褚梓軒,夏學(xué)巍,廖紅展,丁乙夫,周配權(quán),王文波

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,廣西 桂林)

0 引言

慢性硬膜下血腫是在硬膜下間隙血液產(chǎn)物緩慢地異常聚集的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病,在老年患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病中較常見(jiàn)。由于人口老齡化、抗凝和抗血小板治療的應(yīng)用,慢性硬膜下血腫的發(fā)病率正在上升[1-6]。對(duì)于有癥狀的慢性硬膜下血腫,手術(shù)作為首選的治療方式仍是共識(shí)[1-3],鉆孔引流術(shù)作為慢性硬膜下血腫手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用[7-9],其他的手術(shù)方法包括神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)和大骨瓣開(kāi)顱術(shù)等。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)包括硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡和軟性神經(jīng)內(nèi)鏡。在前人神經(jīng)內(nèi)鏡研究的基礎(chǔ)上,我們對(duì)軟性神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)。我們將介紹使用改良軟性神經(jīng)內(nèi)鏡的經(jīng)驗(yàn),并回顧相關(guān)文獻(xiàn)。這是一項(xiàng)回顧性病例系列研究,旨在評(píng)估改良軟性神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的安全性和療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2013 年9 月至2020 年1 月醫(yī)院神經(jīng)外科收治的44 例行改良軟性神經(jīng)內(nèi)鏡治療的慢性硬膜下血腫患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為慢性硬膜下血腫并行改良軟性神經(jīng)內(nèi)鏡治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性慢性硬膜下血腫患者；（2）有凝血功能障礙或術(shù)前停用抗凝、抗血小板藥物不超過(guò)1 周的患者；（3）肝腎功能衰竭等有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者。

1.2 資料收集和預(yù)后評(píng)估

收集患者性別、年齡、術(shù)前癥狀、頭部外傷史、術(shù)前及出院血腫影像學(xué)特征、病歷資料和出院后6 個(gè)月的隨訪(fǎng)資料,用XYZ/2 法計(jì)算血腫體積[10]。療效指標(biāo)為復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、出院后6 個(gè)月改良金蘭評(píng)分(modified Rankin scale, mRS)和出院時(shí)血腫清除率。復(fù)發(fā)率定義為6 個(gè)月內(nèi)同側(cè)有癥狀的復(fù)發(fā)性慢性硬膜下血腫。

1.3 治療方法

手術(shù)均在插管全麻下進(jìn)行,患者仰臥于頭枕上。在血腫最厚部位上方行大約8cm 的“U”形皮膚切口,切口位于最高點(diǎn), 行直徑為1.5cm 的顱骨鉆孔, 銑下大小約3×3cm 骨瓣。暴露止血后,將硬膜固定在骨窗邊緣,并作弧形切口,在第一部分液態(tài)血腫排出后,懸吊硬膜,然后將一個(gè)0°鏡的軟性神經(jīng)內(nèi)鏡(karl storz, germany)小心地引入硬膜下腔,內(nèi)鏡頂端附有一根細(xì)而軟的帶閥門(mén)吸引管,吸力可連續(xù)精確調(diào)節(jié),使用簡(jiǎn)單方便(圖1)。在直視和軟性神經(jīng)內(nèi)鏡控制下,通過(guò)吸引管清除血腫液、固體血腫凝塊和含纖維蛋白的有組織的血腫。在內(nèi)鏡下打開(kāi)并清除新生膜和纖維蛋白隔膜,清除隔室內(nèi)的血腫(圖2),同時(shí)用生理鹽水在體溫下沖洗硬膜下腔,對(duì)出血部位進(jìn)行電凝止血。血腫清除后,在內(nèi)鏡控制下,在額葉方向引入引流管。通過(guò)引流管,用溫?zé)嵘睇}水沖洗血腫腔,排出殘余血腫,直至鹽水變清,用體溫下生理鹽水注滿(mǎn)硬膜下腔,以避免出現(xiàn)氣顱。隨后,將硬膜下引流管留置并通過(guò)另一個(gè)頭皮切口取出。縫合硬膜后,固定骨瓣,縫合頭皮。我們將使用帶有可調(diào)節(jié)吸引管的軟性神經(jīng)內(nèi)鏡的單人在硬膜下手術(shù)操作清除血腫的技術(shù)稱(chēng)為改良軟性神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)。至少在術(shù)后第1d 和出院前1d 復(fù)查頭顱CT(computer tomography)(圖3),根據(jù)CT 結(jié)果及引流量取出引流管。

圖1 一個(gè)0°鏡的軟性神經(jīng)內(nèi)鏡(karl Storz, Germany)頂端附有一根細(xì)而軟的帶閥門(mén)吸引管,吸力可連續(xù)精確調(diào)節(jié),使用簡(jiǎn)單方便Fig. 1 A flexible 0° lens endoscope (karl storz, germany), beside the top of which was attached with a thin and soft suction tube with a valve and continuous and exact regulation of suction force and simple and convenient use

圖2 a:含纖維蛋白的有組織的血腫, b:分隔型血腫, c:新生膜Fig. 2 a: organized hematoma with fibrins. b: septated hematoma.c: neomenbranes

圖3 A:術(shù)前頭顱CT 特征, B:術(shù)后第1d CT 結(jié)果, C:出院時(shí)CT結(jié)果,血腫基本上完全清除Fig. 3 A: preoperative head CT features, B: head CT results at first operative day, C: head CT results at discharge, most of hematoma is removed

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料如性別、癥狀等以頻數(shù)(頻率)表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),44 例患者最終納入分析。表1 總結(jié)了入院時(shí)的臨床資料,大部分患者為男性,占91%,44 例患者平均年齡為60 歲。主要癥狀為頭痛(82%)、頭 暈(57%)、步 態(tài) 不 穩(wěn)(27%)、肢 體 乏 力(41%)、精 神 癥狀(11%)、意識(shí)障礙(11%)、惡心嘔吐(30%)、失禁(9%)。有頭部外傷史患者占比為57%。表2 顯示了術(shù)前慢性硬膜下血腫的影像學(xué)特征,左側(cè)慢性硬膜下血腫為40%,右側(cè)和雙側(cè)都占30%,分隔型血腫有21 例,比例為48%。44例患者平均血腫體積為94.68ml。

根據(jù)隨訪(fǎng), 僅1 名患者復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)率為2.3%( 表3), 出院后6 個(gè)月mRS 評(píng)分為0-3 分的患者比例為43/44(97.7%)。有5 例患者(11.4%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,均為術(shù)后1-3d 內(nèi)出現(xiàn)短暫性精神癥狀。在術(shù)后第1d 和出院前1d 復(fù)查CT,改良軟性神經(jīng)內(nèi)鏡清除慢性硬膜下血腫功效明顯（圖3）,出院時(shí)中位數(shù)血腫清除率為87.76%(表3)。

表1 入院時(shí)臨床資料Tab. 1 information of patients

表2 術(shù)前血腫影像學(xué)特征Tab. 2 Preoperative imaging features of hematoma

表3 療效指標(biāo)Tab. 3 Outcome measures

2.2 案例報(bào)告

復(fù)發(fā)1 例為8 歲患兒,因腦積水行腦室腹腔分流手術(shù)史,入院CT 提示雙側(cè)慢性硬膜下血腫,術(shù)后1 個(gè)月復(fù)發(fā),再次行手術(shù)治療,預(yù)后良好。出院后6 個(gè)月隨訪(fǎng)mRS 評(píng)分為4 分的1 例為81 歲女性患者,入院時(shí)有急性意識(shí)障礙、失禁癥狀,行改良軟性神經(jīng)內(nèi)鏡治療，出院后6 個(gè)月出行仍依賴(lài)輪椅,mRS 評(píng)分為4 分。

3 討論

盡管鉆孔引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法,但近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明,硬性或軟性神經(jīng)內(nèi)鏡治療慢性硬膜下血腫有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[11-13]。鑒于慢性硬膜下血腫的發(fā)病率不斷上升,探究最佳的手術(shù)治療方法尤為重要。慢性硬膜下血腫術(shù)后的一個(gè)重要問(wèn)題是復(fù)發(fā),大約8%-33%的患者需要再次手術(shù)[14]。復(fù)發(fā)率是本研究的療效指標(biāo)之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括高齡、出血傾向、顱內(nèi)壓低、術(shù)后大腦復(fù)張不良、嚴(yán)重氣顱、血腫清除率低,術(shù)前中線(xiàn)移位嚴(yán)重[2，14]。分隔型慢性硬膜下血腫是一種特殊類(lèi)型,其特征是血腫腔被纖維蛋白隔膜分成不同的部分,這是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14],在鉆孔引流手術(shù)中,這些隔膜結(jié)果會(huì)阻礙血腫的排出。在本研究中,在改良軟性神經(jīng)內(nèi)鏡的引導(dǎo)下,手術(shù)醫(yī)師可以大幅度地清除纖維隔膜、含纖維蛋白的有組織的血腫、新生內(nèi)膜,間隔內(nèi)的血腫,盡可能多地清除慢性硬膜下血腫。

據(jù)報(bào)道,以下方法可以盡可能避免并發(fā)癥：（1）術(shù)前完成影像學(xué)檢查,以評(píng)估分隔型血腫的數(shù)目和位置。（2）為保證操作的可操作性,鉆孔的直徑應(yīng)稍微加大。（3）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)將神經(jīng)內(nèi)鏡輕拿輕放,以免損傷大腦皮層。（4）切除隔膜時(shí)需要特別小心,以免造成皮質(zhì)出血。（5）內(nèi)膜應(yīng)盡量打開(kāi),以免漏掉任何不連通的小室。（6）在關(guān)閉鉆孔前,應(yīng)先用溫水沖洗硬膜下腔,以防止出現(xiàn)氣顱[15]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后短暫性精神癥狀發(fā)生率較高(11.4%),我們認(rèn)為在整個(gè)圍手術(shù)期對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防和治療進(jìn)行綜合評(píng)估是非常重要的。根據(jù)出院時(shí)復(fù)查的頭顱CT,統(tǒng)計(jì)分析出在出院時(shí)中位數(shù)血腫清除率為87.76%,四分位間距為81.40%-91.54%。硬膜下血腫腦組織的壓迫會(huì)導(dǎo)致臨床癥狀,高的血腫清除率表明改良軟性神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)是一種有效的減輕早期腦壓迫癥狀的方法,也顯示出有良好的受壓大腦半球復(fù)張率(圖3)。這個(gè)療效指標(biāo)也顯示了改良軟性神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的有效性。

近年來(lái),隨著診斷方法和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,慢性硬膜下血腫的治療方法也在不斷發(fā)展。雖然外科治療已被證明對(duì)慢性硬膜下血腫的治療是有效的,但仍有一小部分患者復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于：（1）清除纖維隔膜、新生膜、隔室、含纖維蛋白的有組織的血腫。（2）在體溫下用生理鹽水大量沖洗和沖洗硬膜下腔,徹底清除血腫,并留置封閉的引流系統(tǒng)。（3）促進(jìn)受壓大腦半球復(fù)張。Hellwig等[16]證明了軟性神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合閉合引流系統(tǒng)對(duì)慢性硬膜下血腫是有效的。他們使用軟性神經(jīng)內(nèi)鏡和新生膜切除術(shù)成功地治療了14 例患者中的13 例,并且沒(méi)有復(fù)發(fā)。M Májovsky 等[12]發(fā)現(xiàn),軟性神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下慢性硬膜下血腫清除術(shù)可以很好地顯示血腫腔,并保留了微創(chuàng)方法的優(yōu)點(diǎn),同時(shí)復(fù)發(fā)率和發(fā)病率較低。在2013 年我們改良了軟性神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)并應(yīng)用于慢性硬膜下血腫的治療。內(nèi)鏡鏡片旁附有可調(diào)節(jié)吸引管,以清除血腫,而不是使用內(nèi)鏡自身的工作通道進(jìn)行血腫抽吸,因?yàn)楹苋菀讓?dǎo)致內(nèi)鏡鏡片被血腫液模糊。手術(shù)過(guò)程由手術(shù)醫(yī)師一手握住內(nèi)鏡和吸引管的柔性尖端,另一只手握另一端的控制裝置,助手控制吸引管的閥門(mén)清除血腫。我們不采用一位手術(shù)醫(yī)師控制神經(jīng)內(nèi)鏡,同時(shí)另一個(gè)醫(yī)師用吸引裝置伸入硬膜下腔清除血腫的方法,因?yàn)榭赡艽嬖诘牟粎f(xié)調(diào)性會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度。改良軟性神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在慢性硬膜下血腫的治療中有許多優(yōu)點(diǎn)：（1）大范圍清除血腫液和有組織的血腫,識(shí)別隔膜,內(nèi)鏡引導(dǎo)下破壞和清除新生膜、纖維蛋白隔膜和固體血腫凝塊,降低復(fù)發(fā)率。（2）改良軟性神經(jīng)內(nèi)鏡的柔性尖端可平行于大腦表面伸入硬膜下腔,在不損傷腦組織的情況下,提供更廣闊的視野和多角度、多方位地觀(guān)察和操作。（3）在直視控制下正確定位引流管,防止腦組織和血管損傷[17]。（4）吸引通道綁定在內(nèi)鏡旁,在一個(gè)醫(yī)師的直視下清除血腫,降低了因2 名醫(yī)師同時(shí)持器械同時(shí)在硬膜下行手術(shù)操作可能存在的不協(xié)調(diào)性而增加的手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)和難度。（5）與大型標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開(kāi)顱術(shù)相比,改良軟性神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)中的小骨窗開(kāi)顱術(shù)仍是微創(chuàng)手術(shù)。該技術(shù)也有一些缺點(diǎn)：（1）主要問(wèn)題是將內(nèi)鏡引入硬膜下腔可能會(huì)損傷橋靜脈和皮質(zhì)表面。然而,這種并發(fā)癥在我們的病例系列中沒(méi)有出現(xiàn),因此豐富軟性神經(jīng)內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)也受血腫厚度和大小的限制,狹小的硬膜下空間不宜引入神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫。（2）與硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡相比,軟性神經(jīng)內(nèi)鏡獲得的圖像分辨率較低,且缺少多功能的儀器工作通道。（3）改良軟性神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療需要一些額外的費(fèi)用并延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。但總的來(lái)看,改良軟性神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)有較低的復(fù)發(fā)率,避免再次手術(shù),從而帶來(lái)諸多益處。

這是一項(xiàng)對(duì)改良軟性神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的病例系列研究,而該改良技術(shù)以前還沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò),具有創(chuàng)新性。我們的研究有幾個(gè)局限性。這個(gè)病例系列中患者人數(shù)相對(duì)較少,沒(méi)有對(duì)照組,是單中心回顧性經(jīng)驗(yàn)。需要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)更嚴(yán)格地分析該技術(shù)的益處和挑戰(zhàn)。

4 結(jié)論

我們的研究提出的技術(shù)是對(duì)軟性神經(jīng)內(nèi)鏡的改進(jìn),主要優(yōu)點(diǎn)是在直視下識(shí)別并清除纖維隔膜、分隔型的和有組織的慢性硬膜下血腫,單人的硬膜下手術(shù)操作降低了手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)和難度。改良軟性神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)有低復(fù)發(fā)率和高血腫清除率的優(yōu)勢(shì)，可以改善臨床預(yù)后,在治療慢性硬膜下血腫方面是安全和有效的。