胡超

關鍵詞：高血壓腦出血;微創(chuàng)穿刺;去骨瓣開顱血腫清除術

高血壓腦出血是臨床上常見的一種腦血管疾病，具有較高的發(fā)病率、致殘率、病死率，患者臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、語言困難、偏癱等。目前臨床上常采取手術治療，目的在于清除血腫，去骨瓣開顱血腫清除術是常用術式，但對患者造成的創(chuàng)傷較大，且不利于患者的術后恢復[1]。隨著微創(chuàng)技術的日益成熟，微創(chuàng)穿刺術在高血壓腦出血中應用，具有創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高且操作簡便的優(yōu)勢，同時可減少對血腫壁的損傷，對患者術后康復具有積極意義。本研究主要對比微創(chuàng)穿刺與去骨瓣開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的療效。現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

將2018年3月至2021年1月連云港市灌云縣人民醫(yī)院收治的56例高血壓腦出血患者按照不同手術方案分為對照組和觀察組，每組28例。對照組男16例，女12例;年齡44～79歲，平均（59.38±4.79）歲;出血部位：外囊區(qū)出血患者10例，內囊區(qū)出血患者15例，丘腦出血患者3例。觀察組男14例，女14例;年齡43～82歲，平均（58.33±5.26）歲;出血部位：外囊區(qū)出血患者9例，內囊區(qū)出血患者18例，丘腦出血患者1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均符合高血壓腦出血的診斷標準，血腫量為30～70 ml，且發(fā)病時間<24 h，患者家屬自愿簽署知情同意書;排除存在手術禁忌證、合并其他系統(tǒng)性疾病、先天性疾病、有研究所用藥物過敏史、嚴重精神障礙、顱內動靜脈畸形或病變、顱內血腫非高血壓引起腦出血等患者。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組

采取去骨瓣開顱血腫清除術治療。行全身麻醉插管，患者取仰臥位，根據(jù)患者的出血部位、出血量及昏迷程度，設計最佳的切口，不提倡去除大骨瓣，但應行充分的骨瓣減壓。首先，墊高患者病變側肩部，病變側朝上，用頭架固定好頭部;頭皮切口選擇額顳弧形切口，同翼點入路，或者沿著外側裂投影線，作一長4～6 cm的斜切口，或顳前部作一U形切口，顱骨鉆4孔，骨瓣連通顳肌翻向下，蝶骨脊向前下咬除，硬腦膜呈弧形或十字形切開;確定血腫位置，剪開側裂池蛛網膜，用腦壓板輕輕分開額葉與顳葉，充分暴露島葉，避免損傷大腦中動脈分支;在無血管區(qū)域用腦針穿刺，刺入0.5～1 cm達到血腫腔，為陳舊性血液后，將島葉切開0.5～1 cm，用腦壓板向下分開進入血腫腔;采用吸引器輕柔地抽吸血腫，并用生理鹽水反復沖洗，無出血后于血腫腔內留置引流管，關閉切口[2～4]。

1.2.2 觀察組

應用微創(chuàng)穿刺術治療。行局部麻醉，按照CT血腫部位最大徑面，為靶點平面選擇穿刺點，作長3 cm左右的切口，顱骨鉆孔直徑為1 cm，切開硬膜，腦穿針穿刺;探查血腫位置后，置入14號血腫引流管，若出現(xiàn)陳舊性血液流出可輕輕抽吸，當抽吸有阻力可適當調整引流管深度，并且旋轉后抽吸;首次抽吸30%～70%的血腫量，縫合固定引流管后持續(xù)引流。引流不暢需注入1 kU血凝酶，夾閉引流管2 h后放開，未見新鮮血液流出可注入2～4萬U尿激酶，閉管2～4 h，2次/d。根據(jù)引流情況復查頭顱CT，探尋引流管位置、血腫量后，于無菌操作調整引流管位置，使開孔位于血腫中心。最后頭顱CT檢查血腫殘余量，血腫殘余量<10 ml時可拔出引流管，通常置管2～4 d。

1.3 觀察指標

（1）療效。顯效：頭顱CT檢查顯示血腫全部清除，且患者生活自理;有效：頭顱CT檢查顯示患者血腫基本清除，且生活基本自理;無效：頭顱CT檢查仍有血腫，或患者處于植物狀態(tài)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）手術指標（手術時間、術中出血量）及血壓（收縮壓、舒張壓）水平。（3）格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）評分，包括睜眼反應（0～4分）、語言反應（0～5分）及肢體運動（0～6分）3個維度，分數(shù)>14分為正常狀態(tài)，<7分為昏迷狀態(tài)，昏迷程度越嚴重分數(shù)越低，分數(shù)越高表明患者的意識狀態(tài)越好;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，分數(shù)越低，說明患者神經功能受損程度越小;日常生活活動能力量表（ADL）評分，滿分100分，分數(shù)越高代表患者的日常生活能力越好。（4）統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦梗死、顱內感染及腦水腫等。

1.4 統(tǒng)計學分析

由SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組療效對比

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組手術指標及血壓水平對比

觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，收縮壓、舒張壓水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術后并發(fā)癥對比

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

高血壓腦出血是中老年群體中常見的一種疾病，起病急驟且病程危重，病殘率及致死率較高[5～7]。臨床上根據(jù)疾病對腦組織的損傷，主要分為原發(fā)性損害、繼發(fā)性損害兩個階段。原發(fā)性損害，外漏的血液凝集為固態(tài)，對周圍的組織壓迫產生腦水腫，隨后的凝血級聯(lián)反應中，血管內皮細胞通透性升高，加重腦水腫反應，并在紅細胞溶解、血紅蛋白作用下，形成嚴重的顱內高壓;而繼發(fā)性損害是血腫周圍因為組織缺血、水腫等原因，造成患者神經功能損害[8]。通?；颊吲R床表現(xiàn)為劇烈頭痛、語言功能部分或全部喪失，且意識障礙等，當患者血腫量超過30 ml便需要進行手術治療。

手術目的在于清除顱內血腫，控制出血，同時降低顱內壓力，避免顱內血腫引起繼發(fā)性損害，幫助患者盡早恢復意識。去骨瓣開顱血腫清除術為常用術式，醫(yī)生在直視下操作，止血效果確切，可一次性清除大部分的血腫，減壓充分且迅速，術后便可緩解患者的顱內壓，加之全程為直視下完成血腫的清除、止血操作，在出血可能尚未停止、出血處血痂不牢固的早期乃至超早期手術中具有很大幫助。但是手術需要對患者進行全身麻醉，創(chuàng)口較大，且操作復雜，手術時間較長，年老體弱患者的手術風險較高，術中需要注意對患者血管的保護，如若損傷便會導致支配區(qū)腦梗死，間接增高顱內壓，損傷腦功能[9]。而在微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展下，微創(chuàng)手術日益成熟并廣泛用于臨床。微創(chuàng)穿刺術主要以CT立體定向技術為基礎，在準確定位患者血腫位置后進行穿刺血腫引流。因為患者的發(fā)病時間在24 h之內，此時腦出血血腫20%為液性，30%為半固體，50%為血凝塊，所以穿刺后能吸出將近70%的血腫，由此快速達到減壓效果。加之術后引流可通過注射尿激酶等藥物，加快血腫清除。微創(chuàng)穿刺術操作簡單且創(chuàng)傷小，無需暴露患者腦組織，血腫往往被局限在血腫腔內，以引流管或穿刺針排出顱外，能減少對患者正常腦組織的影響[10]。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，收縮壓、舒張壓水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術前兩組GCS評分、NIHSS評分及ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后1個月觀察組NIHSS評分明顯低于對照組患者，且GCS評分、ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？梢?，微創(chuàng)穿刺術治療能夠加快高血壓腦出血患者神經功能、日常生活能力的康復，促使患者意識狀態(tài)盡快恢復正常，且術后并發(fā)癥發(fā)生率低，利于患者的術后康復。但需要注意的是，微創(chuàng)穿刺術雖然在本次臨床治療中取得更為理想的效果，但是由于該術式往往不在醫(yī)生直視下操作，導致存在一定的盲目性，對出血時間較短的患者無法起到止血的效果，而若采用各種碎吸術，則難以達到開顱手術的減壓目的，對患者的正常血管也會造成損傷，導致再出血或血腫擴大。所以在手術過程中需要注意穿刺點的準確選擇，盡可能避開各組織內的重要血管走形區(qū)，避免再出血。因此臨床在治療期間要根據(jù)患者的具體病情合理選擇術式。而本次研究中微創(chuàng)穿刺術的治療效果更顯著，原因可能在于腦出血患者多為并發(fā)癥致死，而無腦疝、出血量在40～50 ml的高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)穿刺術治療額病死率要低于去骨瓣開顱血腫清除術，因為微創(chuàng)穿刺術的創(chuàng)傷小，血腫局限在血腫腔內不易擴散，對患者正常腦組織與血管造成的影響較小。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺術、去骨瓣開顱血腫清除術均可用于高血壓腦出血的治療，但微創(chuàng)穿刺術的手術效果更為良好，對患者造成的創(chuàng)傷小，且利于促進患者的術后康復，安全且可靠，具有臨床中進行推廣與應用的價值。

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