魯 娟 肖 瑛 柴會榮

品管圈又稱品質(zhì)管理圈(QCC)，指的是由同一部門的人員自發(fā)地進行品質(zhì)管理活動所組成的小組，小組成員在自我啟發(fā)和相互啟發(fā)的原則下，應(yīng)用品管圈各種統(tǒng)計手法作工具，以全員參與的方式對自己工作場所的質(zhì)量管理品項進行分析，解決存在的問題，以達到不斷對自己工作現(xiàn)場進行維持與改善的活動[1]。目前患者安全已成為世界衛(wèi)生組織近年來最重視的主題，在導(dǎo)致患者危險的因素中，用藥安全已成為最突出的問題[2]。中國醫(yī)院協(xié)會也在《2007年患者安全目標》中，將提高用藥安全作為患者安全目標之一[3]。靜脈藥物配置中心(PIVAS)是為保證輸液質(zhì)量而對輸液進行集中管理、集中配置的新模式[4]，對于促進臨床合理用藥，減少藥品浪費，加強職業(yè)防護，保障臨床患者用藥的安全、有效性方面具有積極作用。但由于藥物配置較集中，工作量較大，也易產(chǎn)生配藥差錯，導(dǎo)致藥品浪費，直接影響患者用藥的安全性和有效性[5]。有研究表明品管圈能夠有效降低靜脈輸液拒配率，品管圈活動由10個步驟進行，分別是主題選定、擬定活動計劃書、現(xiàn)狀把握、目標設(shè)定、解析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討與改進。我科2019年3月開始進行以降低老年病科靜脈配置輸液拒配率為主題的品管圈活動，經(jīng)過6個月的活動，科室的輸液拒配率明顯降低，輸液質(zhì)量明顯提高，團隊的和諧度與凝聚力有很大改善，同時發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力也有提高，加強了醫(yī)護合作力。

1.資料與方法

1.1 一般資料 研究資料來源于靜脈配制中心及信息科反饋的數(shù)據(jù)，對策實施前后靜脈輸液拒配件數(shù)的檢查結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組：品管圈小組由本院老年病科13名護士組成，護士長任圈長，總護士長任輔導(dǎo)員。職稱結(jié)構(gòu)：1名主管護師、2名護師、10名護士。學歷結(jié)構(gòu)：本科生2名，大專生6名，大專以下5名。

1.2.2 實施：按照主題選定、擬定活動計劃書、現(xiàn)狀把握、目標設(shè)定、解析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討與改進10大步驟進行活動，根據(jù)活動計劃表擬定2周召開1次圈員會議，各步驟的負責人匯報活動進展，并由一人負責記錄活動的相關(guān)事宜及進展，整個活動持續(xù)時間為6個月。

1.2.2.1 主題選定：組織全體圈員進行頭腦風暴，每人提供一個科室現(xiàn)存問題，用評價法選出最高分，最終選定以“降低靜脈配置中心輸液拒配率”為本次活動主題，并運用頭腦風暴的方法確定圈名為“攜手共靜圈”及圈徽，活動時間為2019年3月1日至9月30日。

1.2.2.2 擬定活動計劃：通過預(yù)估各個步驟所需的時間，討論確定各步驟負責人，以甘特圖繪制活動計劃表，嚴格按照步驟實施。

圖1 改善前柏拉圖

1.2.2.3 現(xiàn)狀把握及目標設(shè)定：自2019年3月1日起將靜脈配制中心反饋的拒配液體數(shù)據(jù)如實登記在錯誤醫(yī)囑記錄本上，經(jīng)過組員的數(shù)據(jù)收集，共發(fā)現(xiàn)拒配液體30次。主要錯誤類型為藥物的相互作用、廠家規(guī)格選擇錯誤、執(zhí)行時間為空、藥品使用方法有誤、一次劑量不規(guī)范。根據(jù)所收集的數(shù)據(jù)，繪制出改善前的柏拉圖，見圖1。根據(jù)80/20法則，結(jié)合實際情況，改善重點為藥物的相互作用、廠家規(guī)格選擇錯誤、執(zhí)行時間為空等。按照目標設(shè)定公式計算出目標值：目標值=現(xiàn)況值-改善值(現(xiàn)況值×累計百分比×圈員能力)=0.71-(0.71×83%×53%)=0.40%。

1.2.2.4 對策實施與擬定：針對所發(fā)生的錯誤，全體圈員通過品管圈會議，運用頭腦風暴的方法集思廣益，從醫(yī)生、護士、材料、其他等四個方面用魚骨圖進行要因分析，發(fā)現(xiàn)錯誤主要原因為：辦公班護士對藥物知識掌握不全面、護士對靜配批次選擇不當、護士不熟悉藥物配伍禁忌、出現(xiàn)問題交接班不詳細、對藥物的使用和劑量不熟悉、醫(yī)生只開醫(yī)囑不關(guān)心執(zhí)行情況、電腦查詢系統(tǒng)不方便、醫(yī)囑工作量大、管理制度不明確。針對這些原因，圈員經(jīng)過熱烈討論，按照可行性、經(jīng)濟性、圈能力等項目進行對策擬定，主要對策為：①規(guī)范護士對各類藥品的發(fā)送批次：每月1次集中對新老護士進行規(guī)范化培訓(xùn)，并制定領(lǐng)配等特殊藥物的發(fā)送批次、同時規(guī)范各類液體的發(fā)送批次。②制定藥物溶媒調(diào)配警示表[6]，加強醫(yī)護人員對各類藥品相關(guān)知識的掌握：定期加強對新入科醫(yī)護人員進行相關(guān)知識培訓(xùn)，更新科室常用藥品知識，組織規(guī)培輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、新護士學習，及時了解相關(guān)知識，提高臨床合理用藥的意識及能力，并進行相關(guān)考核。③加強醫(yī)護人員溝通，對于問題醫(yī)囑反復(fù)提醒并制定問題醫(yī)囑記錄本，辦公班護士與各主班護士做好交接班，對于有問題醫(yī)囑及時與醫(yī)生溝通，提高各班護士處理醫(yī)囑準確性，責任到個人，對于處理醫(yī)囑過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄，及時反饋，每日晨會大交班時護士長講評問題醫(yī)囑及處理情況。④建立獎懲機制，每條問題醫(yī)囑責任到人，在每季度質(zhì)量考評中要體現(xiàn)，對于護士無問題或能提出并解決問題的給予相應(yīng)獎勵。

2.結(jié)果

通過此次品管圈活動，形成了包括有形成果和無形成果兩項成果。有形成果有：目標達標率=(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100%=(0.39-0.71)/(0.40-0.71)×100%=112.5%。靜脈配置輸液拒配率明顯降低，由原來的71%降低到改善后的39%，見表1；制定了科室常見靜脈滴注藥物溶媒選擇調(diào)配警示表、科室常見靜脈藥物調(diào)配注意事項表，規(guī)范了標準化醫(yī)囑處理流程，醫(yī)護人員嚴格按照標準化流程進行工作，極大減少問題醫(yī)囑的發(fā)生。無形成果以雷達圖評價活動前后圈員的各項能力均有所提高。在品管圈活動中，護士的責任心得到很大提高，不再以護士長為主，而是全員積極參與實施與改進[7]。在對策實施過程中，全體圈員的創(chuàng)意不夠，利用品管圈手法和圖表能力有待提高，導(dǎo)致對策實施不夠理想，希望以后能夠繼續(xù)挖掘拒配醫(yī)囑過程中待改善的問題，改進收集方法，保證數(shù)據(jù)的準確性，能夠持續(xù)改進，注意創(chuàng)新，增強執(zhí)行力。

表1 改善前后PIVIS

3.討論

在信息系統(tǒng)方面，醫(yī)生開出不合理醫(yī)囑目前系統(tǒng)無法自動攔截，應(yīng)及時與信息科聯(lián)系溝通，引進合理用藥決策系統(tǒng)[8]，通過建立用藥安全管理系統(tǒng)，為臨床醫(yī)護人員提供信息支持，在目前系統(tǒng)無法滿足該條件時，醫(yī)護對不熟悉的藥物無法及時做出更改，因此我們制定了科室常用相關(guān)藥物知識，并組織醫(yī)護人員學習。通過本次品管圈的活動，不僅培養(yǎng)了圈員的創(chuàng)新意識，也提高了圈長分析問題和解決問題的能力，同時豐富了護理管理人員的專業(yè)內(nèi)涵。圈員能夠積極地對工作缺陷原因進行分析，制定改進并落實這些措施。組員們經(jīng)常在一起討論問題，不斷溝通交流，減少因溝通不足而產(chǎn)生的各種矛盾，增加了工作愉快感，并且大家在發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力、溝通和協(xié)調(diào)能力、自信心、責任心、自覺性、團隊合作精神都有一定程度的提高[9]。