何秀梅，佘東立，李 爽，馬倩玉

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

根據(jù)我國(guó)第3次人口死因調(diào)查，腦卒中居于首位[1]。中國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者超過200萬，是導(dǎo)致我國(guó)成年人群死亡、殘疾的主要原因[2]。此外，腦卒中還具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著國(guó)民生命安全和生活質(zhì)量。在腦卒中的預(yù)防、救護(hù)、診治、康復(fù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，護(hù)理工作都貫穿其中[3]，并且對(duì)于卒中的預(yù)后起著極其重要的作用。因此，各國(guó)護(hù)理人員都致力于篩選出那些重要的指標(biāo)，從而能夠以點(diǎn)帶面地反映護(hù)理質(zhì)量的重要部分以及護(hù)理質(zhì)量的提升程度，以保證患者在就診的過程中得到最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。Theresa Green等[4]采用循證的方法證實(shí)了具體的護(hù)理活動(dòng)和腦卒中患者結(jié)果之間存在著密切的聯(lián)系并且確定了一組“護(hù)理敏感指標(biāo)”。隨著研究不斷深入，護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)成了評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵因素，但國(guó)內(nèi)目前缺少統(tǒng)一的腦卒中患者護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，本文采用可視化的方法對(duì)近年來國(guó)內(nèi)已發(fā)表的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)相關(guān)文獻(xiàn)的分布特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)以及對(duì)腦卒中患者護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為確保所有醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員、跨地理位置和跨醫(yī)療環(huán)境的醫(yī)療服務(wù)是一致的以及為今后構(gòu)建統(tǒng)一、規(guī)范的卒中護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)提供參考。

1 基于多數(shù)據(jù)庫的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)研究現(xiàn)狀的可視化分析

利用計(jì)算機(jī)檢索萬方、中國(guó)知網(wǎng)、維普文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫至2020年2月。以“護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，共檢索出360篇，統(tǒng)計(jì)發(fā)表文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞及發(fā)文趨勢(shì)。對(duì)關(guān)鍵詞、出版年份進(jìn)行提取、統(tǒng)計(jì)，觀察目前護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究熱點(diǎn)。利用CiteSpace、GIGO軟件對(duì)數(shù)據(jù)去重、清洗，Co-Occurrence3.9對(duì)文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞、發(fā)表年份等信息生成共現(xiàn)矩陣并繪制共線圖譜。

1.1 年份發(fā)布（見圖1）

圖1 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量的變化趨勢(shì)

2013—2014年，每年護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文量均＜10篇，2017年出現(xiàn)一次熱度起伏，2018—2019年迅猛上升，發(fā)文量均超過100篇。2018—2019年兩年護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的發(fā)文量占總發(fā)文量的69.17%。

1.2 主要關(guān)鍵詞分析

1.2.1 主要分布（見圖2）360篇護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)相關(guān)文獻(xiàn)中關(guān)鍵詞共478個(gè)，其中頻次≥10次的只有16個(gè)，是目前護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的主要研究方向。

圖2 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的相關(guān)文獻(xiàn)主要關(guān)鍵詞分布

1.2.2 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析（見圖3）選取40個(gè)高頻主要關(guān)鍵詞進(jìn)行社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析，結(jié)果顯示，“護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)”“質(zhì)量控制”“不良事件”“護(hù)理管理”“循證”等詞處于網(wǎng)絡(luò)中心，是網(wǎng)絡(luò)中重要的節(jié)點(diǎn)，提示其他方面的研究都是圍繞這些核心展開的?！皩？谱o(hù)理”“護(hù)理滿意度”“質(zhì)量改進(jìn)”“跌倒”等處于網(wǎng)絡(luò)中心的邊緣節(jié)點(diǎn)，雖然這些節(jié)點(diǎn)之間的聯(lián)系比較稀疏，但它們是以中間節(jié)點(diǎn)作為橋梁與核心節(jié)點(diǎn)進(jìn)行聯(lián)系的，說明它們是目前護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)相關(guān)研究的熱點(diǎn)。

圖3 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的相關(guān)文獻(xiàn)主要關(guān)鍵詞的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)

2 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的三維結(jié)構(gòu)模式框架

1969年，美國(guó)學(xué)者提出用結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果指標(biāo)三維結(jié)構(gòu)模式評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量[5]。美國(guó)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）同樣沿用這一模式定期發(fā)表護(hù)理結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)季度及年度報(bào)告。國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心、護(hù)理質(zhì)量指揮研發(fā)小組編寫并出版了《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)（2016年版）》，包括6個(gè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)、1個(gè)過程指標(biāo)和6個(gè)結(jié)果指標(biāo)。結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果這一模式是目前護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建的主要框架[6-8]。

3 腦卒中患者護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的內(nèi)容

3.1 結(jié)構(gòu)維度指標(biāo)

結(jié)構(gòu)指標(biāo)主要包括組織架構(gòu)、人員分配、護(hù)理操作技術(shù)、環(huán)境、物資、儀器設(shè)備、規(guī)章制度等，是指構(gòu)成臨床護(hù)理活動(dòng)的基本要素[9]。根據(jù)《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)（2016年版）》，結(jié)構(gòu)維度指標(biāo)主要包括：床護(hù)比、護(hù)患比、每住院患者24小時(shí)護(hù)理時(shí)數(shù)、不同級(jí)別護(hù)士配置、護(hù)士離職率以及護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，測(cè)量結(jié)構(gòu)較單一且缺乏?？菩浴Ｓ?guó)卒中護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)[10]強(qiáng)調(diào)了卒中專業(yè)人員及卒中病房的必要性。卒中單元[11]（Stroke Unit，SU）是綜合藥物治療、護(hù)理、康復(fù)、語言訓(xùn)練和健康教育于一體的多學(xué)科合作病房管理系統(tǒng)，為改善住院腦卒中患者健康狀況而提出的一種醫(yī)療管理模式。研究證實(shí)，卒中護(hù)理單元能夠促進(jìn)腦卒中患者神經(jīng)功能和肢體功能的恢復(fù)，提高臨床療效[12]。但由于對(duì)腦卒中疾病認(rèn)知的差別以及醫(yī)療水平、醫(yī)療體制、醫(yī)療模式的制約，目前我國(guó)仍未形成具有實(shí)際臨床意義的卒中單元[13]。我們接下來應(yīng)當(dāng)建立多學(xué)科聯(lián)合的具有臨床實(shí)際意義的卒中單元，以提高卒中患者臨床救治的療效。

3.2 過程維度指標(biāo)

過程是指患者接受的直接或間接的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，即如何將結(jié)構(gòu)屬性運(yùn)用到臨床活動(dòng)中[14]，強(qiáng)調(diào)護(hù)理過程和技術(shù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者基于德爾菲法構(gòu)建的腦卒中患者護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)中，過程維度指標(biāo)主要包括：病情觀察及評(píng)估、早期溶栓率、影像學(xué)檢查、吞咽功能篩查與評(píng)估、呼吸道管理、卒中健康教育[15]。

3.2.1 病情觀察及評(píng)估 病情觀察是一項(xiàng)具有科學(xué)性、實(shí)踐性和目的性的認(rèn)知過程，是評(píng)估中最直接、最重要的收集資料方法[16]。于文琦等[15]的研究中，將病情觀察作為過程指標(biāo)中的二級(jí)指標(biāo)，其權(quán)重為0.096 7，在所有二級(jí)指標(biāo)中排名第一。腦卒中患者，尤其急性期重癥患者，病情變化迅速，不規(guī)范的病情監(jiān)測(cè)及評(píng)估影響患者預(yù)后甚至導(dǎo)致死亡，如何統(tǒng)一病情觀察方法及量化觀察結(jié)果，對(duì)腦卒中患者具有積極的意義。因此將病情觀察及評(píng)估納入監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)于腦卒中患者的護(hù)理及康復(fù)更具科學(xué)和積極的意義。

3.2.2 早期溶栓率 靜脈溶栓治療（IVT）對(duì)于急性缺血性腦卒中患者（AIS）是一種具有明顯療效的治療手段[17]。西方學(xué)者提出將早期溶栓率[18-20]納入質(zhì)量指標(biāo)。重組組織纖溶酶原激活物（rt-PA）治療的有效性隨著從患者發(fā)病開始到rt-PA使用時(shí)間的延長(zhǎng)而降低。在患者發(fā)病開始后4.5小時(shí)內(nèi)仍然有效，但在1.5小時(shí)內(nèi)使用rt-PA最為有效[21]。但在這一指標(biāo)的實(shí)際運(yùn)用過程中，未考慮到社區(qū)醫(yī)院或者缺乏資源的醫(yī)院不能及時(shí)提供溶栓治療，缺乏實(shí)用性和可操作性。因此我國(guó)學(xué)者吳麗麗等[22]提出將溶栓合格治療率（溶栓治療時(shí)間≤60 min/溶栓的急性缺血性腦卒中患者×100%）納入監(jiān)測(cè)指標(biāo)更為合理，符合我國(guó)國(guó)情。接下來我們應(yīng)加強(qiáng)和改進(jìn)卒中患者急救模式，建立卒中急救小組，縮短入院到溶栓開始的時(shí)間，改善患者預(yù)后。

3.2.3 影像學(xué)檢查 對(duì)于懷疑AIS的患者，都應(yīng)該進(jìn)行腦組織影像的檢查，通常平掃的頭顱CT就可以提供所需信息來決定急診治療方法[23]。但與常規(guī)MR及CT對(duì)比，多模MR通過各序列優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，對(duì)急性腦卒中患者在短時(shí)間內(nèi)通過一站式檢查，即可為臨床診治方案的制訂提供可靠、較全面的信息[24]。國(guó)內(nèi)外對(duì)影像學(xué)檢查的時(shí)間監(jiān)測(cè)指標(biāo)仍具有一定的差異性，Lange等[25]強(qiáng)調(diào)CT應(yīng)在25 min內(nèi)完成，而英國(guó)改善國(guó)家卒中審計(jì)方案中提出在24 h內(nèi)完成影像學(xué)檢查[26]。在《2018年急性缺血性卒中的早期管理指南》中將CT檢查時(shí)間要求在20 min內(nèi)[23]。因此我們應(yīng)當(dāng)應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作模式，加快綠色通道整個(gè)流程的速度。

3.2.4 吞咽功能篩查與評(píng)估 急性卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)37%～78%[27]。盡管在腦卒中后一個(gè)月，部分患者吞咽困難可改善或恢復(fù)，但是卒中早期的吞咽障礙將明顯增加患者誤吸及肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，減少經(jīng)口進(jìn)食的量，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良，增加卒中患者的死亡率和不良預(yù)后[28]。早期吞咽障礙篩查可降低肺炎風(fēng)險(xiǎn)，降低致死性并發(fā)癥[29-30]。美國(guó)Paual Coverdell國(guó)家卒中登記的數(shù)據(jù)提示，對(duì)所有卒中患者在進(jìn)食或飲水前應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)吞咽功能的篩查，可降低肺炎總體發(fā)生率[31]。吞咽評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，隨著病情變化以及進(jìn)食方式、進(jìn)食種類的改變而實(shí)時(shí)評(píng)估。目前洼田飲水試驗(yàn)是應(yīng)用最多且比較有效的方法，護(hù)理人員可根據(jù)飲水試驗(yàn)結(jié)果，篩查結(jié)果異常的患者，再由受過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)一步全面評(píng)估。

3.2.5 呼吸道管理 卒中相關(guān)性肺炎（Stroke Associated Pneumonia，SAP）的發(fā)生與患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，是提高住院患者死亡率及出院患者預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SAP的發(fā)生有其獨(dú)特的臨床規(guī)律，目前認(rèn)為，誤吸和卒中相關(guān)的免疫功能下降是SAP的主要發(fā)生機(jī)制[32]。提早預(yù)測(cè)SAP能夠有效篩選出高危患者并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)SAP的防治具有積極的意義。因此，眾多學(xué)者編制出預(yù)測(cè)SAP的專用量表，Kwon等[33]編制的腦卒中后肺炎預(yù)測(cè)評(píng)分量表、Hoffmann等[34]編制的A2 DS 2量表、Harms等[35]編制了預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）供血區(qū)急性缺血性卒中患者肺炎的量表、Ji等[36]編制了預(yù)測(cè)急性缺血性卒中后肺炎的急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎評(píng)分（Acute Ischemic Stroke-Associated Pneumonia Score，AIS-APS）。另外，保持呼吸道通暢、加強(qiáng)呼吸道管理是預(yù)防SAP的重要手段。一些研究者通過集束化干預(yù)策略、吞咽—攝食管理、體位管理、循證護(hù)理等干預(yù)措施對(duì)SAP進(jìn)行干預(yù)取得較好的效果?，F(xiàn)有學(xué)者觀察到呼吸肌訓(xùn)練可提高腦卒中患者呼吸肌肌力，進(jìn)而改善肺功能，增強(qiáng)咳嗽能力，降低SAP發(fā)病率。于文琦等[15]將呼吸道管理作為過程指標(biāo)的二級(jí)指標(biāo)，權(quán)重為0.096 7，在所有二級(jí)指標(biāo)中居首位，體現(xiàn)了呼吸道管理在腦卒中護(hù)理中的重要性。

3.2.6 卒中健康教育 腦卒中健康教育可促進(jìn)患者認(rèn)知和行為的恢復(fù)[3]。Kashif等[37]研究發(fā)現(xiàn)卒中患者中治療知識(shí)水平較差。公共宣傳教育還應(yīng)側(cè)重于有關(guān)治療方案的信息，這可能有助于減少院前延誤和發(fā)病到治療的時(shí)間。王彥鑫等[38]研究發(fā)現(xiàn)健康教育格林模式與普通健康教育模式相比，對(duì)于缺血性腦卒中偏癱患者，可提高患者健康行為的水平。目前的監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要分為健康教育落實(shí)率和患者知曉率上，后者更能改善患者預(yù)后，提高患者健康水平。健康教育應(yīng)多形式、全方位的進(jìn)行，如視頻、講座、討論、手冊(cè)等形式，從疾病預(yù)防、救治、預(yù)后以及康復(fù)等多方面進(jìn)行。

4 結(jié)果維度指標(biāo)

結(jié)果是指由過程所致的結(jié)局表現(xiàn)，用于評(píng)價(jià)所實(shí)施的項(xiàng)目是否獲得成功[14]。國(guó)內(nèi)外較為關(guān)注的結(jié)果指標(biāo)是并發(fā)癥的管理。卒中后常見的并發(fā)癥包括情感障礙如抑郁、認(rèn)知功能障礙、癲癇發(fā)作、卒中后感染、阻塞性睡眠呼吸暫停、中樞性疼痛等[39]，影響卒中患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。2012年發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，卒中后抑郁（Post-Stroke Depression，PSD）一年累計(jì)患病率高達(dá)42%[40]，并且PSD的發(fā)生與神經(jīng)功能恢復(fù)差及不良預(yù)后相關(guān)。英國(guó)Maxine Power等[41]強(qiáng)調(diào)住院期間的情緒評(píng)估篩查至關(guān)重要，尤其是PSD的評(píng)估及早期介入對(duì)患者的復(fù)蘇意義深遠(yuǎn)，及時(shí)干預(yù)有利于卒中患者運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能和ADL的恢復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量，因此測(cè)量PSD的發(fā)生率可作為結(jié)果指標(biāo)。

下肢深靜脈血栓是腦卒中后的常見并發(fā)癥之一，有研究[42]表明腦卒中患者如不采取相應(yīng)措施，其發(fā)生深靜脈血栓的概率為30%～40%，偏癱嚴(yán)重者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大。Tromsé[43]研究數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中后的第一個(gè)月和之后的兩個(gè)月內(nèi)，深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)分別增加了20倍和11倍。鑒于感染和臥床是卒中導(dǎo)致深靜脈血栓的潛在危險(xiǎn)因素，通過改善患者護(hù)理和康復(fù)計(jì)劃來預(yù)防感染和臥床可以降低急性卒中后深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[44]。吳麗麗等[22]研究表明，深靜脈血栓的預(yù)防在兩輪專家咨詢中條目重要性均占有較高的分值，因此可根據(jù)張瑞雪等[8]的建議，將深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)率作為過程指標(biāo)，深靜脈血栓發(fā)生率作為結(jié)果指標(biāo)。

5 結(jié)語

護(hù)理敏感指標(biāo)是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要工具，具有監(jiān)督、指導(dǎo)和促進(jìn)的作用。結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果模式是構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的主要理論基礎(chǔ)。目前我國(guó)卒中護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)尚不完善，缺乏統(tǒng)一性和規(guī)范性。接下來我們需要綜合國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)以及研究成果，構(gòu)建屬于我國(guó)卒中的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系。