秦嘉琦，尹 華，吳佳竹，夏 奕，王 莉，徐 衛(wèi)

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，江蘇 南京 210029

長(zhǎng)期EB 病毒（Epstein?Barr virus，EBV）感染可導(dǎo)致多種腫瘤的發(fā)生與發(fā)展［1］，國(guó)內(nèi)外已有多篇報(bào)道闡明了EBV與淋巴瘤之間的相關(guān)性，其中就包括霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）［2］。HL 發(fā)生率在亞洲地區(qū)較低，僅占淋巴瘤發(fā)生率的8.5%，而西方國(guó)家相對(duì)較高，占比15%～30%［3］。經(jīng)過一線方案治療，80%～90%HL患者可達(dá)到長(zhǎng)期緩解［3-4］。

近1/3 確診HL 的患者可檢測(cè)到潛伏EBV 感染［5］?，F(xiàn)今，通過聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外周血EBV DNA 定量被廣泛用于評(píng)估EBV 相關(guān)淋巴瘤的治療效果及疾病預(yù)后［6］。

本中心通過檢測(cè)82 例初診HL 患者全血EBV DNA的結(jié)果，分析其對(duì)患者生存的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

本研究共納入2013 年1 月—2019 年12 月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的82例HL患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2008年世界衛(wèi)生組織（WHO）淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.2 方法

收集患者的性別、年齡、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查［血常規(guī)、乳酸脫氫酶（LDH）、EBV DNA 定量］、HL組織學(xué)亞型、影像學(xué)資料、治療方案及生存情況。

EBV DNA ＞5×103拷貝數(shù)/mL 視為EBV DNA 陽性。依照Ann Arbor標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病分期。HL國(guó)際預(yù)后評(píng)分（international prognostic score，IPS）進(jìn)行預(yù)后分層。

所有患者一線均接受多柔比星、博來霉素、長(zhǎng)春堿、達(dá)卡巴嗪（doxorubicin，bleomycin，vinblastine，dacarbazine，ABVD）方案化療，中位化療6 個(gè)周期。療效評(píng)估參考2014 Lugano 標(biāo)準(zhǔn)［8］，分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、病情穩(wěn)定（stable disease，SD）和病情進(jìn)展（pro?gressive disease，PD）。

本研究中無進(jìn)展生存時(shí)間（progression?free sur?vival，PFS）定義為確診時(shí)間至疾病復(fù)發(fā)、患者死亡或末次隨訪時(shí)間?？偵鏁r(shí)間（overall survival，OS）定義為從疾病確診時(shí)間到死亡（任何原因）或末次隨訪的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0、Graphpad Prism 8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，皮爾遜卡方檢驗(yàn)及Fisher 精確概率法進(jìn)行特征性分析，Kaplan?Meier 法繪制生存曲線，Log?rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素及多因素生存分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線臨床特征

82例HL患者臨床特征詳見表1，年齡（12～79）歲，中位年齡為32 歲，其中52 例（63.4%）為男性，25 例（30.5%）≥45 歲，根據(jù)病理組織學(xué)分型，37 例（45.1%）為結(jié)節(jié)硬化型，13 例（15.9%）為混合細(xì)胞型，6例（7.3%）為淋巴細(xì)胞為主型。白蛋白＜40 g/L有45例（54.9%），血紅蛋白＜105 g/L有20例（24.4%），白細(xì)胞增多≥5×109/L 有15 例（18.3%），淋巴細(xì)胞數(shù)＜0.6×109/L或比例＜8%有12例（14.6%）。根據(jù)IPS評(píng)分，IPS≥4 分者有18 例（22.0%）?？偧{入的82 例初診HL 患者中，治療前EBV DNA 陽性者有10 例（12.2%），中位EBV DNA 拷貝數(shù)為8.66×103（5.21×103～5.35×104）拷貝/mL。EBV DNA 陽性組與陰性組基線特征在年齡≥45歲（P=0.001）及組織學(xué)類型（P=0.003）方面存在差異。

表1 HL患者的基線臨床特征Table 1 Clinical characteristics of HL patients ［n（%）］

2.2 治療前EBV DNA狀態(tài)對(duì)HL患者預(yù)后影響

隨防時(shí)間4～84個(gè)月,中位隨訪25個(gè)月，2年P(guān)FS率及OS 率分別為68.4%和93.0%。將EBV DNA 陽性及陰性組進(jìn)行生存分析，EBV DNA陽性組預(yù)后差，PFS（P=0.003）及OS（P＜0.001）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，生存曲線見圖1。單因素生存分析結(jié)果示，疾病分期Ⅳ期、年齡≥45歲、血紅蛋白＜105 g/L、IPS ≥4分、EBV DNA陽性有較差的PFS；患者有B癥狀、年齡≥45歲、IPS≥4分、EBV DNA陽性有較差的OS。多因素生存分析示，治療前EBV DNA陽性（P=0.027）、IPS ≥4分（P=0.013）是影響OS的獨(dú)立預(yù)后不良因素。IPS ≥4分（P=0.015）證實(shí)為PFS 的獨(dú)立預(yù)后因素，而EBV DNA 陽性僅呈現(xiàn)一定的影響趨勢(shì)（P=0.056），單因素及多因素結(jié)果詳見表2、3。

圖1 82例HL患者的無進(jìn)展生存（A）及總生存（B）Kaplan?Meier生存曲線Figure 1 Kaplan?Meier curve of PFS（A）and OS（B）in 82 HL patients

表2 HL患者無進(jìn)展生存（PFS）及總生存（OS）單因素分析Table 2 Univariate analysis of PFS and OS in HL patients

3 討論

表3 HL患者無進(jìn)展生存（PFS）及總生存（OS）多因素分析Table 3 Multivariate analysis of PFS and OS in HL patients

全世界90%以上人口在其一生中都有過EBV感染，無論初次感染嚴(yán)重程度如何，EBV 在外周血記憶B 細(xì)胞中可持續(xù)潛伏存在［9］，此種機(jī)制尚未完全明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是細(xì)胞毒性T 細(xì)胞功能受損而導(dǎo)致其在殺傷腫瘤細(xì)胞過程中發(fā)揮作用受限［9］。在臨床工作中，對(duì)于EBV 的檢測(cè)包括EBV相關(guān)核抗原、潛伏膜蛋白、EBV DNA 等。EBV DNA拷貝數(shù)可直觀反映病毒活動(dòng)度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化可反映腫瘤負(fù)荷變化、疾病控制程度及預(yù)后。

治療前EBV DNA 即為陽性的HL 患者中，中位病毒載量為8.66×103（5.21×103～5.35×104）拷貝/mL，相對(duì)于我中心的彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B?cell lymphoma，DLBCL）［3.70×106（6.23×103～4.72×107）拷貝/mL］，血管免疫母T 細(xì)胞淋巴瘤（angioim?munoblastic T?cell lymphoma，AITL）［7.20×105（8.36×103～5.58×106）拷貝/mL］及結(jié)外NK?T 細(xì)胞淋巴瘤（extra?nodal natural killer/T?cell lymphoma，ENKTL）［2.68×104（5.36×103～3.30×107）拷貝/mL］而言，病毒復(fù)制數(shù)偏低［10-12］。

因EBV DNA 可通過PCR 定量檢測(cè)，在HL 治療過程中，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)EBV DNA 陽性患者的EBV DNA 拷貝數(shù)的變化可間接反映原發(fā)病控制情況，EBV DNA的持續(xù)降低說明腫瘤負(fù)荷下降，疾病治療反應(yīng)好且伴有良好的預(yù)后。相反，若EBV DNA長(zhǎng)期高水平復(fù)制，則多導(dǎo)致疾病的早期復(fù)發(fā)或進(jìn)展［10，13］。參考本中心對(duì)DLBCL患者治療過程中EBV DNA 的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)若一線化療3 周期后檢測(cè)EBV DNA＜5×103拷貝數(shù)/mL，初始陽性患者預(yù)后與陰性患者并無差異［10］，而在HL 的化療中，第幾療程時(shí)EBV DNA 的轉(zhuǎn)陰意味著無差異的預(yù)后值得進(jìn)一步分析探討。

本研究中，治療前EBV DNA陽性患者的PFS 及OS與陰性者相比有顯著差異（P=0.003和P＜0.001），與國(guó)外多項(xiàng)研究結(jié)果一致［14-15］，且多因素分析結(jié)果示EBV DNA 可作為HL 患者OS 的獨(dú)立預(yù)后因素。EBV DNA 已明確為ENKTL 的獨(dú)立預(yù)后因素并加入其預(yù)后積分系統(tǒng)（prognostic index of natural killer lymphoma，PINK?E）［16］，而對(duì)晚期HL 患者的預(yù)后評(píng)估體系仍沿用IPS 系統(tǒng)，IPS 聯(lián)合EBV DNA 的積分分析體系是否有更優(yōu)越的預(yù)后預(yù)測(cè)作用需后續(xù)進(jìn)一步完善分析。

總之，本中心的分析數(shù)據(jù)表明，治療前EBV DNA的狀態(tài)對(duì)HL患者的PFS及OS均存在顯著性差異，且其可作為一獨(dú)立預(yù)后因素影響OS。本研究分析的限制性主要有其標(biāo)本量較少，且采用回顧性分析，需后續(xù)前瞻性大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。監(jiān)測(cè)EBV DNA在HL患者中的動(dòng)態(tài)演變對(duì)治療效果及生存的影響，探索HL 新預(yù)后積分系統(tǒng)也有待進(jìn)一步完善。