劉凱，張學(xué)燕

(解放軍第960醫(yī)院淄博醫(yī)療區(qū) 放射科，山東 淄博 255300)

0 引言

肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征(Subacromial Impingement Syndrome，SIS)為發(fā)病率較高的肩關(guān)節(jié)疾病，臨床較為常見(jiàn)，是由于解剖結(jié)構(gòu)或動(dòng)力學(xué)原因，在肩的上舉、外展活動(dòng)中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生癥狀，以活動(dòng)障礙及慢性肩關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床懷疑肩關(guān)節(jié)撞擊的患者，常規(guī)取肩關(guān)節(jié)正位及穿胸為，但是上述常規(guī)肩關(guān)節(jié)攝片對(duì)肩峰下間隙、鎖骨肩峰端形態(tài)及肩關(guān)節(jié)退變的觀察陽(yáng)性率較低，臨床意義不大[1]，而MIR可以對(duì)臨床提供較高質(zhì)量的診斷依據(jù)，但因設(shè)備成本及檢查費(fèi)用等問(wèn)題，在基層醫(yī)療單位較難普及。對(duì)于有MIR禁忌證的患者也無(wú)法進(jìn)行相應(yīng)的檢查。故本文中將以我院于2016年5月至2017年10月收治的SIS患者36例為研究對(duì)象，探討岡上肌出口位攝影對(duì)本病診斷的陽(yáng)性率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析本院2016年5月至2017年10月收治的SIS患者36例，其中男性患者28例，女性患者8例，年齡介于31-67歲。所有患者臨床癥狀明顯，其中24例肩關(guān)節(jié)前方疼痛、內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；19例上舉、外展無(wú)力或不能，肩周肌肉出現(xiàn)不同程度萎縮；28例Neer征陽(yáng)性，15例吹號(hào)征陽(yáng)性，12例Liftoff實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。所有患者均于本院行MIR檢查，并系臨床確診。

1.2 方法儀器。

1.2.1 攝影方法

岡上肌出口位：FFD=1.5m，患者立于平板探測(cè)器前，面向平板探測(cè)器，患側(cè)緊貼平板探測(cè)器，健側(cè)向后旋轉(zhuǎn)，身體冠狀面與平板探測(cè)器成60°夾角，患側(cè)上肢自然下垂。掌心向前。中心線(xiàn)向足側(cè)傾斜10°～15°角，經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)攝入。標(biāo)準(zhǔn)X片顯示：肩胛骨內(nèi)緣投影于肩胛骨外緣中央，與喙突、肩峰一起組成“Y”字形投影，并與肋骨緣完全分離[2]。由放射科經(jīng)驗(yàn)豐富的兩名技師完成。

1.2.2 X線(xiàn)儀器設(shè)備

西門(mén)子雙板DR；EBM PACS/RIS系統(tǒng)；Fxtp影像工作站。

1.2.3 X線(xiàn)攝影條件

管電壓：60～66 Kv 管電流量：12～16 mAs 曝光時(shí)間0.02 s 焦片距 1.5 m。

1.2.4 MRI設(shè)備

采用西門(mén)子1.5T MR，肩關(guān)節(jié)線(xiàn)圈。患者取仰臥位，常規(guī)行橫軸位、冠狀位及斜失狀位掃描，T1WI(TR 310～450 ms，TE 10～15 ms)，T2WI(TR 3000～3600 ms，TE 70～100 ms)，重建矩陣 256×192，F(xiàn)OV 24cm×18cm，層厚4mm，層距1mm，NEX 3。

1.3 觀察指標(biāo)

肩峰-肱骨頭間隙(A-H值)測(cè)量：患者X片上確定肱骨頭中心和肩峰下緣的中點(diǎn)，標(biāo)記連接兩點(diǎn)直線(xiàn)與肱骨頭邊緣的交點(diǎn)，測(cè)量此交點(diǎn)至肩峰下緣中點(diǎn)，即為肩峰-肱骨頭間隙。

肩峰形態(tài)參考Bigliani標(biāo)準(zhǔn)[3]，分為I型(扁平型)，Ⅱ型(弧形)，Ⅲ型者(鉤狀型)。

1.4 影像分析

所有岡上肌出口位影像應(yīng)符合Bigliani標(biāo)準(zhǔn)[2]：①鎖骨呈水平狀，鎖骨肩峰端與肩峰對(duì)接；②肩胛骨內(nèi)外側(cè)緣重疊，肩胛上角與肩峰以及肩胛骨內(nèi)外側(cè)緣重疊面形成“Y”型；③肱骨頭顯示在“Y”字中央偏下1/3處；④肩胛骨不與肋弓重疊。精確測(cè)量每例患者A-H值并統(tǒng)計(jì)分析，觀察肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)形態(tài)，有無(wú)增生、鈣化，觀察肩峰形態(tài)。由放射科醫(yī)生完成。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)攝影后測(cè)量所得A-H值：A-H值≤5mm者6例，占16.6%；5mm＜A-H值≤10mm者26例，占72.2%；A-H值＞10mm者4例，占11.1%。

2.2 其中肩峰形態(tài)為Ⅱ型者(弧形)21例，占58.3%；肩峰形態(tài)為Ⅲ型者(鉤狀型)14例，占38.3%；I型(扁平型)肩峰僅1例，占2.7%。

A-H值≤5mm(6例) 5mm＜A-H值≤10mm(26例) A-H值＞10mm(4例)肩關(guān)節(jié)所見(jiàn)骨質(zhì)均有不同程度骨質(zhì)增生，3例可見(jiàn)岡上肌鈣化，3例肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)硬化、吸收。肩峰形態(tài)：4例為Ⅱ型肩峰。2例為Ⅲ型肩峰。23例可見(jiàn)肩峰、肱骨頭、關(guān)節(jié)盂不同程度硬化增生，其中7例肩關(guān)節(jié)退變明顯。3例X線(xiàn)檢查無(wú)明顯其他異常。肩峰形態(tài)：14例為Ⅱ型肩峰。12例為Ⅲ型肩峰。其中2例可見(jiàn)肩峰下骨質(zhì)毛糙，骨贅形成。另2例X線(xiàn)檢查無(wú)明顯其他異常。肩峰形態(tài)：1例為I型肩峰。3例為Ⅱ型肩峰。

單純靠測(cè)量A-H值所得SIS陽(yáng)性率為88.8%，而綜合閱片所得診斷陽(yáng)性率為94.4%。

3 討論

肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征(Subacromial Impingement Syndrome，SIS)最早由Neer于1972念提出。臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)間歇性疼痛、壓痛，肩關(guān)節(jié)上舉、外展無(wú)力或不能。其病因較多，從解剖來(lái)看，肩峰、喙突以及兩者間起到連接作用的喙突肩峰韌帶組成了喙肩弓[4]，起到保護(hù)肱骨頭和肩袖的作用，肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，肩袖反復(fù)摩擦、碰撞，導(dǎo)致肩峰下滑囊受損，肩袖組織發(fā)生退變，最終引起肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。還有的學(xué)者認(rèn)為此病與肩峰形態(tài)、肩峰下骨贅及肩峰指數(shù)(AI)相關(guān)[5]，多數(shù)文獻(xiàn)根據(jù)Bigliani提出肩峰形態(tài)分為3型：I型肩峰(平坦形)，Ⅱ型肩峰(弧形)，Ⅲ型肩峰(勾狀形)。且研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)肩袖撕裂的患者具有Ⅲ型肩峰，少數(shù)肩袖撕裂的患者具有Ⅱ型肩峰，僅極少數(shù)肩袖撕裂的患者具有I型肩峰。肩峰解剖結(jié)構(gòu)異?；蚣珂i關(guān)節(jié)周?chē)墓谴绦纬?，也可?dǎo)致肌腱不斷摩擦這些結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致滑囊和肌腱內(nèi)發(fā)炎，最終導(dǎo)致肌腱損傷和撕裂。

影像學(xué)在SIS的臨床診斷中具有重要價(jià)值。在普通X線(xiàn)攝影上，肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位、Grashey位等攝影體位能從不同角度顯示肩峰下骨贅、肩峰形態(tài)、A-H值和岡上肌鈣化等病因因素。本文主要通過(guò)對(duì)病人攝取岡上肌出口位，測(cè)量肩峰-肱骨頭距離(A-H值)，來(lái)觀察此攝影體位對(duì)SIS的診斷陽(yáng)性率。A-H值正常為10～15mm，當(dāng)肩關(guān)節(jié)正常外旋時(shí)，小于10mm認(rèn)為有狹窄，小于5mm提示有廣泛的肩袖撕裂。平片上肩峰下間隙是指肩峰外側(cè)點(diǎn)到肱骨頭之間的最短距離，該間隙內(nèi)岡上肌及肱二頭肌肌腱通過(guò)。當(dāng)肩峰下間隙狹窄時(shí)，肩峰外側(cè)點(diǎn)到肱骨頭互相撞擊、損傷上述肌腱及關(guān)節(jié)滑囊，進(jìn)而造成肌腱水腫、斷裂及關(guān)節(jié)滑囊炎。上述損傷反復(fù)發(fā)生，肩袖結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期慢性炎癥刺激周?chē)琴|(zhì)(肩峰外側(cè)點(diǎn)到肱骨頭)增生，又進(jìn)一步加重肩峰下間隙狹窄程度，形成惡性循環(huán)[6]。

CT及其重建技術(shù)在肩關(guān)節(jié)疾病的診斷中發(fā)揮著重要作用[7]。Nishinaka等測(cè)量經(jīng)CT重建后的圖像，在肩關(guān)節(jié)的不同外展條件下，研究肱骨大結(jié)節(jié)有無(wú)囊性變、肩關(guān)節(jié)其他骨性病變以及通過(guò)肱骨頭的相對(duì)位移變化進(jìn)而了解盂肱關(guān)系。通過(guò)三維重建還可以清晰顯示肩峰形態(tài)以及肩峰下骨贅情況。CT造影指在透視下或CT引導(dǎo)下將含碘造影劑或氣碘雙重對(duì)比劑注入肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)，關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張后，在造影劑的對(duì)比襯托下，可以清晰觀察到盂唇損傷、關(guān)節(jié)囊松弛、破壞等征象，對(duì)診斷SIS有很大的幫助。

近年來(lái)MRI應(yīng)用愈加廣泛，其對(duì)人體無(wú)創(chuàng)，利用磁共振現(xiàn)象從人體中獲得電磁信號(hào)，獲得的多方位圖像具有多參數(shù)、多序列成像和多種圖像類(lèi)型等優(yōu)點(diǎn)。橫斷位、斜冠狀位及斜失狀位分別能顯示關(guān)節(jié)盂、肌腱、肩峰的異常信號(hào)改變，且能多平面成像。MRI不僅能很好地評(píng)估肩峰形態(tài)、肌腱的病理變化過(guò)程，還能直觀顯示肩峰下通道內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確、真實(shí)的顯示岡上肌肌腱撕裂的位置、程度[8]。對(duì)肩袖完全撕裂有很高的特異性和敏感性。

普通X線(xiàn)攝影較難發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)韌帶、肌腱和關(guān)節(jié)囊等軟組織的細(xì)微改變，對(duì)SIS無(wú)直接診斷意義。但普通平片仍有經(jīng)濟(jì)、快速、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于基層不配備磁共振的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或有各種禁忌證而不能使用MIR的患者可提供必要的檢查。普通X線(xiàn)攝影顯示骨結(jié)構(gòu)較為直觀，而不同攝影體位對(duì)于肩峰形態(tài)的觀察，顯示肩峰、關(guān)節(jié)盂及肱骨頭周?chē)墓琴|(zhì)增生亦有不同的價(jià)值，如肩關(guān)節(jié)正位片、穿胸位多用以評(píng)價(jià)肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、岡上肌、肱骨大結(jié)節(jié)等病變。肩關(guān)節(jié)出口位則多用于觀察肩峰形態(tài)、肩峰下間隙及關(guān)節(jié)退變。此外，亦可通過(guò)肩關(guān)節(jié)出口位觀察肱骨頭與關(guān)節(jié)盂關(guān)系，還可以觀察肱骨近側(cè)、肩胛骨體、喙突、肩峰等骨質(zhì)情況，了解是否有骨折或慢性損傷。在日常創(chuàng)傷中較常見(jiàn)的、因急性損傷及退行性變等疾病而發(fā)生疼痛、活動(dòng)受限，普通平片亦可確定創(chuàng)傷的確切位置、類(lèi)型與范圍[8]，是了解骨質(zhì)病變最簡(jiǎn)單有效的方法。通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，A-H值越窄，小于1cm，且肩峰形態(tài)為Ⅱ型或Ⅲ型時(shí)，提示SIS發(fā)生可能性較大。作為一種簡(jiǎn)單、快捷、經(jīng)濟(jì)的篩查手段，具有一定的臨床價(jià)值。