王利潔，張 瑜，羅麗芳，張 妤，李 娜，丁 婧

（甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

隨著高職院校教學(xué)模式的不斷改革發(fā)展，教師講、學(xué)生聽的傳統(tǒng)課堂教學(xué)單一枯燥，已不能滿足當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求。為此，微課、翻轉(zhuǎn)課堂、PBL、CBL、云班課、MOOC、雨課堂等線上線下的多種教學(xué)模式悄然興起，其中案例教學(xué)法（CBL）是以典型病例為主，模仿臨床場(chǎng)景，是一種開放性、互動(dòng)性的課堂教學(xué)，旨在培養(yǎng)學(xué)生的病例分析能力，有助于提高護(hù)考成績(jī)。而案例教學(xué)法畢竟不能貼近臨床實(shí)際需求，缺乏病人的真實(shí)性。因此筆者在案例教學(xué)的基礎(chǔ)上引入TSP，即通過(guò)建立臨床實(shí)際案例并由教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人，形成逼近真實(shí)的臨床情景，將實(shí)際臨床問(wèn)題準(zhǔn)確表現(xiàn)出來(lái)，讓學(xué)生身臨其境，這樣的課堂無(wú)疑更有助于提升學(xué)生的臨床護(hù)理整體綜合能力。教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（TSP）是由標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）衍生出來(lái)的一種新的教學(xué)模式，指具有豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的帶教教師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，對(duì)護(hù)生進(jìn)行各項(xiàng)基本臨床實(shí)踐技能和多種臨床綜合能力的訓(xùn)練、指導(dǎo)和考核[1]。我們嘗試將基于案例的TSP教學(xué)模式應(yīng)用于外科護(hù)理教學(xué)中，取得了一定的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將我院2018級(jí)護(hù)理三年制47、48班兩個(gè)班作為研究對(duì)象，共112人，女生95人，男生17人。其中47班為對(duì)照組共57人（女生48人，男生9人），48班為實(shí)驗(yàn)組共55人（女生47人，男生8人）。兩組學(xué)生均同年統(tǒng)招入校，學(xué)制3年，在年齡、學(xué)習(xí)環(huán)境、教育背景、學(xué)習(xí)成績(jī)等方面比較，均無(wú)差異性（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組授課教師相同，學(xué)時(shí)相同，使用相同教材和授課計(jì)劃。教學(xué)案例均由具有豐富臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院護(hù)理專家根據(jù)教學(xué)大綱編寫，主要疾病是急性闌尾炎、急性膽囊炎、泌尿系結(jié)石、腸梗阻4個(gè)外科常見病，每一個(gè)內(nèi)容4個(gè)學(xué)時(shí)，共16個(gè)學(xué)時(shí)。

1.2.1 對(duì)照組 采用案例教學(xué)法（CBL）。課前通過(guò)超星學(xué)習(xí)通發(fā)放相應(yīng)內(nèi)容的預(yù)習(xí)資料、知識(shí)鏈接、學(xué)習(xí)目標(biāo)、授課安排、臨床案例等讓學(xué)生先預(yù)習(xí)。課中引用臨床案例啟發(fā)學(xué)生分組討論該病例的病因、診斷、臨床表現(xiàn)、治療原則及主要護(hù)理措施。學(xué)生通過(guò)對(duì)案例的分析、案例的鑒別，加深對(duì)疾病的學(xué)習(xí)，最后再由教師進(jìn)行案例總結(jié)。課后布置案例作業(yè)，并鼓勵(lì)學(xué)生完成病例記錄，包括病情討論、病情診斷、病情治療、病情護(hù)理等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用基于案例的TSP教學(xué)法。同對(duì)照組案例教學(xué)法（CBL）的課前準(zhǔn)備，課后作業(yè)的教學(xué)內(nèi)容一致。區(qū)別是把課堂中案例的“病人”變成由我院接受過(guò)SP專業(yè)培訓(xùn)，且具備專業(yè)知識(shí)和表演技巧的SP團(tuán)隊(duì)中的1名教師來(lái)扮演，即TSP。學(xué)生根據(jù)TSP病情描述、癥狀表現(xiàn)、陽(yáng)性體征、情緒反應(yīng)等的模擬，分組開展討論，每組5～6人（男女生平均分組），討論結(jié)束后各組選派一位代表，按照護(hù)理程序?qū)SP進(jìn)行健康史采集和身心狀況評(píng)估，教師對(duì)其評(píng)價(jià)并予以指導(dǎo)。再隨機(jī)抽查一組發(fā)言，分析TSP目前的病情狀況、下一步診療措施與相關(guān)護(hù)理措施，其他小組補(bǔ)充或者更正，教師根據(jù)回答情況糾錯(cuò)歸納，梳理臨床診療、護(hù)理過(guò)程。最后由TSP參與總結(jié)，針對(duì)每組發(fā)言內(nèi)容、回答問(wèn)題積極性、臨床分析能力、人文關(guān)懷意識(shí)、護(hù)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 考核方法

16學(xué)時(shí)的授課結(jié)束后，兩組進(jìn)行考核?？己酥笜?biāo)分為理論考試和技能考核兩部分。理論考試為50道單項(xiàng)選擇題，每題1分，從我院臨床系外科護(hù)理學(xué)自制題庫(kù)中抽取，限定時(shí)間是上傳超星學(xué)習(xí)通后20分鐘內(nèi)提交完成；技能考核為5道病例分析題，每題10分，均涉及3～4個(gè)問(wèn)題，內(nèi)容涵蓋所授4個(gè)常見病的重難點(diǎn)知識(shí)，重在考核護(hù)生的臨床思維能力、推理診斷能力及分析解決能力。要求40分鐘內(nèi)閉卷完成。兩部分成績(jī)總分為100分。

1.4 問(wèn)卷調(diào)查

自制情景模擬教學(xué)效果滿意度調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括提高課堂師生互動(dòng)性、提高學(xué)習(xí)探求欲、提高查閱文獻(xiàn)能力、提高作業(yè)完成率、提高語(yǔ)言表達(dá)能力、提高人文關(guān)懷意識(shí)和護(hù)患溝通能力、提高獨(dú)立思考能力、提高臨床觀察與決策能力、提高小組分工協(xié)作能力、提升注意力的保持度、提升知識(shí)獲得感、提升臨床情景真實(shí)感12個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目答案為“是”或“否”。在完成16學(xué)時(shí)的教學(xué)計(jì)劃后，統(tǒng)一發(fā)放問(wèn)卷，要求學(xué)生獨(dú)立完成，共發(fā)放112份，填寫完成后當(dāng)場(chǎng)回收112份，有效回收率100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料評(píng)分值描述采用（±s），組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料描述采用百分率，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績(jī)比較

兩組理論考試的平均成績(jī)無(wú)明顯差異（P＞0.05），技能考核平均成績(jī)和總成績(jī)實(shí)驗(yàn)組均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組考核成績(jī)比較（±s，分）

組別 理論知識(shí)成績(jī) 技能操作成績(jī) 總成績(jī)實(shí)驗(yàn)組（n=55）對(duì)照組（n=57）t P 45.32±1.39 44.28±2.32 0.029 0.301 43.56±2.88 39.98±2.87 13.110 0.000 88.20±4.48 83.56±5.31 6.013 0.000

2.2 兩組教學(xué)效果滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組對(duì)教學(xué)效果各個(gè)項(xiàng)目的滿意人數(shù)比例均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組教學(xué)效果滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 還原醫(yī)院病房場(chǎng)景，教學(xué)過(guò)程生動(dòng)有趣

基于案例的TSP教學(xué)模式，可以創(chuàng)建高仿真情景模擬環(huán)境，讓學(xué)生如同在醫(yī)院、在病房與“準(zhǔn)病人”面對(duì)面接觸溝通。研究表明，這樣的仿真課堂能使學(xué)生很快轉(zhuǎn)變成臨床護(hù)士的角色，避免了“無(wú)言問(wèn)診”“自言自語(yǔ)”和“啞巴操作”。表2的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)組的臨床情景真實(shí)感明顯高于對(duì)照組。由于整個(gè)課堂都有病例中的“準(zhǔn)病人”，學(xué)生能緊密圍繞TSP展開視觸叩聽，并主動(dòng)提出問(wèn)題，獨(dú)立思考解決問(wèn)題，將理論知識(shí)運(yùn)用到護(hù)理實(shí)踐中。短短的40分鐘，就如同看情景劇一樣，既有觀摩又有參與，還原了醫(yī)院病房場(chǎng)景，將書本抽象、枯燥的知識(shí)都通過(guò)TSP的表演變得更加直觀和感性，整個(gè)過(guò)程生動(dòng)有趣，極大地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和探求欲，活躍了課堂氣氛。

3.2 圍繞臨床實(shí)際案例，提升學(xué)生綜合能力

本次研究發(fā)現(xiàn)，SP案例的選擇和設(shè)計(jì)是保證教學(xué)效果的重要環(huán)節(jié)。SP案例的編寫要緊貼臨床實(shí)際病例，設(shè)計(jì)要包括重難點(diǎn)知識(shí)，既要通過(guò)TSP表現(xiàn)出來(lái)，也要讓學(xué)生便于從中觀察，這樣的劇情設(shè)計(jì)就不能過(guò)于復(fù)雜，因此我們根據(jù)教學(xué)大綱合理設(shè)計(jì)SP案例，通過(guò)TSP劇情的展示，取得了較好的教學(xué)效果。如表1～2所示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，前者病例分析題的分?jǐn)?shù)明顯高于后者（P＜0.05），說(shuō)明基于案例的TSP教學(xué)法能有效提高學(xué)生的臨床思維能力、分析決策能力及溝通能力等多種綜合能力。該模式的最大特點(diǎn)是讓學(xué)生在解決“準(zhǔn)病人”的案例中學(xué)習(xí)隱含于案例中的概念、原理和觀點(diǎn)[2]，從而舉一反三，融會(huì)貫通，提高學(xué)生的整體素質(zhì)和綜合能力。

3.3 TSP身兼數(shù)職，有利掌握學(xué)生學(xué)習(xí)情況

TSP不但是病人的角色，還是評(píng)估者、指導(dǎo)者、反饋者的角色。本研究中實(shí)驗(yàn)組的TSP作為評(píng)估者，通過(guò)自己是“病人”的客觀感受，對(duì)學(xué)生的接診表現(xiàn)做出正確的評(píng)估，并對(duì)不足之處給予指導(dǎo)。作為反饋者，TSP還原“教師”角色參與教學(xué)反思，不但對(duì)每一組討論結(jié)果和發(fā)言情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，同時(shí)也更容易發(fā)現(xiàn)教學(xué)過(guò)程中存在的問(wèn)題。因此，TSP貫穿于整個(gè)情景模擬教學(xué)，有利于及時(shí)掌握每個(gè)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，學(xué)生也可以通過(guò)TSP對(duì)自己的評(píng)估、指導(dǎo)、反饋，獲得知識(shí)的提升和更新，進(jìn)而反思本次課堂的表現(xiàn)，挖掘在平時(shí)學(xué)習(xí)中容易被忽視的重要知識(shí)點(diǎn)。

3.4 CBL與TSP優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)課堂

CBL教學(xué)法是以病例為基礎(chǔ)適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)需求的一種教學(xué)模式，其核心是采取“病例為先，問(wèn)題為綱，學(xué)生為主，教師為輔”的小組討論式教學(xué)。教師在這種教學(xué)模式實(shí)施過(guò)程中，由傳統(tǒng)的講授者變?yōu)橐龑?dǎo)者和輔助者。TSP教學(xué)法是近年來(lái)在臨床醫(yī)學(xué)教育改革實(shí)踐中延伸出來(lái)的一種新的教學(xué)模式。筆者將兩種教學(xué)法有效結(jié)合起來(lái)，以案例為基礎(chǔ)，TSP導(dǎo)向引入，發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，改善了目前案例教學(xué)法“模式化”“程序化”的現(xiàn)狀。筆者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組在課堂中學(xué)習(xí)熱情高，積極討論發(fā)言，也善于分析和表達(dá)觀點(diǎn)，課前查閱資料預(yù)習(xí)、課后按時(shí)完成作業(yè)、書寫病歷報(bào)告的情況也明顯優(yōu)于對(duì)照組。這樣的情景式課堂，學(xué)生愛學(xué)、想學(xué)、滿意度高，值得推廣。

4 結(jié)語(yǔ)

基于案例的TSP教學(xué)模式不但取得了較好的教學(xué)效果，而且也提升了教師的自身業(yè)務(wù)能力。筆者切身體會(huì)到從SP案例編寫、TSP專業(yè)培訓(xùn)、課前資料準(zhǔn)備、課堂引導(dǎo)把控、課后布置作業(yè)到教學(xué)反思，每一步都是團(tuán)隊(duì)成員共同探索、共同進(jìn)步的成果，其中有收獲也有問(wèn)題，具體有：（1）由于我院外科臨床組是第一次引入該模式且處于起步階段，學(xué)生多少會(huì)感到陌生，導(dǎo)致其在面對(duì)TSP時(shí)產(chǎn)生對(duì)教師畏懼緊張的心理，缺乏對(duì)疾病做出診斷的信心，語(yǔ)言表達(dá)不夠準(zhǔn)確，操作過(guò)程也過(guò)于拘謹(jǐn)，因而影響自身真實(shí)能力的發(fā)揮；（2）TSP不具有真實(shí)病人的病理體征，在護(hù)理評(píng)估環(huán)節(jié)很難做到與真病人完全一致，有一定的失真性，這與任潔娜等[3]的觀點(diǎn)一致；（3）TSP雖然經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，但教師畢竟不是演員，在模擬病人的實(shí)際中可能會(huì)有夸大和不到位的表演，這樣可能會(huì)失真，甚至?xí)饘W(xué)生的哄笑，如何在教學(xué)中展示最真實(shí)的模擬情景，需要帶教教師掌控全局并適時(shí)協(xié)調(diào)、引導(dǎo)。