董 麗 彭新國 紀 冰,

1 濱州醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院 山東 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科 山東 濱州 256603

尿路感染是由于細菌入侵尿路，引起泌尿系統(tǒng)炎癥，是臨床常見的感染性疾病之一，并且有較高的復(fù)發(fā)性[1]。尿液標本定量培養(yǎng)是尿路感染診斷的金標準[2]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，病原菌的耐藥性逐年增加。為了指導(dǎo)臨床上合理使用抗菌藥物治療尿路感染，本研究分析了某醫(yī)院2014—2019年尿液標本定量培養(yǎng)的病原菌分布及其耐藥情況。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集某醫(yī)院2014年1月—2019年12月門診及病房尿液標本分離出的2 363株菌株，同一患者多次培養(yǎng)獲得相同菌株選取初次培養(yǎng)菌株。

1.2 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，糞腸球菌ATCC29212，銅綠假單胞菌ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC 29213。

1.3 病原菌鑒定及藥敏試驗 參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》微生物檢驗操作規(guī)程進行菌株分離培養(yǎng)，所有菌株鑒定采用Sensititre全自動微生物分析系統(tǒng)和梅里埃質(zhì)譜儀鑒定。按照美國臨床和實驗室標準的協(xié)會CLSI標準，采用WalkWAY96PLUS 自動微生物分析儀PC33鑒定藥敏復(fù)合板和Kirby-Bauer法檢測抗菌藥物的敏感性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用WHOET 5.6軟件和SPSS 18.0軟件，大腸埃希菌近6年的耐藥情況分析采用R×C列聯(lián)表進行卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 該醫(yī)院尿液標本共培養(yǎng)出病原菌2 363株，其中革蘭氏陰性菌1 480株，占病原菌總數(shù)的62.6%；革蘭氏陽性菌502株，戰(zhàn)病原菌總數(shù)的21.3%;真菌381株，占病原菌總數(shù)的16.1%，見表1。革蘭氏陰性菌中，大腸埃希菌是所有病原菌種類中占比最多的，共培養(yǎng)出892株，為革蘭氏陰性菌總數(shù)的60.3%，肺炎克雷伯菌146株，占革蘭氏陰性菌總數(shù)的9.9%，見表2。革蘭氏陽性菌以腸球菌為主，屎腸球菌177株，占革蘭氏陽性菌株總數(shù)的35.3%，糞腸球菌92株，占革蘭氏陽性菌株總數(shù)的18.3%，見表3。真菌以念珠菌為主，白色念珠菌117株，占真菌總數(shù)的30.7%，光滑念珠菌114株，為真菌總數(shù)的29.9%，熱帶念珠菌71株，占真菌總數(shù)的18.6%，見表4。

表1 尿液標本病原菌分布情況/n(%)

表2 尿液標本革蘭氏陰性菌分布情況/n(%)

表3 尿液標本革蘭氏陽性菌分布情況/n(%)

表4 尿液標本真菌分布情況/n(%)

2.2 主要革蘭氏陰性菌的耐藥情況 大腸埃希菌中超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBL)菌株占49%，對頭孢曲松、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、左旋氧氟沙星的耐藥率分別為53%、0.8%、4%、56%。肺炎克雷伯菌中ESBL菌株占49%，對頭孢曲松、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為57%、1.4%、11%。奇異變形桿菌中ESBL菌株占50%，對頭孢曲松、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、左旋氧氟沙星的耐藥率分別為41.4%、2.4%、0%、41.8%。銅綠假單胞菌對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、氨曲南的耐藥率分別為4.1%、5.5%、11%、14%，見表5。大腸埃希菌作為檢出率最高的病原菌，近幾年檢出的產(chǎn)ESBL菌株率為43.6%～52.5%；對亞胺培南的耐藥率最高是在2015年為1.9%，只在2014年未檢出耐藥株；對氨曲南的耐藥率近4年明顯增高(P<0.05)；對哌拉西林耐藥率較高，但有下降的趨勢(P<0.05)，對頭孢吡肟的耐藥率為36.8%～52.5%，在2014—2018年有下降趨勢(P<0.05)，見表6。

表5 尿液標本主要革蘭氏陰性菌耐藥情況

表6 尿液標本大腸埃希菌每年耐藥情況/n(%)

2.3 主要革蘭氏陽性菌的耐藥情況 屎腸球菌對高濃度慶大霉素、青霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率分別為63.8%、97.7%、92.9%；對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素耐藥率低于3%。糞腸球菌對高濃度的慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率分別為35.6%、36.7%，對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺、青霉素耐藥率低于3%。表皮金黃色葡萄球菌對苯唑西林、青霉素的耐藥率分別為60%、86.7%，對萬古霉素耐藥率為0%，見表7。

表7 尿液標本主要革蘭氏陽性菌耐藥情況

表8 尿液標本真菌耐藥情況

2.4 真菌總的耐藥情況 真菌對伊曲康唑的耐藥率最高為17.6%，未出現(xiàn)對5-氟胞嘧啶耐藥真菌，見表8。白色念珠菌對4種抗真菌藥的耐藥率均在10%以下。光滑念珠菌對伊曲康唑的耐藥率為28.7%。熱帶念珠菌對伊曲康唑、氟康唑的耐藥率分別為25.87%、19.7%。近平滑念珠菌對4種抗真菌藥物的耐藥率均為0%?？巳崮钪榫鷮σ燎颠颉⒎颠虻哪退幝史謩e為21.1%、36.8%，見表9。

表9 尿液標本主要真菌耐藥情況及敏感率

3 討論

泌尿系統(tǒng)感染是臨床常見的感染性疾病，正確使用抗生素是治療的關(guān)鍵，隨著病原菌耐藥性的提高，及時準確使用敏感性高的抗菌藥物能夠有效地控制感染。因此，了解泌尿系統(tǒng)病原菌的分布及主要病原菌的耐藥情況能為臨床正確選用抗菌藥物提供重要的指導(dǎo)作用。

本研究選取了2014—2019年我院尿培養(yǎng)分離出的2 363株病原菌進行了統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示病原菌以革蘭氏陰性菌為主為1 480株，占病原菌總數(shù)的62.2%，與宋春偉等[3-4]報道有差異；大腸埃希菌的檢出率最高，與國內(nèi)外報道[5-6]一致。革蘭氏陽性菌中以腸球菌為主，屎腸球菌較糞腸球菌檢出率高。真菌主要為念珠菌，以白色念珠菌的檢出率最高。

革蘭氏陰性菌的耐藥研究示，大腸埃希菌為尿路感染最常見的致病菌，ESBL菌株檢出率為49%；大腸埃希菌對喹諾酮類、頭孢菌素(除對頭孢他啶耐藥率為28%、頭孢西丁耐藥率為10%)的耐藥率均在40%以上，與胡付品等[7-8]的研究結(jié)果一致；對碳青霉烯類藥物耐藥率低于2%，可作為治療多重耐藥大腸埃希菌的有效藥。大腸埃希菌對多種頭孢類藥物耐藥率近6年無明顯變化，仍處于較高水平；對喹諾酮類藥物耐藥率也處于較高水平，無明顯變化；對頭孢吡肟、哌拉西林的耐藥率仍較高，但近年來有下降的趨勢；對氨曲南的耐藥率近年來又升高趨勢；對β內(nèi)酰胺酶/β內(nèi)酰胺酶劑、碳青霉烯類的耐藥率處于較低水平。因此建議臨床上對于大腸埃希菌感染可用首選頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦，盡量避免使用其他頭孢類藥物及喹諾酮類藥物。肺炎克雷伯菌ESBL菌株檢出率為49%；對青霉素類、三代頭孢、喹諾酮類普遍耐藥，對頭孢唑林的耐藥率高達64%；對碳青霉烯類藥物耐藥率低于2%，與2019年CHINET三級醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測所報道的24.5%有較大差異[8]，可能與本研究只選取尿培養(yǎng)標本有關(guān)。奇異變形桿菌中ESBL菌株為50%；對β內(nèi)酰胺類、喹諾酮類耐藥率較高，對β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥是由于其青霉素結(jié)合蛋白2的功能缺陷造成的[9]；對碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶/β內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感率較高，但耐碳青霉烯類菌株已經(jīng)存在，據(jù)報道主要的類型為KPC-2，其定位在質(zhì)粒上,對碳青霉烯類耐藥菌株，在β內(nèi)酰胺酶/β內(nèi)酰胺酶抑制劑中最有效的藥物為哌拉西林/他唑巴坦[10]，與本研究結(jié)果所示頭孢哌酮/舒巴坦最有效存在差異。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物耐藥率為11%，膜通道的表達減弱與消失是對碳青霉烯類藥物耐藥原因[11]，有研究顯示銅綠假單胞菌亞胺培南的使用強度和耐亞胺培南菌株的產(chǎn)生有相關(guān)性，但美羅培南的使用和耐美羅培南菌株的產(chǎn)生相關(guān)性較弱[12]；對氨曲南的耐藥率為14% ；對哌拉西林與頭孢哌酮/他唑巴坦的敏感率較高。

革蘭氏陽性菌的耐藥結(jié)果顯示，屎腸球菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率比糞腸球菌高，兩者都對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺保持較高的敏感性，但屎腸球菌對四環(huán)素的耐藥率50.3%低于糞腸球菌對四環(huán)素的耐藥率82.3%；屎腸球菌對氨芐西林的耐藥率為96%，糞腸球菌對氨芐西林的耐藥率僅為1.1%，兩者存在較大差異，與談昀等[13]研究結(jié)果一致；腸球菌對氨基糖苷類抗生素耐藥率較高，最主要的機制是腸球菌產(chǎn)生了AME，其參與耐藥基因表達[14]。表皮葡萄球菌中耐甲氧西林菌株檢出率為60%，低于胡付品等[8]研究的82.4%，耐甲氧新林表皮葡萄球菌株主要由于mec-A基因存在，編碼合成新的青霉素結(jié)合蛋白2a[15]時期產(chǎn)生耐藥性；對萬古霉素敏感，未出現(xiàn)耐萬古霉素菌株。

真菌的耐藥結(jié)果顯示，對伊曲康唑的耐藥性最高，對5-氟胞嘧啶耐藥菌株未檢測出。白色念珠菌對4種抗真菌藥物的耐藥率都在10%以下。光滑念珠菌對伊曲康唑耐藥率高達28.7%，對另外三種抗真菌藥物的耐藥率在5%以下。熱帶念珠菌對除5-氟胞嘧啶外的三種抗真菌藥物的耐藥率均在10%以上。近平滑念珠菌中未檢出耐藥菌株?？巳崮钪榫鷮Ψ颠?、伊曲康唑的耐藥率均在20%以上，未檢出對其他兩種藥物耐藥的菌株。據(jù)文獻報道念珠菌耐藥的主要機制包括藥物外排泵表達上調(diào)、藥物靶點過表達或改變等[16-17]，雖然現(xiàn)在真菌仍以白色念珠菌為主，但非白色念珠菌對“唑”類藥物的耐藥性已經(jīng)引起了重視[18-19]，真菌的耐藥性越來越高，但目前抗真菌藥物有限，仍需要正確使用抗真菌藥物，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，并且積極研發(fā)針對新靶點的新型抗真菌藥物。

綜上所述，該醫(yī)院尿路感染病原菌仍以大腸埃希菌為主，針對不同病原菌，耐藥情況差異明顯，因此臨床治療中應(yīng)該正確選用針對性抗菌藥物，這就要求臨床醫(yī)生了解不同致病菌的耐藥情況，并且參照尿培養(yǎng)及藥敏實驗來進行正確治療。本研究分析了近6年尿路感染病原菌的耐藥情況，以便很好地指導(dǎo)臨床為尿路感染患者正確使用抗菌藥物，及時治療，減少患者痛苦。