陳欽挺，楊大志

(暨南大學第二臨床醫(yī)學院深圳市人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 深圳 518020)

0 引言

近年來，脊柱轉移瘤在癌癥患者中很常見，并且70%的癌癥患者中均有發(fā)現(xiàn)脊柱轉移。此外，多達10%的癌癥患者出現(xiàn)脊髓受壓和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1]。我們可以通過手術，放療或聯(lián)合治療來治療有癥狀的脊柱轉移瘤，以最大程度地減少疼痛，不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)損害[2]。然而，這些治療均存在著一定的風險，包括手術中的術中風險、手術后并發(fā)癥及其他各類并發(fā)癥。歷史上，由于高并發(fā)癥和圍手術期死亡率，不提倡手術治療[3-6]。而現(xiàn)在隨著現(xiàn)代化脊柱手術設備的誕生以及對脊柱生物力學了解的加深，外科手術的作用逐漸加重。然而，患者預后仍然難以預測，手術或其他治療能否得到更大的獲益，需要進一步的衡量。

盡管目前存在許多可用于脊柱轉移瘤患者的預后評估工具，其中包括Bauer評分[7]，Tokuhashi評分[8]和Tomita評分[7]和SINS評分[9]。許多量表是根據(jù)個別手術實踐中的患者經(jīng)驗而開發(fā)的，其中一些量表是在二十多年前設計的，某些實用工具(例如 Bauer 評分)并非專門針對脊柱轉移性疾病的患者而開發(fā)[10]。近年來，隨著醫(yī)學科技的發(fā)展、治療技術的改進，患者的生存率得到了提高。因此，繼續(xù)使用2005年甚至2010年前的患者數(shù)據(jù)設計的預后評分系統(tǒng)誤差較大，臨床應用價值有限。Ghori等人在2015年介紹了一種新的預后方法，該方法是根據(jù)新英格蘭四個大專院校的手術經(jīng)驗開發(fā)的。稱為新英格蘭脊柱轉移評分(NESMS)[11]。

1 新英格蘭脊柱轉移評分(NESMS)

該評分系統(tǒng)的終點是1年的患者死亡率或生存率。術后1年生存率是因變量。Ghori等人根據(jù)Logistic回歸分析，將修正的Bauer評分，完整的術前門診狀態(tài)以及正常的白蛋白水平均被視為有利因素，創(chuàng)造了這些“健康狀態(tài)”?；颊叩男g前改良Bauer評分，門診狀態(tài)和術前血清白蛋白水平被認為是生存的主要指標。最簡化的模型對改良的 Bauer 評分加權為2分，完整的門診狀態(tài)和正常血清白蛋白水平各為1分，最高評分為3。因此，最高評分3反映了高度改良的Bauer患者得分和至少一種其他健康狀態(tài)。得分上限3，因為3分和4分之間無統(tǒng)計學差異[11]。

NESMS具體評分：NESMS(表1)考慮了原發(fā)性腫瘤特征和癌癥負擔(以改良的Bauer評分為特征)[11-13]，非臥床狀態(tài)(代表預處理功能)[12,14-16]和血清白蛋白(代表一般健康狀況和耐受治療的能力)[11,12,15,17,18]。

得分為 0 的患者的1年術后生存率為18.5%，得分為3的患者為68.3%。得分1和 2 的患者的術后1年生存率分別為34.9%和46.2%。在調整后的分析中，預測得分為0的患者的生存幾率比得分為3的患者降低了 90%。得分為1的人的生存幾率降低了78%，而得分為2的人的生存率降低了59%，與得分為3的個體相比[11]。

多數(shù)其他評分系統(tǒng)的判別能力和預測價值尚未得到廣泛探討，尤其是在生存方面。在使用Tokuhashi評分系統(tǒng)的前瞻性研究中，Wang等人報告的預測準確度僅為50%至60%[19]。同樣，Ragel等人的工作[20]認為，Tokuhashi和Tomita得分只能解釋相對較少的生存變異。而NESMS在未經(jīng)調整和經(jīng)過調整的分析中均表現(xiàn)得更好，單靠預測得分就能解釋 70%的 1年生存率變化，并且沒有基于擬合優(yōu)度檢驗的統(tǒng)計學證據(jù)表明缺乏擬合(P=0.1)[11]。

表1 新英格蘭脊柱評分(NESMS)

C. Rory Goodwin，Andrew J. Schoenfeld，等 人[17]表明Ghori 等最初提出的預后評估工具(改良的 Bauer 量表，手術動態(tài)狀態(tài)和術前白蛋白)，證明該模型成功提供了脊柱轉移患者一年生存的提示。

Andrew J. Schoenfeld等人在2017年進行了一項前瞻性驗證[10]，NESMS 的前瞻性驗證增強了將其立即應用于臨床實踐和醫(yī)療保健政策的前景。現(xiàn)已顯示，NESMS 可以準確預測患有脊柱轉移瘤的患者的 1年生存率，而與手術或非手術治療策略無關。在基線時，NESMS可用于為患者和家庭提供直觀，易用的預測評分，以描述自然病史，預期結果和描述治療策略[12]。

2 展望

脊柱轉移瘤治療存在難以預測的復雜性、困難性和不確定性，目前存在著許多脊柱轉移瘤預測評分系統(tǒng)，如常用的Tokuhashi評分、Tomita 評分、Bauer 評分等。但是，到目前為止哪種評分系統(tǒng)是最全面和最好的尚無定論，每一種評分系統(tǒng)都存在局限性。

一個有用的預測工具應該包括簡單性、易用性和臨床使用性[12]，既能讓臨床醫(yī)生簡單的應用，也能讓病人及家屬容易理解及接受。而NESMS則具備這三點特性。然而盡管NESMS已經(jīng)經(jīng)過了一項功能強大的前瞻性驗證研究[10]，但是Andrew J. Schoenfeld等人發(fā)現(xiàn)應用于其他情況時必須理解的一些局限性：(1)該驗證研究是由開發(fā)NESMS的研究人員設計和實施的，可能無法對其應用中的專業(yè)知識偏見進行調整。但是，NESMS以前已被包括非手術專家在內的臨床醫(yī)生成功應用。(2)這項研究是在一個衛(wèi)生保健系統(tǒng)的主持下，在一個大都市地區(qū)運營的醫(yī)療中心進行的。結果，可能在一定程度上限制了社會人口統(tǒng)計學差異和患者聚集。(3)隨著脊柱轉移瘤治療方法的不斷發(fā)展，從現(xiàn)在和將來，從更多樣化的種族、族裔和城市、農(nóng)村社區(qū)衍生出的其他人群，無論其大小和臨床變異性，仍有進行進一步驗證研究的空間。

脊柱轉移瘤患者在對其指定治療方案時應該多方考慮，選擇合適的評分系統(tǒng)，不局限于1個，而應多方考慮，綜合考慮患者預后、脊柱穩(wěn)定性、局部解剖情況，決定是否實施手術治療，制定合適的手術方案，延長患者的生存期，提高患者的生活質量[21]。

目前國內尚未對NESMS系統(tǒng)進行相關驗證證明，并且暫無NESMS與傳統(tǒng)評分系統(tǒng)之間的任何比較，后期筆者擬對NESMS用于我國患者的臨床實際應用效果進行驗證，并與傳統(tǒng)常用脊柱轉移評分系統(tǒng)進行對比，以更好的指導臨床治療，讓患者得到最大程度的收益。