鄭惠文，張作慧，陳雪婷，季鄭軍，張琪，劉潔，劉永海

認知功能障礙（cognitive impairment，CI）包括記憶力、執(zhí)行功能、注意力、語言及視空間功能等認知域的障礙。隨著人們平均壽命的延長，CI帶來的社會負擔(dān)變得越來越重。盡管阿爾茨海默病是老年CI患者最常見的病因，但研究顯示，血管疾?。ò▉喤R床腦損傷、無癥狀性腦梗死和臨床上明顯的腦卒中）也是引起CI的重要原因，其占CI病因的20%，僅次于阿爾茨海默?。?］。近年隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的提高，腦小血管病的檢出率越來越高，其典型的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）改變包括腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變（white matter lesions，WML）、腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）及腦萎縮［2］。其中 CMBs的定義為可見的MRI上?。ㄍǔ?～5 mm，最大10 mm）的信號空隙區(qū)域，是由血管壁上含鐵血黃素沉積物引起的［3］。近年來雖然CMBs的危險因素及其與認知功能的關(guān)系獲得了廣泛的關(guān)注和研究，但是目前CMBs的危險因素尚無統(tǒng)一定論，CMBs是否獨立導(dǎo)致認知功能下降以及不同CMBs部位和數(shù)量與總體認知功能和具體認知域之間的關(guān)系尚不明確，CMBs導(dǎo)致CI的機制及其在血管損傷和淀粉樣蛋白病理學(xué)中的作用仍需進一步探索。本研究旨在分析CMBs、CI的危險因素及CMBs與認知功能的關(guān)系，以期對可能存在CMBs的高危人群進行早期影像學(xué)篩查，同時早期干預(yù)導(dǎo)致CMBs的可調(diào)控危險因素，從而提高患者的生活質(zhì)量，減輕社會負擔(dān)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019-01-01至2020-05-31在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦小血管病患者196例為研究對象。由至少2名專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師嚴格按照納入與排除標(biāo)準篩選研究對象。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：（1）因頭暈、頭痛、記憶力下降等神經(jīng)科主觀不適就診；（2）入院后行顱腦MRI檢查，且入院后可配合完善蒙特利爾認知評估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）量表評分。（3）對本研究知情同意。排除標(biāo)準：（1）皮質(zhì)和/或皮質(zhì)下的非腔隙性梗死、腦出血；（2）非腦小血管病（多發(fā)性硬化、結(jié)節(jié)病、腦部放療）引起的WML；（3）腦部病變（如阿爾茨海默病、路易體癡呆、額顳葉癡呆、帕金森病、腦腫瘤、腦積水、腦創(chuàng)傷、神經(jīng)梅毒、艾滋病所致神經(jīng)功能障礙、克雅氏病等）；（4）嚴重精神疾病及癲癇、酒精及藥物濫用、中毒和代謝異常等；（5）足以解釋記憶障礙或CI的其他影像學(xué)改變或疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括：性別、年齡、受教育年限、吸煙情況（吸煙量≥20支/d，持續(xù)時間超過2年定義為吸煙）、飲酒情況（飲酒量女性≥50 g/d，男性≥60 g/d定義為飲酒）、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、抗血小板藥物使用情況、降脂藥物使用情況。

1.3.2 實驗室檢查指標(biāo)收集 采集患者空腹靜脈血10 ml，置于2支乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝管中，4 h內(nèi)4 000 r/min離心5 min（離心半徑15 cm），取上清液待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）和直接勻相測定法檢測總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血尿酸（blood uric acid，BUA）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）。

采集患者空腹（12 h）靜脈血5 ml，1 h內(nèi)3 000 r/min離心5 min（離心半徑15 cm），取上清液，保存于-20 ℃冰箱中。采用雙抗體夾心ELISA檢測血清β淀粉樣蛋白1-42（β-amyloid peptide1-42，Aβ1-42）、磷酸化Tau-181蛋白，試劑盒由深圳市安群生物工程有限公司提供，嚴格按照說明書步驟建立標(biāo)準曲線后根據(jù)各孔的吸光度計算血清Aβ1-42、磷酸化Tau-181蛋白。

1.3.3 影像學(xué)資料收集 采用GE Signa EXCITE HD 3.0 T超導(dǎo)型全身磁共振掃描儀，8通道頭部相控陣線圈，進行MRI檢查，獲得橫斷面T1加權(quán)成像（T1 weighted image，T1WI）、T2加權(quán)成像（T2 weighted image，T2WI）、磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）和矢狀面T2WI及磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）序列。由2名經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)師分別進行讀片，最后將二者讀片結(jié)果進行對比，差異較大患者的資料由第3名影像學(xué)醫(yī)師判讀。WML判斷標(biāo)準：T2WI和FLAIR表現(xiàn)為高信號。CMBs判斷標(biāo)準：在SWI序列上被界定為2～5 mm圓形及類圓形的低信號，周圍無水腫且界限清晰。腦萎縮判斷標(biāo)準：顱腦MRI上表現(xiàn)為腦組織結(jié)構(gòu)體積縮小，腦實質(zhì)減少，腦回變平，腦溝增寬增深，腦室、腦池和蛛網(wǎng)膜下腔擴大。腔隙性腦梗死判斷標(biāo)準：多為直徑＜20 mm的圓形或卵圓形病灶，通常發(fā)生在穿支動脈區(qū)域，常見于丘腦、腦橋及基底核等部位，T1WI呈低信號，T2WI、FLAIR呈高信號。根據(jù)顱腦MRI檢查結(jié)果將患者分為CMBs組（84例）和非CMBs組（112例）。根據(jù)微出血解剖評分量表（Microbleed Anatomical Rating Scale，MARS）［4］將CMBs分為皮質(zhì)-皮質(zhì)下CMBs（包括皮質(zhì)下U纖維）、深部CMBs、幕下CMBs、混合CMBs，見圖1。

圖1 不同部位CMBsFigure 1 CMBs in different positions

1.3.4 認知功能資料收集 由對影像學(xué)檢查結(jié)果不知情的醫(yī)師應(yīng)用MoCA量表［5］對患者認知功能進行檢測。MoCA量表包含視空間及執(zhí)行、命名、注意力、語言能力、抽象能力、延遲記憶和定向力7個認知域，一般在10 min內(nèi)完成測評，總分為30分，若受教育年限≤12年，則評估結(jié)果加1分。得分越高，說明認知功能越好。MoCA量表得分＞26分為認知功能正常，≤26分為存在CI。根據(jù)MoCA量表得分將患者分為CI組（90例）和非CI組（106例）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；CMBs、CI的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；CI組CMBs數(shù)目與MoCA量表得分的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；CI組不同部位CMBs與MoCA量表各認知域得分之間的相關(guān)性分析采用線性混合模型分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CMBs影響因素分析

2.1.1 CMBs組和非CMBs組一般資料、實驗室檢查指標(biāo)比較 CMBs組和非CMBs組性別、飲酒率和有糖尿病病史、冠心病病史、使用降脂藥物者所占比例及TG、LDL-C、BUA、Hcy比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；CMBs組年齡大于非CMBs組，受教育年限短于非CMBs組，吸煙率和有高血壓病史、使用抗血小板藥物者所占比例及Aβ1-42、磷酸化Tau-181蛋白高于非CMBs組，TC、HDL-C低于非CMBs組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 CMBs組和非CMBs組一般資料、實驗室檢查指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general data and laboratory examination indexes between CMBs group and non-CMBs group

2.1.2 CMBs影響因素的多因素Logistic回歸分析 根據(jù)臨床經(jīng)驗，以年齡（賦值：實測值）、吸煙情況（賦值：是=1，否=0）、高血壓病史（賦值：有=1，無=0）、抗血小板藥物使用情況（賦值：使用=1，未使用=0）、TC（賦值：實測值）、HDL-C（賦值：實測值）、Aβ1-42（賦值：實測值）、磷酸化Tau-181蛋白（賦值：實測值）為自變量，患者是否發(fā)生CMBs為因變量（賦值：是=1，否=0），進行多因素Logistic回歸分析（向前Wald法），結(jié)果顯示，吸煙、高血壓病史、TC、Aβ1-42是CMBs的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 CMBs影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of CMBs

2.2 CI影響因素分析

2.2.1 CI組和非CI組一般資料、實驗室檢查指標(biāo)、影像學(xué)資料比較 CI組和非CI組性別、吸煙率、飲酒率和有糖尿病病史、冠心病病史、使用抗血小板藥物、使用降脂藥物者所占比例及TG、HDL-C、LDL-C、BUA、腔隙性腦梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；CI組年齡大于非CI組，受教育年限短于非CI組，有高血壓病史者所占比例、Hcy、Aβ1-42、磷酸化Tau-181蛋白和WML、CBMs、腦萎縮發(fā)生率高于非CI組，TC低于非CI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 CI組和非CI組一般資料、實驗室檢查指標(biāo)、影像學(xué)資料比較Table 3 Comparison of general data，laboratory examination indexes，and imaging data between CI group and non-CI group

2.2.2 CI影響因素的多因素Logistic回歸分析 以年齡（賦值：實測值）、受教育年限（賦值：實測值）、高血壓病史（賦值：有=1，無=0）、TC（賦值：實測值）、Hcy（賦值：實測值）、Aβ1-42（賦值：實測值）、磷酸化Tau-181蛋白（賦值：實測值）、WML發(fā)生情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）、CMBs發(fā)生情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）、腦萎縮發(fā)生情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）為自變量，患者是否發(fā)生CI為因變量（賦值：是=1，否=0），進行多因素Logistic回歸分析（向前Wald法），結(jié)果顯示，年齡、受教育年限、WML和CMBs是CI的影響因素（P＜0.05），見表4。

表4 CI影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of CI

2.3 CI組CMBs與認知功能的相關(guān)性

2.3.1 CI組CMBs數(shù)目與MoCA量表得分的相關(guān)性 CI組CMBs數(shù)目為（2.80±1.38）個，MoCA量表得分為20（18，23）分。CI組CMBs數(shù)目與MoCA量表得分無直線相關(guān)關(guān)系（rs=-0.147，P=0.166），見圖2。

圖2 CI組CMBs數(shù)目與MoCA得分相關(guān)性的散點圖Figure 2 Scatter plot of the correlation between the number of CMBs and the MoCA scale score in the CI group

2.3.2 CI組不同部位CMBs與MoCA量表各認知域得分的相關(guān)性 以CI組MoCA量表各認知域得分為因變量，不同部位CMBs為自變量，以WML、腦萎縮和腔隙性腦梗死為協(xié)變量，采用固定效應(yīng)方法建立線性混合模型，結(jié)果顯示，CI組皮質(zhì)-皮質(zhì)下CMBs與MoCA量表延遲記憶、語言能力得分呈負相關(guān)（P＜0.05）；深部CMBs與MoCA量表視空間及執(zhí)行、定向力得分呈負相關(guān)（P＜0.05）；混合CMBs與MoCA量表注意力得分呈負相關(guān)（P＜0.05），見圖3～6。

圖3 CI組皮質(zhì)-皮質(zhì)下CMBs與MoCA量表各認知域得分的關(guān)系Figure 3 Relationship between cortical and subcortical CMBs and the scores of each cognitive domain of MoCA scale in the CI group

圖4 CI組深部CMBs與MoCA量表各認知域得分的關(guān)系Figure 4 Relationship between deep CMBs and the scores of each cognitive domain of MoCA scale in the CI group

圖5 CI組幕下CMBs與MoCA量表各認知域得分的關(guān)系Figure 5 Relationship between subtentorial CMBs and the scores of each cognitive domain of MoCA scale in the CI group

圖6 CI組混合CMBs與MoCA量表各認知域得分的關(guān)系Figure 6 Relationship between mixed CMBs and the scores of each cognitive domain of MoCA scale in the CI group

3 討論

研究顯示，CMBs的危險因素包括年齡、性別、高血壓、腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA）、血脂、他汀類藥物的使用、高尿酸、載脂蛋白E（apolipoprotein E，ApoE）基因及其他罕見危險因素等［6］。一項針對弗雷明漢老年人的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，CMBs患病率隨年齡增長而增加，男性患病率較高，高血壓可增加深部CMBs和混合CMBs的發(fā)生風(fēng)險［7］。被認為是出血性血管病的CAA主要影響皮質(zhì)和軟腦膜中的小動脈和微動脈，這些血管的血管壁中存在β淀粉樣蛋白1-40（β-amyloid peptide1-40，Aβ1-40）、Aβ1-42的沉積，而Aβ1-40、Aβ1-42的沉積可導(dǎo)致血管順應(yīng)性喪失和腦血管阻力降低，導(dǎo)致其對CMBs的敏感性增加［8］。本研究結(jié)果顯示，CMBs組年齡大于非CMBs組，受教育年限短于非CMBs組，吸煙率和有高血壓病史、使用抗血小板藥物者所占比例及Aβ1-42、磷酸化Tau-181蛋白高于非CMBs組，TC、HDL-C低于非CMBs組，與既往研究結(jié)果［7，9-10］一致。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，吸煙、高血壓病史、TC、Aβ1-42是CMBs的影響因素，提示臨床工作中對于有高血壓病史、吸煙、TC降低和Aβ1-42升高的腦小血管病患者，應(yīng)警惕其發(fā)生CMBs，并早期針對上述因素進行干預(yù)以預(yù)防CMBs的發(fā)生發(fā)展。

雖然目前廣泛認為CMBs會導(dǎo)致認知功能下降［1，11-12］，但CMBs數(shù)目、部位對不同認知域的影響仍不明確。目前有研究表明，腦葉CMBs與CI存在相關(guān)性，但其與不同認知域障礙的相關(guān)性尚不確切［13］。DING等［11］研究發(fā)現(xiàn)，具有≥3個嚴格大葉CMBs患者的執(zhí)行功能下降最明顯。前瞻性鹿特丹研究表明，大葉（有或無小腦）微出血與執(zhí)行功能下降、信息處理速度變慢、記憶功能下降有關(guān)［14］。深部CMBs與認知功能下降存在一定的相關(guān)性［11］，但目前深部CMBs與具體認知域的關(guān)系尚無定論，這可能與深部CMBs的部位及纖維聯(lián)系不同有關(guān)。WANG等［15］針對腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作患者的研究顯示，伴有深部CMBs的患者注意力障礙尤為突出。混合CMBs是指同時合并腦葉CMBs和深部CMBs或幕下CMBs。目前普遍認為，混合CMBs患者的CI更嚴重，受影響的認知域更多，這可能與混合CMBs分布廣、破壞的大腦聯(lián)系纖維更多有關(guān)［11］。2014年日本的一項研究顯示，混合CMBs可增加患者全因癡呆發(fā)生風(fēng)險［16］。本研究結(jié)果顯示，CI組年齡大于非CI組，受教育年限短于非CI組，有高血壓病史者所占比例、Hcy、Aβ1-42、磷酸化Tau-181蛋白和WML、CBMs、腦萎縮發(fā)生率高于非CI組，TC低于非CI組，推測腦小血管病與退行性疾病標(biāo)志物（Aβ1-42、磷酸化Tau-181蛋白）可能共同作用于大腦，從而導(dǎo)致認知功能損傷。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、受教育年限、WML、CMBs是CI的影響因素，說明CMBs能夠獨立導(dǎo)致認知功能下降，對CMBs進行早期影像學(xué)篩查并預(yù)防其危險因素，可能改善CMBs所致相關(guān)認知功能下降，從而延緩癡呆的進展。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，CI組CMBs數(shù)目與MoCA量表得分無直線相關(guān)關(guān)系；線性混合模型分析結(jié)果顯示，皮質(zhì)-皮質(zhì)下CMBs與MoCA量表延遲記憶、語言能力得分呈負相關(guān)，深部CMBs與MoCA量表視空間及執(zhí)行、定向力得分呈負相關(guān)，混合CMBs與MoCA量表注意力得分呈負相關(guān)；說明是CMBs部位而非CMBs數(shù)目導(dǎo)致的認知功能下降，與前瞻性鹿特丹研究結(jié)果［14］一致。

CMBs影響認知功能的機制目前尚不清楚，可能是直接因果關(guān)系也可能是非直接因果關(guān)系［17］。一方面，CMBs可能對神經(jīng)系統(tǒng)造成局灶性損傷，從而導(dǎo)致特定認知域的損傷［18］。另一方面，CMBs可能只是腦血管損傷的一個典型表現(xiàn)，其可能間接影響認知功能。有研究表明，血管病理學(xué)在認知功能下降中起核心作用［1］。腦小血管病病理改變的相關(guān)研究強調(diào)了腦小血管病在CI和癡呆發(fā)生中的潛在作用［19-20］。動脈硬化和CAA是腦小血管病的主要原因。通過神經(jīng)影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)腦小血管病對腦實質(zhì)的影響，這些病變可能是局部缺血（腔隙性腦梗死、WML）或出血（CMBs）。盡管腔隙性腦梗死和WML的發(fā)病機制主要圍繞血管疾病危險因素（如高血壓、吸煙、糖尿病）［21］，但CMBs的發(fā)病機制卻是由血管疾病危險因素和β淀粉樣蛋白的沉積共同導(dǎo)致的［22］。因此，CMBs可以幫助解釋CI和癡呆中腦血管病和神經(jīng)退行性病變機制之間的重疊。但是血管病理學(xué)如何與淀粉樣蛋白病理學(xué)相互作用，從而引起臨床認知能力下降和癡呆，目前尚未研究透徹。原則上，上述關(guān)系可以分為兩個方面：血管淀粉樣蛋白沉積會對腦微血管的反應(yīng)性產(chǎn)生不利影響，從而導(dǎo)致血管正常功能喪失，并伴有缺血性改變和出血性改變；或者高血壓對小血管造成的損傷會導(dǎo)致淀粉樣蛋白清除障礙，從而增加血管中淀粉樣蛋白的含量［12］。另有研究表明，在神經(jīng)退行性疾病的發(fā)生過程中，血管損傷可能特別重要，而在臨床疾病階段，β淀粉樣蛋白的影響更為突出［23］。

綜上所述，CMBs的危險因素包括吸煙、有高血壓病史、TC降低、Aβ1-42升高，CI的危險因素包括高齡、受教育年限短、發(fā)生CMBs與WML；CMBs與CI患者認知功能存在一定相關(guān)性，具體為皮質(zhì)-皮質(zhì)下CMBs與延遲記憶、語言能力呈負相關(guān)，深部CMBs與視空間及執(zhí)行、定向力呈負相關(guān)，混合CMBs與注意力呈負相關(guān)。但由于研究條件和時間的限制，本研究尚存在以下不足：首先，本研究是針對存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的就診患者的橫斷面研究，不能反映普通人群的CMBs和CI的發(fā)生情況；其次，本研究樣本量較小，且沒有足夠的時間進行回訪，沒有縱向研究CMBs患者認知功能的變化情況。今后可基于大范圍社區(qū)普通人群進行長期縱向研究，定期隨訪并進行認知功能評估和影像學(xué)檢查，從而進一步驗證本研究結(jié)論。

作者貢獻：鄭惠文進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的可行性分析，撰寫論文；陳雪婷、季鄭軍、張琪、劉潔進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；張作慧進行論文、英文的修訂；劉永海負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。