高靈，陳偉明，彭俊，夏鷹

[中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院（?？谑腥嗣襻t(yī)院）神經(jīng)外科，海南 海口570208]

慢性硬腦膜下血腫（chronic subdural hematoma, CSDH）是神經(jīng)外科經(jīng)常遇到的一種疾病，多見于老年人，每年有臨床癥狀的CSDH 發(fā)生率為8.2～20.6/10萬[1-5]。目前對有臨床癥狀的CSDH患者常采用的手術(shù)方式有鉆孔引流術(shù)、螺旋鉆孔引流術(shù)及小骨窗引流術(shù)[6-10]，這些術(shù)后留置引流的方法均可以降低術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率，且臨床上常用硬腦膜下引流術(shù)作為主要治療手段[11]。但是硬腦膜下引流也帶來引流管損傷腦皮層、癲癇發(fā)作及增加感染可能等一系列并發(fā)癥[12]。如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后腦組織的損傷及其他并發(fā)癥仍是外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)之一。國內(nèi)外均有報(bào)道將術(shù)后引流管置于硬腦膜外而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[13-15]，本研究分析中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院5年來分別采取硬腦膜和帽狀腱膜下引流治療的CSDH患者的臨床資料，對比術(shù)后血腫復(fù)發(fā)情況、血腫厚度、并發(fā)癥及恢復(fù)情況，進(jìn)一步探討帽狀腱膜下引流治療CSDH的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年12月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院神經(jīng)外科收治的單側(cè)CSDH 患者180例，按照不同手術(shù)方式，將82例留置帽狀腱膜下引流管患者作為實(shí)驗(yàn)組，98 例留置硬腦膜下引流管患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲。②患者具有頭痛、頭暈、對側(cè)肢體肌力下降或意識(shí)障礙等臨床癥狀，經(jīng)頭顱CT 檢查確診為單側(cè)CSDH。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60 歲；②經(jīng)評估無法耐受全身麻醉手術(shù)；③凝血功能異常；④CSDH再次手術(shù)；⑤雙側(cè)硬腦膜下血腫。記錄兩組患者年齡、性別、圍手術(shù)期口服抗凝藥物情況，以及血腫厚度、中線偏移程度及疾病嚴(yán)重程度。

1.2 手術(shù)方法

所有患者需通過術(shù)前評估及常規(guī)檢查，且圍手術(shù)期未使用抗凝藥物，與患者家屬和/或患者簽署手術(shù)知情同意書，凝血功能檢查正常或經(jīng)治療后糾正至正常。所有患者采用全身麻醉，仰臥位頭偏向?qū)?cè)。根據(jù)術(shù)前CT 檢查結(jié)果選擇血腫范圍，在血腫頂部、額部做標(biāo)記，作為顱骨鉆孔位置；在標(biāo)記處行雙孔鉆孔，孔徑直徑≥1.5 cm，以尖刀“十”字形切開硬腦膜，緩慢釋放未凝血，然后用生理鹽水沖洗至流出液體清澈為止。實(shí)驗(yàn)組將引流管前端置于額部，沿帽狀腱膜下置管至頂部骨孔處，并于骨孔附近剪開一小口以利于引流；對照組將骨孔稍擴(kuò)大至額、頂骨孔，在硬腦膜下放置2 根引流管，骨孔用明膠海綿填塞。術(shù)后將引流管固定在適當(dāng)位置，縫合頭皮。引流管于術(shù)后24～48 h無明顯液體流出后拔出。嚴(yán)密觀察圍手術(shù)期患者病情進(jìn)展，一旦發(fā)現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，立即行頭部CT 檢查明確病情。術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，主要采用電話隨訪了解患者病情，并安排患者門診檢查評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況，同時(shí)復(fù)查CT評估硬腦膜下積液情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（包括術(shù)后皮層損傷、二次手術(shù)、術(shù)后感染、癲癇發(fā)作、死亡率），隨訪期內(nèi)血腫復(fù)發(fā)，以及6 個(gè)月來院復(fù)查的MRS 評分。通過頭顱CT結(jié)果測量硬腦膜下血腫/積液厚度，比較手術(shù)前后及復(fù)查時(shí)患者顱內(nèi)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、性別、抗凝治療、血腫厚度、中線偏移程度及疾病嚴(yán)重程度（GCS評分）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組硬腦膜下血腫/積液厚度的變化及手術(shù)時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組與對照組患者術(shù)前、拔管前及6個(gè)月復(fù)查血腫/積液厚度比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①兩組血腫/積液厚度有差異（F=1.684，P=0.000）；②實(shí)驗(yàn)組與對照組血腫/積液厚度無差異（F=0.277，P=0.758）；③兩組的血腫/積液厚度變化趨勢無差異（F=2.164，P=0.142）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的硬腦膜下血腫/積液厚度比較（mm，±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的硬腦膜下血腫/積液厚度比較（mm，±s）

組別n 術(shù)前拔管前6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組對照組82 98 20.81±3.01 21.31±2.53 10.50±3.78 11.04±3.52 2.4±1.85 2.51±2.11

實(shí)驗(yàn)組和對照組手術(shù)時(shí)間分別為（42.00±8.10）min和（50.00±11.30）min，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.088，P=0.000）。實(shí)驗(yàn)組短于對照組。

2.3 兩組住院期間及出院隨訪情況比較

兩組患者在二次手術(shù)、術(shù)后感染、癲癇發(fā)作、死亡率、隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)率，以及6個(gè)月來院復(fù)查MRS評分情況比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。出院后實(shí)驗(yàn)組失訪1 例，對照組失訪4 例。兩組皮層損傷率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組低于對照組（見表3）。硬腦膜下留置引流導(dǎo)致皮層損傷出血，引流管周圍可見高密度血腫影像（見圖1）。

圖1 硬腦膜下留置引流導(dǎo)致皮層損傷出血

3 討論

有研究表明，CSDH術(shù)后留置引流管并不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而留置硬腦膜下引流管具有降低血腫復(fù)發(fā)率的效果[6,16-17]。本研究結(jié)果表明，2種手術(shù)方式的二次手術(shù)、術(shù)后感染、術(shù)后癲癇的發(fā)生率及死亡率均無差異，說明帽狀腱膜下引流并不會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。而本研究結(jié)果表明，留置帽狀腱膜下引流管手術(shù)時(shí)間較硬腦膜下引流時(shí)間短，由于置管時(shí)無需擔(dān)心可能造成皮層損傷，故手術(shù)更簡單、速度更快[18]。頭顱CT 檢查發(fā)現(xiàn)留置硬腦膜下引流造成少量皮層出血。有研究表明，在條件不足等情況下，留置硬腦膜下引流管可能造成腦皮損傷[19-20]，而造成腦皮層損傷的主要原因?yàn)椋孩俨糠只颊哚尫庞材X膜下血腫后硬腦膜下腔間隙較小，增加留置硬腦膜下引流管的難度，增加術(shù)中腦皮層損傷概率[21]。②術(shù)后引流管與腦表面接觸，留置引流管及拔除腦室外引流管時(shí)均可能對腦組織表面造成損傷；特別是對部分術(shù)后躁動(dòng)患者引流管護(hù)理難度增加，增加腦皮層損傷的發(fā)生概率。而帽狀腱膜下引流避免引流管直接與腦皮層接觸，從而避免置管對腦組織造成的損傷。盡管本研究中腦組織損傷發(fā)生率低，且并未造成偏癱、意識(shí)障礙等嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，但筆者認(rèn)為無論何種情況下都應(yīng)盡量避免腦組織損傷的發(fā)生，以免造成不可挽回的損傷。國外就有報(bào)道引流管造成的腦損傷[22]。

本研究結(jié)果表明，留置帽狀腱膜下引流可以降低未留置引流的血腫復(fù)發(fā)率，兩組患者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率并無差異，與之前的研究類似[23-24]。除去血腫復(fù)發(fā)情況，兩組拔管前及6 個(gè)月隨訪復(fù)查CT 結(jié)果顯示兩組患者硬腦膜下血腫/積液體積無明顯差異。這可能是由于對照組部分患者術(shù)后皮層損傷及出血造成，因該情況發(fā)生率較低而無差異。患者預(yù)后與術(shù)后血腫量存在一定聯(lián)系，兩組術(shù)后血腫量均明顯減少，兩組預(yù)后（MRS 評分）無差異，提示帽狀腱膜下引流可獲得相同的手術(shù)療效。

本研究結(jié)果也存在一定的局限性：由于本研究是一項(xiàng)回顧性研究，而不是基于隨機(jī)比較的研究，部分帽狀腱膜下引流患者因術(shù)中釋放硬腦膜下血腫后硬腦膜下腔空間不足，而選擇帽狀腱膜下引流方案，可能對實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成部分選擇偏倚，需要進(jìn)行大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對照研究。

綜合患者預(yù)后情況、死亡率、復(fù)發(fā)率，術(shù)后血腫量及皮層損傷情況等考慮，相對硬腦膜下置管引流，帽狀腱膜下引流具有相同的臨床療效，基本不會(huì)造成腦皮層損傷，不增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，而且帽狀腱膜下置管手術(shù)操作更簡單，手術(shù)時(shí)間更短，因此鼓勵(lì)臨床上更多嘗試帽狀腱膜下引流治療CSDH。