。孕23周時(shí)胎兒MRI檢查示，矢狀位見(jiàn)胎兒脊髓圓錐低位、脊髓圓錐末端膨大，并與椎管后緣緊密粘連(圖1B)；軸位見(jiàn)椎管內(nèi)正常蛛網(wǎng)膜下腔形態(tài)消失，脂肪瘤與脊髓神經(jīng)混雜存在(圖1C)。出生后MRI示，矢狀位見(jiàn)椎管內(nèi)脂肪瘤，由脊髓背側(cè)移行至尾端(圖1D)；軸位見(jiàn)脂肪瘤內(nèi)部存在低信號(hào)，系脊髓及神經(jīng)；考慮脂肪瘤與脊髓神經(jīng)混雜存在，為混雜型脂肪瘤拴系(圖1E)?；純貉巢坑幸恍“枷?，系先天性皮毛竇(圖1F)。行椎管內(nèi)脂肪瘤切除手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中見(jiàn)脂肪瘤內(nèi)部有脊髓及神經(jīng)穿行，兩者無(wú)明顯分界，證實(shí)為混雜型脂肪瘤(圖1G)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腰骶椎MRI示椎管內(nèi)脂肪瘤近全切除，脊髓-硬膜囊比值降低，脂肪瘤無(wú)復(fù)發(fā)(圖1H、I)。

3 討 論

脂肪瘤型脊髓拴系是一種特殊類型的脊髓拴系。椎管內(nèi)脂肪瘤并不是真正意義上的一種腫瘤，而是由于在胚胎早期發(fā)育過(guò)程中，因?yàn)楦鞣N原因?qū)е伦倒荛]合不全，骶尾部形成脊柱裂，兩側(cè)中胚層的間充質(zhì)細(xì)胞在脊柱裂處分化填補(bǔ)空缺，向內(nèi)生長(zhǎng)形成椎管內(nèi)脂肪瘤[7]。隨著個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育，脂肪瘤與脊髓圓錐、馬尾神經(jīng)粘連，并固定于腰骶椎管的脊柱裂處，限制脊髓圓錐的上移，對(duì)脊髓造成牽拉；同時(shí)脂肪瘤的緩慢生長(zhǎng)增大，壓迫了脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)。這一系列病變導(dǎo)致脊髓神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙，逐漸表現(xiàn)出大小便異常、雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、下肢畸形、性功能減退等癥狀[2]。

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脂肪瘤型脊髓拴系的手術(shù)治療須盡早進(jìn)行[8-9]。既往由于超聲科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足及胎兒MRI檢查應(yīng)用不廣泛等因素，導(dǎo)致大多數(shù)椎管內(nèi)脂肪瘤胎兒在孕期沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)。胎兒出生后如果合并先天性皮毛竇、皮膚包塊等重要體征，家屬會(huì)因?yàn)榛純旱倪@些體征早期就診,有利于早期診斷、治療；這也是以往大多數(shù)脊髓拴系患兒就診的首要原因。但也有很多脂肪瘤型脊髓拴系患兒因?yàn)闆](méi)有外在的表現(xiàn)，導(dǎo)致早期很難發(fā)現(xiàn)病變，直到出現(xiàn)大小便障礙等癥狀時(shí)才會(huì)就診，這就錯(cuò)失了最佳的治療時(shí)機(jī)。因此，如何在孕期正確診斷椎管內(nèi)脂肪瘤，是一項(xiàng)重要的研究課題。通過(guò)本組患兒的臨床、影像資料對(duì)比分析表明，胎兒MRI比超聲檢查對(duì)椎管內(nèi)脂肪瘤的產(chǎn)前診斷更有優(yōu)勢(shì)。分析其原因?yàn)椋?1)超聲對(duì)水性、囊性結(jié)構(gòu)敏感性較高，但對(duì)椎管內(nèi)實(shí)性腫物的敏感性較低；(2)胎兒椎板等骨骼的遮擋對(duì)超聲獲取椎管內(nèi)信息有一定影響[10]；(3)胎兒MRI具有更高的空間分辨率，且能夠多方位、多層次掃描，對(duì)椎管內(nèi)實(shí)性腫物的大小、形態(tài)、位置及其與脊髓、神經(jīng)的關(guān)系等顯影更清晰[11]。當(dāng)產(chǎn)前超聲檢查懷疑胎兒存在脊髓神經(jīng)管畸形時(shí)，均應(yīng)在72 h內(nèi)行胎兒MRI檢查，進(jìn)一步明確診斷及對(duì)預(yù)后做出更符合實(shí)際的評(píng)價(jià)。本研究分析總結(jié)胎兒MRI診斷椎管內(nèi)脂肪瘤的經(jīng)驗(yàn)，有以下幾點(diǎn):(1)脊髓圓錐的位置。①根據(jù)脊髓圓錐與腎臟的水平關(guān)系來(lái)間接診斷，一般認(rèn)為在孕20周后胎兒的脊髓圓錐低于腎下極則懷疑存在脊髓拴系，但由于正常胎兒腎臟可有1～2 cm上下移動(dòng)范圍，同時(shí)腎臟位置變異較大，故此法容易產(chǎn)生誤差；②從全脊柱三維磁敏感加權(quán)成像(3D-SWI)中，盡量數(shù)出椎體序數(shù)，通過(guò)椎體序數(shù)觀察脊髓圓錐水平；③參考腰骶關(guān)節(jié)突位置判斷，在孕23周后如脊髓圓錐位置仍在腰骶關(guān)節(jié)以下，則考慮脊髓圓錐低位；④參考硬膜囊末端位置判斷，如果脊髓圓錐達(dá)到或接近硬膜囊末端，則考慮存在脊髓圓錐低位。有時(shí)一種方法很難做出診斷，可采用多種方法同時(shí)評(píng)估。(2)有無(wú)終絲增粗、脂肪變。正常終絲有直徑約0.2 mm，如MRI檢查示終絲增粗或存在脂肪信號(hào)，則考慮為異常。(3)脊髓圓錐的形態(tài)。正常脊髓圓錐由粗變細(xì)，尾端連接終絲，如果脊髓圓錐末端體積較頭端膨大，則高度懷疑有脂肪瘤等實(shí)性腫物存在的可能[3]。(4)觀察椎管及蛛網(wǎng)膜下腔的形態(tài)。正常脊髓圓錐漂浮于椎管中央處，周圍存在腦脊液影，當(dāng)脊髓圓錐處與椎管前緣或后緣貼附時(shí)，考慮存在脂肪瘤[12]。(5)MRI脂肪瘤信號(hào)。當(dāng)明確存在椎管內(nèi)脂肪瘤時(shí)，如果MRI軸位示脂肪瘤內(nèi)部的信號(hào)不一，表明脂肪瘤內(nèi)部有脊髓或神經(jīng)穿行的可能性較大，對(duì)診斷混雜型脂肪瘤有重要意義。(6)MRI矢狀位可顯示脂肪瘤的長(zhǎng)徑及與脊髓圓錐位置關(guān)系，軸位對(duì)測(cè)量脂肪瘤的短徑及明確脂肪瘤的類型有幫助。

A：產(chǎn)前超聲示椎管內(nèi)高回聲； B：胎兒MRI矢狀位示脊髓圓錐低位，脊髓圓錐末端膨大； C：胎兒MRI軸位示脂肪瘤與椎管后緣粘連； D：出生后腰骶椎MRI矢狀位示脊髓圓錐低位，椎管內(nèi)脂肪瘤； E：出生后腰骶椎MRI軸位示脂肪瘤內(nèi)部有脊髓及神經(jīng)走行； F：腰骶部先天性皮毛竇； G：手術(shù)證實(shí)為混雜型脂肪瘤； H：術(shù)后3個(gè)月腰骶椎MRI矢狀位示，脂肪瘤近全切除，無(wú)復(fù)發(fā)； I：術(shù)后3個(gè)月腰骶椎MRI軸位示脊髓-硬膜囊直徑比值降低

根據(jù)Pang[13]關(guān)于椎管內(nèi)脂肪瘤的分類方法，可以將椎管內(nèi)脂肪瘤分為：背側(cè)型、移行型、混雜型、尾側(cè)型四種類型。其中以混雜型脂肪瘤的預(yù)后最差，并且出生時(shí)即存在癥狀的患兒多數(shù)為混雜型脂肪瘤。本組患兒中有混雜型脂肪瘤6例，其中5例患兒出生時(shí)即存在不同癥狀。關(guān)于不同類型脂肪瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式有不同的觀點(diǎn)，本研究患兒的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式與Pang最新提出的觀點(diǎn)[13]基本一致。(1)混雜型脂肪瘤由于脂肪瘤內(nèi)部有脊髓神經(jīng)走行，沒(méi)有明顯的分界線，手術(shù)過(guò)程中很難完整切除脂肪瘤，脊髓-硬膜囊直徑比值(cord-sac ratio)很難達(dá)到預(yù)期，術(shù)后出現(xiàn)癥狀加重及再拴系的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此不宜對(duì)無(wú)癥狀的混雜型脂肪瘤行預(yù)防性手術(shù)治療(表1病例1)；(2)有癥狀的混雜型脂肪瘤(表1病例3、4、5、12、16)應(yīng)早期行手術(shù)治療，并盡可能多地切除脂肪瘤，同時(shí)注意保護(hù)脊髓及神經(jīng)組織；(3)背側(cè)型、移行型、尾側(cè)型脂肪瘤患兒不論是否有癥狀，均應(yīng)盡早手術(shù)治療，最遲不應(yīng)超過(guò)出生后6～12個(gè)月，并且須做到脂肪瘤全切；(4)術(shù)中沿脂肪瘤與脊髓之間創(chuàng)面行神經(jīng)基板重建是預(yù)防再拴系的關(guān)鍵步驟；(5)使用人工硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬脊膜，降低脊髓-硬膜囊直徑比值是預(yù)防再拴系的重要方法[7,13-15]。

總之，產(chǎn)前超聲和胎兒MRI檢查為臨床醫(yī)生提供了超早期發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)脂肪瘤的有效方法[6]。多學(xué)科診斷與合作對(duì)此非常重要[3,16]，在加強(qiáng)自身技術(shù)的同時(shí)，也需要積極學(xué)習(xí)其他相關(guān)學(xué)科的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，并逐步向下級(jí)醫(yī)院推廣，以提高椎管內(nèi)脂肪瘤的產(chǎn)前診斷率及優(yōu)化其治療方案。而手術(shù)時(shí)機(jī)與治療方案的選擇應(yīng)個(gè)體化分析，做到早期發(fā)現(xiàn)，盡早規(guī)范化治療。