吳水清，黃建成，李達(dá)周，王 雯，陸 晶

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 寧德 355000；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 福州 350000)

胃癌是全球常見的惡性腫瘤之一[1]。2012年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤第5位，死亡率居第3位；其中我國胃癌發(fā)病率31.28/10萬，死亡率22.04/10萬，各占全球42.6%和45%，居全球發(fā)病率第5位，死亡率第6位[2-3]。慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)系胃黏膜上皮反復(fù)遭受損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[4]。在1978年，世界衛(wèi)生組織將CAG確定為胃癌的癌前病變，特別是伴腸上皮化生和(或)上皮內(nèi)瘤變(異型增生)是胃癌發(fā)生重要的癌前病變之一，引起國內(nèi)外消化病專家的廣泛重視與研究。為了更精確地預(yù)防胃癌，國際萎縮研究小組分別于2005年和2010年制定了可操作的與胃癌風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系的萎縮評估(Operative link for gastritis assessment，OLGA)和可操作的與胃癌風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系的腸化生評估(Operative link for gastritis intestinal metaplasia assessment，OLGIM)系統(tǒng)對胃癌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，有利于識別胃癌高?；颊?OLGA/OLGIM Ⅲ-Ⅳ期)，達(dá)到早期診斷治療目的，從而預(yù)防胃癌，降低胃癌發(fā)生率[5-7]。本研究探討OLGA/OLGIM系統(tǒng)對慢性萎縮性胃炎癌變風(fēng)險(xiǎn)的評估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2018年12月間因上腹痛、惡心、反酸、腹脹等上消化道癥狀就診并經(jīng)病理診斷為慢性萎縮性胃炎的1790例患者為研究對象，其中男性961例，女性829例，平均年齡(51.85±11.35)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～90歲，性別不限；②符合中國慢性胃炎共識意見中病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病，精神疾病，無法配合胃鏡檢查；②近1個月內(nèi)有抗幽門螺桿菌(HP)治療，服用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、H2受體阻滯劑、鉍劑、抗生素等藥物；③近期服用抗凝、抗血小板藥物；④兒童、孕婦或哺乳期婦女；⑤胃部分切除術(shù)后。

1.2 檢查方法

1.2.1 內(nèi)鏡檢查：患者胃鏡檢查前3～4 min服用利多卡因凝膠。應(yīng)用胃鏡(FUJINON EG590WR，日本富士能公司)在食管、胃、十二指腸處規(guī)范采集圖片。根據(jù)胃黏膜病變情況，在胃竇、胃體或胃角取活檢組織2～5塊。CAG在內(nèi)鏡下分A、B兩型。A型指胃鏡下顯示患者黏膜皺壁變薄、變平或消失，黏膜紅白相間，以白為主，血管透見。B型指胃鏡下顯示患者黏膜呈現(xiàn)顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變。

1.2.2 病理檢查：根據(jù)我國慢性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別有HP、慢性炎性反應(yīng)、活動性、萎縮和腸化生5種組織學(xué)變化，并分為無、輕度、中度和重度4級。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。OLGA/OLGIM分期與胃黏膜病變相關(guān)性采用Spearman法分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CAG患者病理檢查結(jié)果 病理檢出固有腺體萎縮908例(50.73%)，其中輕度萎縮687例(38.38%)，中度萎縮188例(10.50%)，重度萎縮33例(1.85%)；腸化生1384例(77.32%)，其中輕度腸化生1092例(61.00%)，中度腸化生226例(12.63%)，重度腸化生66例(3.69%)；上皮內(nèi)瘤變(含低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變、早癌)185例(10.34%)。隨著萎縮、腸化程度的增加，病例數(shù)呈下降趨勢。

2.2 CAG患者OLGA與OLGIM分期結(jié)果 見表1、2。OLGA分期0期882例(49.27%)，Ⅰ期687例(38.38%)，Ⅱ期170例(9.50%)，Ⅲ期44例(2.46%)，Ⅳ期7例(0.39%)。OLGIM分期為0期406例(22.68%)，Ⅰ期1092例(61.00%)，Ⅱ期221例(12.35%)，Ⅲ期53例(2.96%)，Ⅳ期18例(1.01%)。OLGA與OLGIM Ⅲ-Ⅳ期病例數(shù)均明顯低于0-Ⅱ期病例數(shù)(χ2=13.889、16.644，均P<0.05)。

表1 CAG患者OLGA分期(例)

表2 CAG患者OLGIM分期(例)

2.3 OLGA/OLGIM分期與胃黏膜病變相關(guān)性分析 見表3。Spearman相關(guān)分析顯示，OLGA/OLGIM分期與胃黏膜病變均呈正相關(guān)(均P<0.05)。

表3 OLGA/OLGIM分期與胃黏膜病變相關(guān)性(例)

2.4 不同OLGA/OLGIM分期患者HP感染情況比較 見表4。OLGA與OLGIM分期中，0-Ⅳ期HP感染率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。

3 討 論

CAG是臨床常見病、多發(fā)病。臨床上部分患者表現(xiàn)為上腹脹、惡心、腹痛等不適，還有一大部分患者無癥狀，多見于50歲以上人群[9]。CAG診斷以病理結(jié)果為依據(jù)[10]，為了更精確地評估胃癌風(fēng)險(xiǎn)，國際萎縮研究小組分別在2005、2010年制定了OLGA/OLGIM胃癌風(fēng)險(xiǎn)分期方法，將胃炎的萎縮、腸化生程度和范圍與胃癌風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系起來，提高萎縮性胃炎及胃癌診斷率。

本研究中共1790例CAG，根據(jù)OLGA/OLGIM系統(tǒng)分期后發(fā)現(xiàn)，隨著OLGA/OLGIM分期的增加，CAG發(fā)病率呈下降趨勢，并發(fā)現(xiàn)OLGA/OLGIM高分期(Ⅲ-Ⅳ期)患者檢出胃黏膜病變高于低分期(0-Ⅱ期)患者，兩者間呈正相關(guān)，提示OLGA/OLGIM分期方法對預(yù)測胃癌有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

CAG病因復(fù)雜多樣，包括HP感染、年齡、飲食、環(huán)境、藥物等。其中，主要因素是HP感染[11]，可增加胃癌發(fā)生率2～3倍，因此1994年被世界衛(wèi)生組織列為胃癌Ⅰ類致癌原。Correa等[12]提出HP感染引起炎癥、免疫反應(yīng)，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)胃黏膜固有腺體萎縮、腸化生、上皮內(nèi)瘤變等改變，最終發(fā)展為胃癌。

本研究顯示，OLGA高分期HP感染率低于低分期，考慮與重度胃固有腺體萎縮不利于HP定植有關(guān)[13-14]；OLGIM各分期HP感染率比較總體差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，特別是Ⅳ期明顯高于前幾期。因此，HP感染會增加胃癌風(fēng)險(xiǎn)[15-17]，診斷CAG及HP感染后必須給予根除HP治療[15]，以改善患者臨床癥狀，延緩或阻止萎縮、腸化生、上皮內(nèi)瘤變進(jìn)展，降低癌變風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對CAG患者進(jìn)行OLGA/OLGIM分期對于評估胃癌風(fēng)險(xiǎn)具有一定價(jià)值。本研究不足之處在于：①病理萎縮判斷存在客觀性，病理醫(yī)師對切片制作、閱片經(jīng)驗(yàn)不同，活檢深度不同，均影響萎縮判斷；②腸化生在光鏡下表現(xiàn)較直觀，診斷一致率較高，但容易出現(xiàn)潛在胃癌被漏診；③胃鏡下活檢僅代表其中一處胃黏膜情況，不能完全代表整個胃黏膜病變，且有部分淺表性胃炎及萎縮性胃炎并存，難以分別開來。若有條件，可在放大內(nèi)鏡、內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(NBI)、內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)(FICE)等引導(dǎo)下對可疑部位進(jìn)行活檢，以提高活檢準(zhǔn)確率，進(jìn)而提高CAG及早癌的發(fā)現(xiàn)率[18-20]。