龍丹，高運萍

(新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院兒科，新疆 克拉瑪依 834000)

0 引言

橈動脈穿刺采血作為兒科一項護理常規(guī)，操作非常便利、簡易可行，是患兒的疾病預防、診療的重要依據(jù)，但因患兒年齡小、配合差，護理人員(尤其是低年資護士)在橈動脈穿刺失敗率很高，反復穿刺操作不僅增加其痛苦體驗，導致護患糾紛產(chǎn)生的可能提高[1-2]。品管圈是(Quality Control Circle，QCC)由日本石川馨博士提出，本著以人為本的宗旨，倡導充分調(diào)動圈員主觀能動性和發(fā)揮其創(chuàng)造性[3]，樹立從被動服務到主動服務意識，增強團隊服務、協(xié)作能力和職業(yè)歸屬感，營造具有護理特色的、與社會同步發(fā)展的群體文化的活動；通過頭腦風暴、集體參與，運用魚骨圖、柏拉圖、PDCA循環(huán)進行深入探討、透徹分析問題，同時采用思維導圖、流程圖簡化橈動脈穿刺流程，理論知識兼顧技術(shù)操作培訓，培訓、考核一體化，以持續(xù)改進護理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科遵醫(yī)囑執(zhí)行橈動脈穿刺采血的患兒，2018年4月在46例作為開展品管圈活動前組；2019年8月-12月45例作為開展品管圈活動后組。對兩組患兒橈動脈采血失敗率進行比較，一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

品管圈成立于2018年4月15日，7人自愿參與。護士長張靜妮擔任輔導員，主管護師高運萍擔任圈長，6名圈員。通過全體圈員舉手表決，得出“關(guān)愛baby圈”為圈名，以及圈徽、圈呼和圈寓。

1.2.2 主題選定

2018年5月，圈員運用頭腦風暴法羅列出3個活動主題，全員采用評價法選定，每個主題分別從上級政策(沒聽說過、偶爾告知、常常提醒)、可行性(不可行、可行、高度可行)、迫切性(半年之后再說、明天在說、分秒必爭)、圈能力(0-50%、51-75%、76-100%)四個維度進行評分，按照5分，3分、1分三級評分法評價，圈內(nèi)成員針對每項指標的評估并完成打分，最終選定總分最高(118分)的項目為活動主題“降低兒科橈動脈償穿刺失敗率”，另外2個評分統(tǒng)計結(jié)果為82分、86分。本項目橈動脈穿刺失敗的定義為對患兒進行橈動脈穿刺不能一次穿刺成功。失敗率=住院患兒單位時間內(nèi)橈動脈穿刺失敗數(shù)/單位時間內(nèi)橈動脈穿刺總數(shù)×100%。

1.2.3 現(xiàn)狀與目標

利用“三現(xiàn)”(現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實)原則，采用自制調(diào)查記錄表，觀察并記錄本科室2018年6-9月46次(失敗次數(shù)24次，失敗率為52%)橈動脈穿刺缺陷及原因。結(jié)果穿刺不熟練、心理因素、家長配合度累計占比達79%，為本次活動改善重點。①依改善前現(xiàn)狀把握中現(xiàn)況值為52%；②本圈圈員自我評價解決問題的圈能力為50%；③根據(jù)80/20原則，分析結(jié)論的改善重點為79%。設(shè)定目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=31.5%。因此，擬通過本次圈活動，將橈動脈的穿刺率降低為31.5%。

1.2.4 目標明確解析

圈員針對圈選定主題，運用頭腦風暴，從人、物、環(huán)三個方面展開深入探討、透徹分析，并繪制了魚骨圖。按照 PDCA 循環(huán)從提出問題、分析問題到最終解決問題，經(jīng)過討論并按照要因的重要性(1分不重要，3分一般，5分重要進行評分)進行投票，按80/20法則，得出穿刺失敗的原因為：培訓不到位、心理素質(zhì)差、配合度差、單人操作難度大和定位方法不正確。2018年10月所有品管圈成員針對圈選問題查檢缺陷的原因進行調(diào)查，最終確定以下三項為真因：培訓不到位、心理緊張、定位方法不正確。

1.2.5 對策實施

針對3個真因，全體圈員提出可能的對策，并對每一對策從可行性(高度可行、可行、不可行)、經(jīng)濟性(成本低、一般、成本高)、圈能力(能自行解決、部分自行解決、不能自行解決)等項目以 5、3、1 評分法進行評分，總分 105 分，以 80/20定律，85 分以上為可執(zhí)行對策，共擬定11條可行對策，經(jīng)過評分選出 6條可實施對策，并將6條對策經(jīng)過整合為三條。

(1)橈動脈穿刺采血的理論知識專場培訓，以提高護士自信心 具體對策：①圈內(nèi)組織兒童橈動脈采血相關(guān)知識培訓，提高護士自信心，緩解護士執(zhí)行操作過程中恐慌、焦慮心理；②制定橈動脈統(tǒng)一標準的采血流程；③制作PPT，應用思維導圖繪制橈動脈穿刺采血的注意事項，強化學習效果。為掌握圈員學習效果，所有圈員實施理論知識考核，成績?yōu)?95.75±2.13)分，合格率 100 %，并將其納入晨會提問的內(nèi)容。

(2)建立橈動脈穿刺技術(shù)培訓、操作考核組，以提高采血定位準確度 具體對策：①通過相關(guān)資料查詢，制定橈動脈十字定位法標準穿刺流程以及詳細的小兒橈動脈穿刺評分細則表；②圈內(nèi)成員經(jīng)驗交流，以便相互學習；③圖片、動畫和現(xiàn)場演示橈動脈穿刺技巧及正確定位方法，以流程圖繪制卡片，便于鞏固加強。對全體圈員進行操作考核，護士長及2名圈內(nèi)成員參與打分，平均分為最后總成績，合格率為100%(成績?yōu)?8.52±1.86分)。

(3)完善患兒家屬告知程序，落實履行告知義務 具體對策：①制定患兒穿刺告知及固定方法卡片，應穿刺前一天對患兒家屬進行護理告知，充分落實人文關(guān)懷執(zhí)行穿刺前再次簡要告知，且適當給予家屬與患兒溝通安撫情緒的時間；若緊急情況下，操作前護士仍需簡要向家長介紹橈動脈穿刺采血的重要性及固定方法；②分析患兒及家屬的知識水平、理解能力，選取恰當?shù)母嬷獣r間、場合，運用其便于接受的溝通形式和內(nèi)容實施告知；③注重告知的效果，穿刺征得患者家屬同意，在患兒家屬在場的情況實施穿刺操作，動作輕柔，適時給予安慰，使患兒及家屬始終處于主動地位。

1.2.6 評價方法

對開展品管圈前、后兩組患兒橈動脈穿刺采血失敗率進行比較；采用自評、圈內(nèi)互評的評價表對比圈員活動前后各方面的能力提升，每項最高 5 分，最低 1 分，共 35 分。

1.3 統(tǒng)計分析

采取SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對所獲得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用n(%)表示，采取 χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，采用t檢驗；P＜0. 05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 開展品管圈活動前、后兩組患兒橈動脈穿刺失敗率

開展品管圈活動前、后兩組患兒橈動脈穿刺失敗率比較，差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05。見表1。實施品管圈活動后患兒橈動脈失敗率預期目標達成率為137%，進步率為53.8%。

表1 兩組患兒進行橈動脈穿刺率比較

2.2 無形成果

圈成員在品管手法運用等八個方面的得分都有提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0. 05)。見表2。

表2 開展品管圈前后無形成果比較(分)

3 討論

3.1 提升圈內(nèi)護士工作勝任力

品管圈活動可以提高護士的思辨能力，改變護士工作的盲目性、隨意性，是通過科學的方法找出并確定護理工作中存在的主要問題，并有針對性地解決這些問題[4]。護士從被動工作到主動參與管理，提高了工作效率同時持續(xù)改進護理質(zhì)量。我科通過品管圈活動，最終達到了降低橈動脈穿刺失敗率的目的，失敗率由52%降到24%，目標達成率為137%，進步率為53.8%。袁愛娟[5]、李彬妹等[4]研究的結(jié)果一致。本次品管圈活動運用頭腦風暴，全員參與的形式，針對本科室出現(xiàn)的問題進行深入調(diào)查、透徹分析，采取了可操作性強、顯效快的應對策略，同時制定并簡化了兒科橈動脈穿刺流程，強化了相關(guān)理論知識和技術(shù)操作訓練，最終降低了橈動脈穿刺的失敗率。對患兒而言，減輕了其痛苦，為保證患兒及時準確檢查及治療，促進早日康復提供保障。

3.2 提高圈內(nèi)護士的綜合能力和科研能力

研究結(jié)果指出表明，品管圈活動使圈成員在品管手法運用、科研能力等無形成果八個方面都有了很大的提高，由此可看出品管圈活動可以提升圈內(nèi)護士的綜合能力。與邱宏翔[6]、劉蓉[7]、楊嬌星[8]研究結(jié)果一致。使用品管圈工具來發(fā)現(xiàn)并解決實際工作中的問題，并通過集思廣益，主動積極地查閱文獻，無形當中提升圈員嚴謹、科學的研究意識，科研能力逐步得到提升，這與邱宏翔[6]研究結(jié)果一致；圈員對品管手法從陌生到穩(wěn)練，逐項完成圈任務，其自身價值得到發(fā)揮，技能也得到提升，增強了護理隊伍的團隊意識、協(xié)作精神和凝聚力；品管圈活動是以人為本，強化了護士群體、護患群體、醫(yī)護群體間的交流、協(xié)作及配合[9]，注重了和諧護患關(guān)系及醫(yī)護合作關(guān)系的建立，提高了護理服務質(zhì)量，促進患者康復，為減少醫(yī)療糾紛的提供了重要保障。

綜上所述，開展品管圈活動，能夠降低兒科橈動脈穿刺采血失敗率，同時促進了圈員綜合能力和科研能力提升，可在在臨床工作中進一步推廣。