伍細言，黃玲，彭新華，陸金春（.湖南省婦幼保健院生殖醫(yī)學中心，長沙40008；.湖南省郴州市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，湖南郴州4000；.東南大學附屬中大醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，南京007）

生殖醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學中研究人類生殖健康的重要學科分支，關(guān)系到每一個家庭的幸福。從第一代試管嬰兒（1978年全球首例試管嬰兒在英國誕生），到第二代試管嬰兒，即卵細胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI），再到第三代試管嬰兒，即胚胎植入前遺傳學檢測（preimplantation genetic testing，PGT），生殖醫(yī)學經(jīng)歷了飛速發(fā)展。截至2020年6月30日，全國經(jīng)批準開展人類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)達523家［1］。生殖醫(yī)學的發(fā)展離不開生殖相關(guān)檢驗技術(shù)的支持。檢驗（examination）是以確定一個特性的值或特征為目的的一組操作［2］。生殖檢驗作為生殖醫(yī)學與檢驗醫(yī)學的交叉學科，為不孕不育患者的診斷和治療提供了重要依據(jù)。本研究利用中國性學會生殖檢驗分會成立的機會，對開展生殖檢驗工作的實驗室進行了初步調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查表的設(shè)計 根據(jù)對我國生殖檢驗現(xiàn)狀的了解，參考《人類精液檢查與處理實驗室手冊》（第5版）［3］、《生殖醫(yī)學實驗室診斷》［4］，結(jié)合筆者自身經(jīng)歷，通過問卷星的形式，設(shè)計了“2020年全國生殖檢驗現(xiàn)狀調(diào)查問卷”。該問卷包括6大方面140個問題，內(nèi)容涉及實驗室一般信息、精液常規(guī)分析與精子形態(tài)學分析的方法及質(zhì)控、精液特殊檢查及其他檢驗項目的方法及質(zhì)控、實驗室管理培訓與科研等多個維度。

1.2 調(diào)查問卷的發(fā)放與填寫 調(diào)查問卷通過生殖檢驗分會微信群，以問卷星二維碼的形式發(fā)放。在填表說明中強調(diào)認真填寫該問卷的重要性，要求所填寫內(nèi)容真實可靠，并建議被調(diào)查對象先瀏覽全部問卷，收集好所需要的數(shù)據(jù)后再一次性填寫。截至統(tǒng)計分析時共收到75份調(diào)查表。

1.3 調(diào)查表的分析 對回收的調(diào)查表利用問卷星自帶的統(tǒng)計功能對選擇項進行分析；對數(shù)值型內(nèi)容統(tǒng)計百分率并分組統(tǒng)計描述；對文本類內(nèi)容進行分類描述。

2 結(jié)果

2.1 接受調(diào)查的實驗室的一般信息 接受調(diào)查的實驗室來自全國28個省、自治區(qū)和直轄市，共75家，具有一定的代表性。其所在醫(yī)院按等級分：三級醫(yī)院占86.67%（65/75）、二級醫(yī)院占4%（3/75）、一級醫(yī)院占4%（3/75）、其他包括計劃生育科學技術(shù)研究院、健康服務(wù)中心等占5.33%（4/75）。按醫(yī)院性質(zhì)分：公立醫(yī)院占94.67%（71/75）、私立醫(yī)院占5.33%（4/75）。按醫(yī)院類型分：綜合性醫(yī)院占57.33%（43/75）、婦幼保健院占33.33%（25/75）、生殖專科醫(yī)院占5.33%（4/75）、其他占4%（3/75）。對問卷填寫者進行分析，其中正高占10.67%（8/75），副高占41.33%（31/75），中級占42.67%（32/75），初級占5.33%（4/75）；博士占14.67%（11/75），碩士占50.67%（38/75），本科占34.67%（26/75）；男性占65.33%（49/75），女性占34.67%（26/75）；31～40歲占50.67%（38/75），41～50歲占41.33%（31/75），51～60歲占8%（6/75）。

2.2 精液常規(guī)分析和精子形態(tài)學分析 在被調(diào)查的75家實驗室中，精液收集及常規(guī)分析方法統(tǒng)計結(jié)果見表1；精子形態(tài)學評估方法統(tǒng)計結(jié)果見表2；精液常規(guī)分析和形態(tài)學分析室內(nèi)質(zhì)控情況見表3；精液常規(guī)分析和形態(tài)學分析室間質(zhì)控情況見表4。

表1 精液收集及常規(guī)分析方法統(tǒng)計結(jié)果

表2 精子形態(tài)學評估方法統(tǒng)計結(jié)果

表3 精液常規(guī)分析和形態(tài)學分析室內(nèi)質(zhì)控情況

表4 精液常規(guī)分析和形態(tài)學分析室間質(zhì)評情況

2.3 精液特殊檢查及其他檢驗項目 在被調(diào)查的75家實驗室中，精液特殊檢查項目統(tǒng)計分析結(jié)果見表5；其他獨立開展的檢驗項目及質(zhì)控情況見表6。

表5 精液特殊檢查項目統(tǒng)計分析結(jié)果

續(xù)表5

3 討論

本次調(diào)查基于中國性學會生殖檢驗分會成立，調(diào)查問卷由全國28個省推薦的生殖檢驗專業(yè)委員會委員所填寫。所調(diào)查對象具有高學歷、高職稱、高年資等特點，具有一定的代表性和權(quán)威性。因此，該調(diào)查結(jié)果可信，能基本反映目前我國生殖檢驗實驗室的真實狀況，可為生殖檢驗的發(fā)展決策提供依據(jù)。

調(diào)查結(jié)果顯示，精液分析的方法和報告方式與《人類精液檢查與處理實驗室手冊》（第5版）推薦的方法尚有許多不一致。例如，關(guān)于禁欲時間，9.33%（7/75）的實驗室嚴格要求禁欲3～5 d。當手淫法取精困難時，40%（30/75）的實驗室建議體外射精方式獲取精液，而該手冊并不推薦體外射精，因為含有大量精子的精液初始部分可能遺失，且陰道內(nèi)的酸性環(huán)境會對精子活力造成不利影響［3］。對于精子計數(shù)板的選擇，使用Makler計數(shù)板（10μL）、一次性計數(shù)板10μL和20μL的實驗室比例分別是50.67%、25.33%、10.67%。絕大多數(shù)實驗室選擇10μL Makler計數(shù)板，而《人類精液檢查與處理實驗室手冊》（第5版）推薦20μL精子計數(shù)板計數(shù)精子活力的原因是涂片深度小于20μL會限制精子的旋轉(zhuǎn)運動［3］。但也有研究顯示，隨著精子計數(shù)池深度的增加，前向運動精子比例逐漸降低，精子在顯微鏡下不同聚焦平面可呈現(xiàn)精子虛影［5］，并且計數(shù)的精子數(shù)也會加倍，從而導致精液需要稀釋，增加計數(shù)誤差和計數(shù)難度；提示精子計數(shù)板深度仍需統(tǒng)一。約92%（69/75）的實驗室采用CASA法進行精液常規(guī)檢測，而《人類精液檢查與處理實驗室手冊》（第5版）推薦使用改良Neubauer血細胞計數(shù)板計數(shù)稀釋后的精子［3］，該方法步驟繁瑣，目前生殖實驗室采用較少。采用相差顯微鏡的CASA分析精子濃度和活力的優(yōu)點是：樣本無需稀釋、檢測方便、速度快、重復性好、參數(shù)多［6］，更適合我國人口多、檢測量大的國情，缺點是不同廠家的CASA檢測數(shù)據(jù)差異大，沒有統(tǒng)一標準，因而非常有必要制定相關(guān)的中國標準、指南或?qū)＜夜沧R。

表6 其他獨立開展的檢驗項目及質(zhì)控情況

對于精子形態(tài)檢查染色方法，以Diff-Quik染色法和改良巴氏染色法為主，分別占54.67%（41/75）和37.33%（28/75），Diff-Quik法和改良巴氏法均為《人類精液檢查與處理實驗室手冊》（第5版）所推薦［3］。王彥芳等［7］比較Diff-Quik染色法與改良巴氏染色法對精子形態(tài)的染色效果，結(jié)果表明2種方法對正常形態(tài)精子百分率的評估具有一致性。與92%（69/75）的實驗室采用CASA檢測精液常規(guī)不同，對于精子形態(tài)判斷方法，80%（60/75）的實驗室采用顯微鏡人工閱片的方法進行，18.67%（14/75）通過CASA采集圖片初步分析+人工復核的方法進行，只有1.33%（1/75）完全依賴CASA全自動分析。各實驗室人員接受過精子形態(tài)學判斷標準培訓比例為93.33%（70/75），并且經(jīng)常對精子形態(tài)判斷標準進行探討并趨于統(tǒng)一的比例為89.33%（67/75），這與CASA通過固定的精子形態(tài)學參數(shù)進行精子形態(tài)識別的準確率尚未達到臨床要求有關(guān)。目前為了保證結(jié)果的準確性，只能通過嚴格培訓，并就標準精子形態(tài)的判斷進行探討才能使其趨于統(tǒng)一。

精液白細胞檢測方法以過氧化物酶染色后計數(shù)為主，占比54.67%（41/75），然而還有24%（18/75）的實驗室通過直接涂片觀察，該方法并不能分辨是精液中的白細胞還是生精細胞，需要進行方法學的改進；能進行精液脫落細胞（生精細胞）檢查的實驗室的比例是12%（9/75），與10年前陸金春等［8］的調(diào)查結(jié)果13.9%（15/108）接近，所用的染色方法同樣很不統(tǒng)一，包括Diff-Quik染色、HE染色、瑞-吉染色、改良巴氏染色等。

開展精液常規(guī)和精子形態(tài)學檢測室內(nèi)質(zhì)控的實驗室為72%（54/75），而參加室間質(zhì)評的實驗室只有38.67%（29/75）。目前我國一些學者在探索精液分析室間質(zhì)評的方法和模式，盧文紅等［9］對來自全國23個實驗室的技術(shù)人員進行理論與實際操作培訓后，使用冷凍的混合精液、伊紅-苯胺黑染色并封片的玻片、未經(jīng)染色固定的形態(tài)學涂片，分別進行了精子濃度、精子存活率和精子形態(tài)學的室間質(zhì)評。馬明等［10］用液氮凍存精液的方法自制室內(nèi)質(zhì)控品，來監(jiān)測CASA檢測精子濃度及精子運動參數(shù)，并認為該法可行。周芳等［11］通過制作好的精子形態(tài)學玻片進行四省一市的室間質(zhì)評，顯示2個質(zhì)控品的CV均在15%以上。盛慧強等［12］通過精子圖像進行精子形態(tài)學的質(zhì)量控制。由于精子是活細胞，對質(zhì)控樣本的保存及運輸要求較高，目前常以自制的凍存精液和乳膠微球來做精子濃度質(zhì)控，但精液來源有限，且反復凍融后精子易破壞和產(chǎn)生凝集，而乳膠微球與精子形態(tài)差異較大；精子形態(tài)學分析具有一定主觀性，缺乏客觀、統(tǒng)一的評判標準，一些質(zhì)控方法并不能控制整個檢測過程。

在本次調(diào)查中，絕大部分實驗室對生殖檢驗專業(yè)的發(fā)展提出了很好的建議，包括：建議學會每年組織一次學術(shù)交流活動或一次培訓活動、合作開展生殖檢驗實驗室相關(guān)科研、組織實驗室人員到先進的生殖檢驗實驗室參觀學習等。生殖檢驗作為生殖醫(yī)學與檢驗醫(yī)學的交叉學科，其范疇遠比男科檢驗更廣。目前，大部分實驗室還局限在精液常規(guī)分析，其他項目大部分分散在多個地點執(zhí)行，這不利于生殖檢驗形成統(tǒng)一的認識，也不利于生殖檢驗的學科發(fā)展。為提高生殖檢驗實驗室結(jié)果的準確性，在規(guī)范管理、操作培訓、質(zhì)量控制、標準化等方面需進一步提升。