章冬梅 陳金虎 馬博清 陳樹春 河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北省石家莊市 050051

1 病例資料

患者男性，49歲，主因多尿1個月余于2019年10月14日入院?；颊呔売?個月余前無明顯誘因出現(xiàn)多尿，每天尿量約 5 000ml，伴口干、多飲，飲水量與尿量相當，無多食，無牙齒片狀脫落及關節(jié)疼痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖4.9mmol/L，餐后2h血糖7.0mmol/L，尿比重1.005，給予中藥治療(具體不詳)效果欠佳。半個月前患者自覺癥狀加重，尿量約10 000ml，伴夜尿增多，每晚6～7次，伴輕微頭痛，無頭暈、大汗，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，為進一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來精神可，飲食、睡眠尚可，小便如上所述，大便干結(jié)，體重減輕約4kg。既往高血壓病史1個月余，血壓最高達“140/106mmHg(1mmHg=0.133kPa)”，口服“馬來酸依那普利片10mg，1次/d”，未規(guī)律監(jiān)測血壓；否認冠心病、糖尿病等慢性病史。無煙酒嗜好。查體：T 36.2℃，P 71次/min，R 18次/min，BP 138/96mmHg。神清語利，查體合作。無明顯脫水貌，顏面無水腫。無皮膚色素沉著，無陰毛、腋毛脫落。甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清晰，叩心界不大，心率71次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛。四肢肌力肌張力正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：生化全項：鉀:4.2mmol/L;鈉:144mmol/L;滲透壓:304.93mOsm/L；急診九項(禁水2h)：鈉:148mmol/L；尿液分析：比重:1.010；尿滲透壓:113mOsm/L；男性腫瘤全項：鐵蛋白:642.300ng/ml，余項未見異常；血漿皮質(zhì)醇節(jié)律測定：血漿皮質(zhì)醇(8:00、16：00、0:00):13.490μg/dl、12.680μg/dl、7.860μg/dl。24h尿游離皮質(zhì)醇:490.12μg/24h(30～350)；24h尿量:8 900ml。過夜地塞米松抑制試驗：血漿皮質(zhì)醇(早8:00):0.419μg/dl；垂體激素六項、血液分析、血沉、甲功六項、尿離子三項、糞便分析+隱血試驗、抗核抗體、抗核抗體譜、血管炎篩查2號、風濕三項、免疫球蛋白、HCG、心電圖、泌尿系超聲、腹部超聲未見異常。眼科會診：眼壓、視野及眼底未見明顯異常。甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲：甲狀腺右葉結(jié)節(jié) TI-RADS 3類；胸部CT：左肺上葉舌段、左肺下葉背段、右肺下葉前基底段微小結(jié)節(jié)。雙側(cè)腎上腺CT平掃：未見異常。垂體核磁動態(tài)強化：腺垂體形態(tài)飽滿，上緣中部隆起，垂體柄增粗，腺垂體左右徑約17mm，上下徑約8.5mm，神經(jīng)垂體顯示不清，動態(tài)增強腺垂體呈不均勻明顯強化；垂體柄以周邊強化為主，視交叉局部略顯受壓(見圖1)。臨床診斷：(1)淋巴細胞性垂體炎、尿崩癥；(2)高血壓病2級(中危)。

治療經(jīng)過及隨訪：完善檢查后予以醋酸去氨加壓素片逐漸加量至8:00 0.05mg、16:00 0.05mg、22:00 0.1mg，尿量減少，但頭痛逐漸加重，與患者交代病情及充分知情同意后予以潑尼松20mg，3次/d，服用潑尼松后頭痛很快緩解，尿量減少，潑尼松及去氨加壓素逐漸減量。4個月后潑尼松減量至5mg，2次/d，去氨加壓素0.05mg，每晚1次。復查垂體MRI：腺垂體形態(tài)飽滿，上緣中部隆起，垂體柄增粗，腺垂體左右徑約12mm，上下徑約5.6mm，神經(jīng)垂體顯示不清，動態(tài)增強腺垂體呈不均勻明顯強化；垂體柄以周邊強化為主，視交叉局部略顯受壓(見圖2)。復查甲功示TT463.53nmol/L(66～181nmol/L)余正常、垂體激素示PRL 26.88ng/ml(4.04～15.2ng/ml)余在正常范圍、血糖及糖化血紅蛋白未見異常。

圖1 治療前垂體MRI

圖2 治療后垂體MRI

2 討論

本例患者以多尿就診，入院時僅有輕微頭痛，在診治過程中頭痛逐漸加重。多尿分為暫時性多尿和病理性多尿。暫時性多尿多見于暫時性多尿：大量飲水以及大量輸液；使用利尿劑；飲用含糖、含咖啡因的飲料；黏液水腫應用甲狀腺激素治療時。病理性多尿常見病因常見于內(nèi)分泌功能障礙、腎臟疾患和精神性煩渴。內(nèi)分泌功能障礙中最常見的病因是中樞性尿崩癥，此外還包括糖尿病、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥及原發(fā)性醛固酮增多癥。本患者病史相對較短，無明顯腎臟病史及相關腎損傷化驗檢查，不考慮腎性尿崩、高血壓腎損害及其他腎臟疾患引起的腎臟濃縮稀釋功能引起的多尿?；颊叩哪驖B透壓低，尿比重稍低，飲水不足(禁水2h)則出現(xiàn)高鈉血癥，應用去氨加壓素后，飲水量明顯減少，故不考慮精神性煩渴，考慮為中樞性尿崩癥。中樞性尿崩癥常見病因見于繼發(fā)鞍區(qū)腫瘤(如生殖細胞瘤、顱咽管瘤、轉(zhuǎn)移瘤)、外傷、腦部感染以及垂體炎，如未找到明確原因，則考慮特發(fā)性中樞性尿崩癥，常見垂體后葉高信號消失，前葉功能多數(shù)正常。結(jié)合本患者垂體MRI提示垂體彌漫性增大，上緣膨隆飽滿，垂體柄增粗，增強掃描腺垂體及垂體柄明顯強化，垂體后葉信號消失，與戰(zhàn)錕等報道的淋巴細胞性垂體炎的典型MRI表現(xiàn)基本一致[1]。同時患者還有越來越重的頭痛，臨床診斷淋巴細胞性垂體炎。之后的糖皮質(zhì)激素治療有效，包括頭痛緩解，尿量減少，垂體MRI顯示垂體縮小也進一步證實了淋巴細胞性垂體炎的診斷。當病因不明確且炎癥局限于垂體時，被歸類為原發(fā)性垂體炎；當病因明確且為全身性疾病的一部分表現(xiàn)時，被歸類為繼發(fā)性垂體炎。繼發(fā)性垂體炎的原發(fā)病常為結(jié)節(jié)病、Wegener黃色瘤、結(jié)核病、Crohn病、Langerhans細胞組織細胞增生病等。原發(fā)性垂體炎根據(jù)組織學進一步分為4種亞型：淋巴細胞性、肉芽腫性、黃色瘤性、壞死性，其中，淋巴細胞性垂體炎是最常見的[2]。其外，IgG4相關疾病綜合征可有垂體的IgG4陽性漿細胞的浸潤，即IgG4相關垂體炎是IgG4相關疾病綜合征的一部分。淋巴細胞性垂體炎(Lymhocytichypophysitis，LYH)是一種較罕見的垂體的慢性自身免疫性疾病，多見于妊娠期和產(chǎn)后的婦女，國內(nèi)有研究報道68%的女性發(fā)病在妊娠期間和產(chǎn)后[3]，也可見于其他年齡階段的女性和男性，約30%的LyH伴有其他自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)可以從無癥狀到出現(xiàn)全垂體功能減退癥。中樞性尿崩癥是最常見的癥狀，常伴有占位壓迫表現(xiàn)如頭痛、視力視野障礙等癥狀，伴有或不伴有腺垂體功能的減退。影像學有助于明確診斷。垂體柄增粗是最常見的影像學表現(xiàn)，其次是垂體核磁顯示鞍內(nèi)占位及鞍上擴張[4]。明確的診斷需要垂體活檢。根據(jù)病變受累部位及臨床表現(xiàn)不同，LYH分為以下3型：淋巴細胞性腺垂體炎、淋巴細胞性漏斗神經(jīng)垂體炎和淋巴細胞性全垂體炎。按照最新的日本內(nèi)分泌學會指定的自身免疫性垂體炎和IgG4相關垂體炎的診斷和治療的臨床指南[2]，淋巴細胞性漏斗神經(jīng)垂體炎(LINH)的診斷包括：(1)主要癥狀：口渴、多飲和多尿。(2)實驗室數(shù)據(jù)和病理學：①符合中樞性尿崩癥標準的實驗室發(fā)現(xiàn)。②影像學上垂體或垂體柄的增大。③MRI上神經(jīng)垂體和/或垂體柄病變彌漫性強化(釓噴酸葡胺)。④活組織檢查中病變處主要由淋巴細胞組成的細胞浸潤。當滿足以下條件時，可能診斷為淋巴細胞性漏斗神經(jīng)垂體炎：第一項中的所有項目和第二項中的第1、2和3項。當滿足第一項中的所有項目和第二項中的所有項目時，可最終診斷淋巴細胞性漏斗神經(jīng)垂體炎。本例患者按此標準診斷淋巴細胞性漏斗神經(jīng)垂體炎更準確。因為垂體活檢屬于有創(chuàng)性檢查，取材難度大，風險相對較高，臨床上極少采取。淋巴細胞性垂體炎應與垂體腺瘤、生殖細胞瘤、顱咽管瘤、Langerhans細胞組織細胞增生病、IgG4相關疾病等鑒別。LYH是以淋巴細胞浸潤垂體為組織學特征的自身免疫性疾病，病因治療的關鍵是免疫治療，包括激素沖擊、免疫抑制劑的使用和靶向治療。對有癥狀的 LYH患者，尤其處于急性期的患者，多數(shù)學者提倡將激素沖擊作為首選治療?？紤]到手術的風險及效果，手術干預僅適用于藥物治療無效的進行性視野缺損和嚴重頭痛[5]。從本病例我們可以進一步加深對淋巴細胞性垂體炎認識，當臨床上出現(xiàn)進展相對較快的垂體功能減退，尤其是尿崩癥伴有較劇烈頭痛，應當想到垂體炎，垂體核磁及增強掃描如有神經(jīng)垂體和/或垂體柄病變彌漫性強化以及垂體均勻增大，可臨床診斷淋巴細胞性垂體炎，應用糖皮質(zhì)激素治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，基本上就可臨床確診。