黨少華 徐 敏 胡金月 孫永強

河南省鄭州市第三人民醫(yī)院 1 乳腺甲狀腺外科 2 內(nèi)分泌科 450000

人表皮生長因子受體2(Human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)是一種存在于乳腺癌細胞表面的蛋白質(zhì)，主要介導細胞的生長與分化，可導致乳腺癌細胞的增殖及惡性轉(zhuǎn)化，是乳腺癌發(fā)生發(fā)展過程中重要的信號傳導通道[1]。原發(fā)性乳腺癌中有15%～20%存在HER-2基因的擴增或過表達，HER-2陽性乳腺癌定義為激素受體(Hormone receptor, HR)陰性和HER-2陽性，HER-2陽性表達的乳腺癌患者較HER-2陰性表達的乳腺癌患者表現(xiàn)出更差的預后。目前，抗HER-2靶向的新輔助治療(Neoadjuvant chemotherapy， NAC)被廣泛用于治療HER-2陽性的乳腺癌[2]，可明顯改善預后，提高病理完全緩解(pathological complete response，pCR)率。近年來研究發(fā)現(xiàn)外周血炎癥免疫因子在多種惡性腫瘤的發(fā)生及發(fā)展過程中發(fā)揮了重要的作用，炎癥反應通過改變腫瘤微環(huán)境，使其產(chǎn)生多種細胞因子及趨化因子加重腫瘤炎癥反應，進而促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)移[3]。中性粒細胞能促進腫瘤細胞增殖及血管生長，促使腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，淋巴細胞則在抗腫瘤免疫發(fā)揮著重要的作用，是炎癥反應中的關(guān)鍵免疫細胞[4]，中性粒細胞/淋巴細胞比值(Neutrophilto lymphocyte ratio，NLR)代表炎癥激活因子中性粒細胞與炎癥調(diào)節(jié)因子淋巴細胞之間的平衡狀態(tài)，NLR作為機體炎癥反應最直觀的生物標志物，可反映機體的炎癥反應狀態(tài)和免疫水平。多項研究證明[5-6]乳腺癌中系統(tǒng)性炎癥反應被認為是預后不良的獨立危險因素，且對乳腺癌復發(fā)及轉(zhuǎn)移有預測價值。本研究收集HER-2陽性乳腺癌患者的臨床資料，進行回顧性的分析，探討外周血炎癥指標對HER-2陽性乳腺癌NAC療效預測及預后的關(guān)系，為評估HER-2陽性乳腺癌患者治療的療效和監(jiān)測HER-2陽性乳腺癌患者預后提供臨床證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2012年1月—2018年1月于我院乳腺甲狀腺外科接受新輔助化療的85例HER-2陽性的乳腺癌患者的臨床資料。所選對象均經(jīng)空芯針穿刺活檢及免疫組化學證實為HER-2陽性的乳腺癌，患者均為女性，年齡28～65歲，平均年齡(42.91±7.36)歲，病理類型均為浸潤性癌。 納入標準：(1)初診，年齡≥18歲；(2)腫瘤分期為Ⅱ～Ⅲ；(3)免疫組化學檢測為HER-2陽性；(4)行新輔助化療。排除標準：(1)妊娠以及哺乳期者；(2)病理確診結(jié)果為除浸潤性乳腺癌之外的其他組織學分型者；(3)合并其他惡性腫瘤者；(4)術(shù)前影像學檢查結(jié)果提示存在遠處可疑轉(zhuǎn)移；(5)存在嚴重肝、腎以及心臟功能不全者；(6)術(shù)前接受內(nèi)分泌治療或行局部放療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書，并自愿參加本研究。

1.2 檢測方法 所有入組患者均于NAC前進行血液樣本采集，通過血液分析儀Sysmex XS-800i (Sysmex公司，Japan)檢測結(jié)果報告中提取外周血免疫炎癥因子的指標信息，包括淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及兩者之間的比值。

1.3 治療方案 根據(jù)患者個人意愿及經(jīng)濟條件選擇是否接受曲妥珠單抗治療。(1)TAC方案：多西他賽(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20020543)75mg/m2；環(huán)磷酰胺(山西普德藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H14023686)500mg/m2；吡柔比星(海正輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20045983)50mg/m2，以上化療藥物均經(jīng)靜脈滴注，每21d為1個治療周期，共4～6 個周期，每次入院第2天給予化療藥物。(2)TCH方案：曲妥珠單抗(上海羅氏制藥有限公司，國藥準字J20110020)首次8mg/kg，后續(xù)每次6mg/kg；多西他賽(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20020543)75mg/m2，卡鉑(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20020180)0.3g/m2，以上化療藥物均經(jīng)靜脈滴注，每21d為1個治療周期，共6個周期，每次入院第2天給予化療藥物。NAC完成后接受手術(shù)，手術(shù)方式均為乳腺癌改良根治術(shù)。

1.4 病理診斷及病例隨訪 對本研究中的85例患者，采用電話、門診復查、再次住院等方式進行隨訪調(diào)查，以首次確診日為起點，失訪和死亡發(fā)生日為終點，隨訪截至2019年12月。將手術(shù)日后初次發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移或局部區(qū)域性復發(fā)定義為無病生存期(Disease-free survival，DFS)事件，若未發(fā)生復發(fā)轉(zhuǎn)移，將以隨訪終點或死亡為截尾時間。將任何原因引起的死亡定義為總生存期(Overall survival, OS)事件，若未發(fā)生OS事件，以末次隨訪時間為截點。HER-2陽性評估標準：免疫組織化學結(jié)果顯示:“+++”或“++”且熒光原位雜交(Fluorescent in situ hybridization，F(xiàn)ISH)檢測結(jié)果顯示HER-2基因拷貝數(shù)擴增>2.0。腋窩淋巴結(jié)及乳腺原發(fā)病灶均無浸潤性腫瘤細胞的殘留定義為pCR。

2 結(jié)果

2.1 外周血炎癥指標的界值確定 85例HER-2陽性乳腺癌患者治療前外周血中性粒細胞計數(shù)(NC)為(3.23±1.59)×109/L[范圍(0.93～11.00)×109/L]，根據(jù)ROC曲線結(jié)果顯示，敏感度和特異度分別為0.676、0.874，最佳臨界值為2.45×109/L(圖1a)，根據(jù)最佳臨界值分為低中性粒細胞組(≤2.45×109/L)38例與高中性粒細胞組(>2.45×109/L)47例。85例HER-2陽性乳腺癌患者治療前外周血淋巴細胞計數(shù)(LC)為(1.84±0.56)×109/L[范圍(0.82～3.70)×109/L]，根據(jù)ROC曲線結(jié)果顯示，敏感度和特異度分別為0.627、0.748，最佳臨界值為1.89×109/L(圖1b)，根據(jù)最佳臨界值分為低淋巴細胞(≤1.89×109/L)57例與高淋巴細胞(>1.89×109/L)28例。85例HER-2陽性乳腺癌患者治療前外周血中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)比值(NLR)為(2.32±1.25)(范圍0.43～11.15)，根據(jù)ROC曲線結(jié)果顯示，敏感度為0.615、特異度為0.883，最佳臨界值為2.06(圖1c)，根據(jù)最佳臨界值分為低NLR(≤2.06)44例與高NLR(>2.06)41例。

2.2 85例HER-2陽性乳腺癌患者外周血炎癥指標與pCR的相關(guān)性 治療前NLR低的患者較NLR高的患者獲得pCR率更高，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.038)。中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)則與病理完全緩解沒有明顯差異(P均>0.05)。見表1。

圖1 外周血炎癥指標ROC曲線圖

表1 85例HER-2陽性乳腺癌患者外周血炎癥指標與pCR的相關(guān)性[n(%)]

2.3 外周血中炎癥指標對HER-2陽性乳腺癌預后的評估價值 85例HER-2陽性乳腺癌患者隨訪時間10～61個月，平均隨訪(39.75±4.31)個月。隨訪過程中14例患者出現(xiàn)局部復發(fā)或轉(zhuǎn)移，由Kaplan-Meier生存分析顯示，中性粒細胞(圖2a)及淋巴細胞(圖2b)與DFS無明顯相關(guān)性(P=0.315、P=0.663)，治療前NLR低的患者較NLR高的患者獲得更高的DFS(圖2c)，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.011)。但治療前中性粒細胞(圖3a)、淋巴細胞(圖3b)及NLR(圖3c)與OS均未見顯著相關(guān)性(P均>0.05)。

圖2 外周血炎癥指標DFS Kaplan-Meier曲線圖

圖3 外周血炎癥指標OS Kaplan-Meier曲線圖

3 討論

HER-2陽性是乳腺癌的一種亞型，約有20%的乳腺癌患者表現(xiàn)為HER-2基因的擴增或過表達，該亞型具有侵襲性強、預后差及易復發(fā)的特點[7]。近年來多項研究證明在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中炎癥反應發(fā)揮著極其重要的作用，炎癥反應通過改變腫瘤微環(huán)境，激活炎癥反應通路，使其產(chǎn)生多種細胞因子與趨化因子加重腫瘤炎癥反應，改變機體免疫細胞分化與發(fā)育，促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)移[8]。目前多項研究表明，炎癥微環(huán)境中的炎癥標志物可以預測乳腺癌的進展與預后，炎癥指標反應也可能是乳腺癌轉(zhuǎn)歸的一個重要標志，對臨床病情評估及治療策略制定有指導意義。

外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)作為機體炎癥免疫反應的一項指標，可以反映出機體全身炎癥反應及免疫狀態(tài)，術(shù)前NLR已被證實與包括乳腺癌在內(nèi)的多種腫瘤的預后相關(guān)。在乳腺癌中NLR升高刺激乳腺腫瘤血管生成，侵襲鄰近組織和轉(zhuǎn)移進展細胞因子分泌，進而抑制免疫細胞毒性發(fā)生抗腫瘤免疫反應，最終導致乳腺癌的發(fā)生與發(fā)展[9]。此外, NLR升高引起粒細胞集落刺激因子相關(guān)的中性粒細胞增多，淋巴細胞減少，導致腫瘤細胞發(fā)生免疫逃逸，為腫瘤細胞的增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移提供有利條件，增加了乳腺癌患者復發(fā)風險[10]。由此表明，免疫細胞在乳腺癌的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用，全身炎癥反應結(jié)果將反映在NCR比值增加中，NCR比值越高炎癥反應越嚴重且機體的免疫抑制越強烈，因此通過觀察乳腺癌患者NCR比值能間接地反映機體腫瘤相關(guān)的炎癥免疫狀態(tài)，能更好地預測乳腺癌患者的病情發(fā)展及預后情況。Krenn等[11]通過對762名乳腺癌患者的研究結(jié)果顯示，治療前評估的NLR最佳臨界值>3時DFS存在明顯相關(guān)性，表明最佳臨界值NLR>3是乳腺癌患者DSF的一個獨立危險因素，但與OS則無明顯相關(guān)性。關(guān)于NLR最佳截點的選擇，多項研究各不相同，本研究中通過ROC曲線選取NLR的最佳臨界值2.06，兼顧敏感性(0.615)及特異性(0.883)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前外周血炎癥指標與HER-2陽性乳腺癌不良預后因素密切相關(guān)，即治療前NLR低的患者較NLR高的患者獲得更高的DFS，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.011)，該結(jié)果與既往的研究相似，表明NLR升高對HER-2陽性乳腺癌患者具有更強的預測性。

在乳腺癌抗HER-2治療中無論是單靶治療還是雙靶治療，患者均可在新輔助治療后獲得較好的pCR率, pCR提示了較好的臨床結(jié)局[12]。然而，至今為止外周血炎癥因子對乳腺癌患者NAC后pCR率的影響的報道較少，有研究表明[13]，乳腺癌患者NAC前進行NLR檢測，NLR水平較低者NAC后pCR率相對較高。本研究分析外周血炎癥因子對HER-2陽性乳腺癌NAC后pCR率的影響，結(jié)果顯示85例入組患者中，21例患者(24.7%)于NAC后獲得pCR，進一步研究表明NLR低水平組的pCR率明顯高于NLR高水平組(P<0.038)，差異具有統(tǒng)計學意義，該結(jié)果與既往的研究結(jié)果相符，本研究中淋巴細胞計數(shù)與中性粒細胞計數(shù)與pCR率無明顯相關(guān)性，NLR對pCR的影響可能與NLR對機體的高抗腫瘤免疫潛能有關(guān)，預示了機體對化療藥物的高應答，而NLR比值越高pCR率越低，預示著NAC療效越差。

綜上所述，HER-2陽性乳腺癌患者NAC前檢測外周血炎癥細胞計數(shù)可以預測患者的化療敏感性及預后，該結(jié)果表明NAC前外周血NLR低的患者較NLR高的患者可明顯獲得更高的DFS與pCR率。本研究雖然提出NLR可以作為HER-2陽性乳腺癌患者NAC前的預測評價的指標，但筆者的樣本量相對有限，且樣本來源比較單一，因此具有一定的局限性，NLR最佳臨界值目前還沒有確定統(tǒng)一的標準，不同樣本NLR最佳臨界值也盡不相同，仍需結(jié)合臨床應用以及與傳統(tǒng)療效評價方式進行進一步的驗證。