戴 科，左立新，劉永剛，王麗冰，張 森，陳 超

(安陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，河南 安陽(yáng) 455000)

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)疾病，以由創(chuàng)傷引起的關(guān)節(jié)軟骨退化變性、軟骨增生為主要病理變化[1]。距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎屬于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的一種[2]。跟骨骨折導(dǎo)致的距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎臨床主要以活動(dòng)功能障礙、關(guān)節(jié)疼痛等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力，降低患者的生存質(zhì)量[3]。手術(shù)是臨床上治療距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的常用手段。開(kāi)放跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)是既往臨床治療中最為常用的手術(shù)方式，其療效得到臨床的一致認(rèn)同[4]，但是由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者在術(shù)后不能及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，影響患者術(shù)后足踝功能的康復(fù)進(jìn)度。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念在臨床的推廣，微創(chuàng)手術(shù)日益增多，研究[5]發(fā)現(xiàn)其不僅能夠進(jìn)一步降低對(duì)機(jī)體的損傷，而且患者在術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練，更利于患者足踝功能的恢復(fù)?；诖耍狙芯坑^(guān)察微創(chuàng)距下關(guān)節(jié)融合術(shù)應(yīng)用于跟骨骨折所致距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的前提下，選取2018年3月至2020年6月期間93例跟骨骨折所致距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，采用擲幣法分為開(kāi)放組(46例)和微創(chuàng)組(47例)。開(kāi)放組男性26例，女性20例；年齡29～69歲，平均(49.34±3.35)歲；病變部位左側(cè)30例，右側(cè)16例。微創(chuàng)組男性25例，女性22例；年齡28～70歲，平均(49.28±3.40)歲；病變部位左側(cè)29例，右側(cè)18例。開(kāi)放組患者與微創(chuàng)組患者一般資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②明確的跟骨骨折史；③患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意；④均為單側(cè)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并機(jī)體其他部位骨折或嚴(yán)重軟組織損傷；②跟骨二次骨折；③其他原因?qū)е碌膭?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

1.2 治療方法

1.2.1 開(kāi)放組：接受開(kāi)放跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。硬膜外麻醉后輔助患者健側(cè)臥位，在后外側(cè)做 “L”形切口，于腓骨遠(yuǎn)端、骰骨及距骨頸處各置入1枚克氏針，將骨外側(cè)壁、跟骨關(guān)節(jié)及距跟關(guān)節(jié)充分暴露，修整植骨床后取自體骨塊植入，植入過(guò)程中填塞松質(zhì)碎骨粒，仔細(xì)沖洗術(shù)野區(qū)域并進(jìn)行止血處理。術(shù)后給予4～6周石膏固定；術(shù)后3 d引流管拔出后進(jìn)行足趾訓(xùn)練；術(shù)后12～16周進(jìn)行X線(xiàn)檢查以明確是否可進(jìn)行完全負(fù)重行走訓(xùn)練。

1.2.2 微創(chuàng)組：應(yīng)用微創(chuàng)距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，麻醉方法同開(kāi)放組?；颊呷「┡P位，于其跟腱外側(cè)做一縱行切口，暴露內(nèi)側(cè)跟距關(guān)節(jié)，應(yīng)用骨刀或磨鉆處理跟距關(guān)節(jié)軟骨面，顯露跟距關(guān)節(jié)間隙，于C型臂X線(xiàn)下置入克氏針1～2枚(置入方向?yàn)榻?jīng)皮向跟骨方向)，固定植骨塊，螺釘擰入固定，進(jìn)行止血。術(shù)后不使用石膏固定；術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾功能鍛煉；術(shù)后3 d給予踝關(guān)節(jié)被動(dòng)、主動(dòng)功能訓(xùn)練；完全負(fù)重行走訓(xùn)練時(shí)間依據(jù)X線(xiàn)檢查結(jié)果進(jìn)行判定。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中指標(biāo)：記錄并對(duì)比兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度及融合時(shí)間。

1.3.2 足踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：手術(shù)前后據(jù)足踝醫(yī)師協(xié)會(huì)足與踝關(guān)節(jié)功能量表(AOFAS)對(duì)患者足踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。AOFAS評(píng)分內(nèi)包含疼痛、反常步態(tài)、最大步行距離、后足活動(dòng)、踝-后足穩(wěn)定性等9項(xiàng)內(nèi)容，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越佳，其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

1.3.3 骨代謝指標(biāo)：空腹下抽取靜脈血，對(duì)比患者術(shù)后1個(gè)月酸性磷酸酶(ACP)、降鈣素(CT)、堿性磷酸酶(ALP)、骨鈣素(BGP)及甲狀旁腺激素(PTH)水平變化。

1.3.4 影像學(xué)參數(shù)：術(shù)后隨訪(fǎng)患者3個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行軸位、側(cè)位X線(xiàn)檢查，比較兩組患者患側(cè)跟骨補(bǔ)償角、距跟角、距跟高度及距骨傾斜角水平。

1.3.5 并發(fā)癥：隨訪(fǎng)3個(gè)月，記錄并對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。開(kāi)放組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及融合時(shí)間均較微創(chuàng)組患者高(均P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后AOFAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組患者手術(shù)前AOFAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但術(shù)后3個(gè)月均高于手術(shù)前，且開(kāi)放組AOFAS評(píng)分低于微創(chuàng)組患者(均P<0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后AOFAS評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者術(shù)后骨代謝指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者骨代謝指標(biāo)水平對(duì)比顯示：開(kāi)放組患者ACP、PTH水平均較微創(chuàng)組患者高，CT、ALP、BGP水平均較微創(chuàng)組患者水平低(均P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后骨代謝指標(biāo)比較

2.4 兩組患者術(shù)后影像學(xué)參數(shù)比較 見(jiàn)表4。術(shù)后3個(gè)月，開(kāi)放組患者距跟高度、跟骨補(bǔ)償角、距骨傾斜角及距跟角均較微創(chuàng)組患者低(均P<0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后影像學(xué)參數(shù)比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)組患者術(shù)后出現(xiàn)麻木1例，感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率4.26%。開(kāi)放組患者術(shù)后出現(xiàn)感染4例，麻木4例，跛行1例，并發(fā)癥總發(fā)生率19.57%。開(kāi)放組患者并發(fā)癥總發(fā)生率較微創(chuàng)組患者高(χ2=5.2249，P=0.022)。

3 討 論

跟骨骨折屬于跗骨骨折中較為常見(jiàn)的一種類(lèi)型[7-8]。臨床研究[9-10]證實(shí)，在跗骨骨折中，跟骨骨折可占到60%左右，高處墜落是發(fā)生的主要原因。跟骨的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，跟骨骨折發(fā)生后多會(huì)累及機(jī)體的距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)等，損傷患者的距下關(guān)節(jié)面，即使患者及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，亦難以對(duì)損傷的部位進(jìn)行精確的復(fù)位，不平整的關(guān)節(jié)面會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨磨損持續(xù)加重，最終引起距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[11-12]。關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的常用手術(shù)方式，可分為多關(guān)節(jié)融合術(shù)及單關(guān)節(jié)融合術(shù)。多關(guān)節(jié)融合術(shù)具有穩(wěn)定性強(qiáng)、能夠滿(mǎn)足機(jī)體生物力學(xué)需要的優(yōu)點(diǎn)，但是由于融合關(guān)節(jié)過(guò)多會(huì)進(jìn)一步加快關(guān)節(jié)的退變速度[13]。單關(guān)節(jié)融合術(shù)在保證機(jī)體踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的前提下可有效避免關(guān)節(jié)退變的發(fā)生，是當(dāng)前手術(shù)治療的常用方案[14]。

開(kāi)放距下關(guān)節(jié)融合術(shù)在手術(shù)時(shí)主要通過(guò)弧形切口進(jìn)行，剝離范圍較大，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷明顯，影響患者術(shù)后愈合及骨融合，且術(shù)后需要石膏固定，不利于患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，延長(zhǎng)了患者足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的時(shí)間[15-16]。本研究結(jié)果顯示，開(kāi)放組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及融合時(shí)間均較微創(chuàng)組患者高，且術(shù)后AOFAS評(píng)分低于微創(chuàng)組，提示微創(chuàng)距下關(guān)節(jié)融合術(shù)能夠更為有效地促進(jìn)患者足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且能夠有效降低對(duì)機(jī)體的損傷。微創(chuàng)距下關(guān)節(jié)融合術(shù)通過(guò)內(nèi)固定維持跟距關(guān)節(jié)早期的穩(wěn)定，恢復(fù)跟骨高度，提升跟骨關(guān)節(jié)融合率，術(shù)后不進(jìn)行石膏固定，術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)行功能鍛煉，更利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[17]。X線(xiàn)是臨床上明確骨折愈合狀況的有效檢查方式，本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者術(shù)后3個(gè)月距骨傾斜角、距跟高度、距跟角及跟骨補(bǔ)償角水平均較開(kāi)放組患者高，提示微創(chuàng)手術(shù)能夠更為有效地恢復(fù)足踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)。微創(chuàng)手術(shù)下手術(shù)視野更為清晰，術(shù)中通過(guò)對(duì)跟骨結(jié)節(jié)進(jìn)行加壓固定使骨面之間能夠緊密接觸以保持較佳的負(fù)重力線(xiàn)，更利于術(shù)后康復(fù)的進(jìn)行[18-19]。

骨折的愈合效果與成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞平衡狀態(tài)有著重要關(guān)聯(lián)，直接影響機(jī)體的骨融合效果[20]。CT、PTH相互拮抗，對(duì)破骨細(xì)胞分別產(chǎn)生抑制及促進(jìn)作用，其水平正常能夠有效地促進(jìn)骨吸收，減緩骨鈣流失。ALP與BGP水平與骨形成速度成正比。ACP水平增高能夠加快骨轉(zhuǎn)換速度，增強(qiáng)破骨細(xì)胞活躍性。本研究中，微創(chuàng)組患者ACP、PTH水平低于開(kāi)放組患者，CT、ALP、BGP水平較開(kāi)放組患者高，提示微創(chuàng)手術(shù)能夠有效抑制破骨細(xì)胞水平，提升成骨細(xì)胞活躍度，促進(jìn)骨折愈合，有效縮短患者的骨愈合時(shí)間。開(kāi)放手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，加重了對(duì)關(guān)節(jié)囊的損傷，影響距骨血液供應(yīng)[21]，而微創(chuàng)手術(shù)能夠有效避免這一情況，術(shù)中能夠減少分離皮下組織，盡可能地保護(hù)跗骨竇組織及距骨血運(yùn)，更利于維持機(jī)體內(nèi)骨代謝的正常狀態(tài)[22]。微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥較開(kāi)放組低，可能是由于微創(chuàng)手術(shù)能夠縮小切口長(zhǎng)度，避免感染的發(fā)生，減少麻木發(fā)生率，同時(shí)通過(guò)建立穩(wěn)定的跟距關(guān)節(jié)更利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[23]。

綜上所述，微創(chuàng)距下關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)機(jī)體損傷小，能夠更為有效地促進(jìn)骨融合，改善跟骨骨折所致距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者足踝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究隨訪(fǎng)時(shí)間較短，未能觀(guān)察到患者遠(yuǎn)期足踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果，延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間并明確微創(chuàng)手術(shù)對(duì)于患者遠(yuǎn)期足踝功能的影響將是本研究的后續(xù)方向。