董媛媛

慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD）是由腎單位、腎功能不可逆轉(zhuǎn)發(fā)展所致?lián)p害，在發(fā)達國家，CKD發(fā)病率達6.5%～10.0%。2013年，我國成年人群中CKD發(fā)病率約為11%，CKD患者多達1.2億人［1］。維持性血液透析（maintenance hemodialysis disease，MHD）是終末期腎功能衰竭腎臟替代療法之一，但其昂貴的治療費用給患者及其家庭帶來了沉重經(jīng)濟負擔(dān)和心理壓力。同時血液透析的不可間斷性、長期性，作為壓力源，引起患者強烈的應(yīng)激反應(yīng)。國內(nèi)外研究表明，MHD患者均存在不同程度的壓力，加之常因擔(dān)心自己的照護需求對他人造成影響而產(chǎn)生挫折感、顧慮及內(nèi)疚等移情擔(dān)憂，擔(dān)心拖累他人，成為家人的負擔(dān)，即自我感受負擔(dān)［2，3］。文獻報道，血液透析患者自我感受負擔(dān)發(fā)生率高達90%以上，不僅影響患者生活質(zhì)量，也是預(yù)后不良預(yù)測指標(biāo)［4］。研究表明，給予透析患者科學(xué)有效的干預(yù)措施，對減輕患者自我感受負擔(dān)，面對壓力方式具有積極意義［5］。全程跟蹤護理是通過轉(zhuǎn)變護士服務(wù)意識，規(guī)范護理行為，提供連貫性、全方位的專業(yè)化護理服務(wù)，在MHD患者中取得良好效果［6］。反饋是行為主體對行為的自我評價，屬于行為主體的一種自我激勵，筆者將全程跟蹤護理應(yīng)用于MHD患者中，以觀察其護理效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月—2020年4月筆者所在醫(yī)院101例維持性血液透析患者作為研究對象，均為正在接受MHD治療者；年齡≥18歲；維持性血液透析時間≥6個月，3次/周，4 h/次；溝通交流正常，無精神認知障礙，并能獨立完成量表評估；積極參與本研究，簽署《以患者反饋為基礎(chǔ)的全程跟蹤護理對維持性血液透析患者自我感受負擔(dān)、應(yīng)對方式及不良事件的影響》的知情同意書；排除妊娠期者、伴發(fā)急性心功能不全者、既往存在心血管疾病者。根據(jù)入院順序分為觀察組（n=51）和對照組（n=50），分別給予常規(guī)護理、常規(guī)護理+以患者反饋為基礎(chǔ)的全程跟蹤護理。2組性別、年齡、病程、原發(fā)病、婚姻狀況、文化程度等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方 法

1.2.1 對照組給予常規(guī)護理，包含：（1）基礎(chǔ)護理。病房內(nèi)定時通風(fēng)消毒，溫度控制在25℃左右，濕度控制在50%左右，床鋪保持干凈整潔。（2）健康宣教?？陬^介紹維持性血壓透析相關(guān)知識，積極主動與患者溝通交流，使其保持良好心理狀態(tài)。（3）出院指導(dǎo)。出院前1 d，告知患者出院后生活起居、飲食營養(yǎng)、定期復(fù)查等內(nèi)容。

表1 一般資料比較

1.2.2 觀察組給予常規(guī)護理+以患者反饋為基礎(chǔ)的全程跟蹤護理，常規(guī)護理同對照組，以患者反饋為基礎(chǔ)的全程跟蹤護理具體步驟如下：建立全程跟蹤護理小組，由1名主治醫(yī)師、1名護士長、4名護士組成，主治醫(yī)師負責(zé)制訂護理方案、組內(nèi)成員培訓(xùn)，護士長負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)，護士負責(zé)實施護理方案，解答患者研究過程中遇到的問題。遵循循證護理理念，收集并匯總以往科室維持性血液透析患者反饋，反饋集中于維持性血液透析操作流程、不良事件、飲食指導(dǎo)、負性情緒等，結(jié)合高質(zhì)量文獻初步制訂第1次全程跟蹤護理，實施時間為1個月。（1）維持性血液透析前：①健康教育。根據(jù)患者疾病認知、文化程度分組，每組8～10個人，實施團體健康教育，以維持性血液透析操作流程為例，若患者疾病認知、文化程度較高，發(fā)放維持性血液透析健康教育手冊，自行學(xué)習(xí)維持性血液透析操作流程，組內(nèi)討論，確定無法理解的內(nèi)容或過程，由護士進行講解；若患者疾病認知、文化程度較低，采取視頻、PPT等直觀形式介紹維持性血液透析操作流程，隨后進行情景模擬訓(xùn)練，由護士扮演患者，透析前首先完善實驗室檢查及影像學(xué)檢查，其次建立血管通路進行血液透析，透析后回病房休息，以此幫助患者熟練維持性血液透析流程。②參觀透析室。待患者熟練掌握維持性血液透析流程后，帶領(lǐng)其參觀透析室，介紹透析設(shè)備、急救設(shè)備及其質(zhì)量管理方面數(shù)據(jù)，消除患者恐懼、不安等不良情緒，提高其治療積極性。（2）維持性血液透析期間：①不良事件干預(yù)。造瘺失敗：造瘺前指導(dǎo)患者每日用擬行造瘺一側(cè)手做手握橡皮健身球運動，使頭靜脈變粗，提高造瘺成功率，注意造瘺選取非慣用手；低血壓：準確評估患者干體重，血液透析期間體重增加≤1 kg/d，每次超濾量不超過體重的4%～5%；采用鈉超濾梯度透析法或低溫透析；補充高滲葡萄糖，必要時采取升壓藥物；高血壓：限制治療期間水鹽攝入，同時將透析液鈉濃度控制在138 mmol左右；遵循醫(yī)囑服用降壓藥。②隱私保護。鑒于中心靜脈透析導(dǎo)管留置部位為頸部、前胸部和腹股溝區(qū)，較接近患者身體私密處，故建議盡快完成導(dǎo)管留置術(shù)及上下機，在此期間避免閑雜人等進入；同時建議在床位、機位之間添加特殊隔擋、屏風(fēng)等，一定程度上保護患者隱私。（3）維持性血液透析后：①不良事件干預(yù)。血管通路阻塞：挑選經(jīng)驗豐富護士穿刺，拔針時準確壓迫止血，靜脈止血時間為10 min，動脈止血時間為15 min，確認止血后用彈力帶持續(xù)壓迫止血；嚴格掌握內(nèi)瘺使用時間，一般內(nèi)瘺成熟于術(shù)后3～4周；切口感染：保持局部切口清潔干燥，若遇滲血滲液多時，及時更換敷料，一般為3～5 d；血栓形成：采取四步按摩法，雙手拇指橫向重疊，螺紋面置于血栓部位，其余手指置于對側(cè)相應(yīng)位置以助力，選擇橫向剪切應(yīng)力，拇指及前臂部主動用力進行節(jié)律性按壓揉動；或?qū)⒛粗概c示指、中指對合成鉗形，提捏血栓部位；或用左手拇指按壓血栓形成處，右手握拳叩擊左手拇指，連續(xù)快速叩擊；或用左手固定患肢，右手用手掌大魚際部位順血管走向進行推按，著力部位緊貼皮膚，壓力適中。②飲食指導(dǎo)。加強維持性血液透析患者日常飲食管理，熱量攝入量控制在138.07～146.44 kJ/kg·d，蛋白質(zhì)攝入量控制在1.0～1.2 g/kg·d，嚴格控制磷攝入量，一般為800～1000 mg/d；每2周開展1次營養(yǎng)健康知識講座，邀請飲食控制良好者介紹飲食管理經(jīng)驗，鼓勵患者間相互分享營養(yǎng)管理心得、體會。

上述措施實施1個月后，通過微信公眾號及護士站反饋點了解患者意見，一般為負性情緒干預(yù)方法較少、飲食指導(dǎo)過于籠統(tǒng)等，結(jié)合上述意見改進護理措施，實施時間為1個月。（1）維持性血液透析前：鑒于該階段患者伴有緊張、不安等不良情緒，可采取典型案例介紹，以血液科明星墻A患者為例，即“您知道A患者吧，其實他的病情和你十分相似，但他比同期患者恢復(fù)的都好，這和他主動治療、積極樂觀向上的態(tài)度是有密切關(guān)系的”，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信念。（2）維持性血液透析期間：有1～2 h待在透析室，且需靜臥在床，患者難免會出現(xiàn)害怕、恐懼、孤單等心理，此時建議護士通過肢體撫觸、微小按摩等給予其安慰；或每當(dāng)上述心理出現(xiàn)時，指導(dǎo)其腹式呼吸，放松全身，自然呼吸，首先吸氣，最大限度向外擴張腹部，胸部保持不動，隨后呼氣，腹部自然內(nèi)凹，向內(nèi)朝脊柱方向收，胸部保持不動，注意結(jié)合自身情況適當(dāng)調(diào)整；或在病房播放音樂，音樂以舒緩、輕柔為主，如《在那遙遠的地方》《我的祖國》《Lady》等，音量及聆聽時間以患者耐受為準。（3）維持性血液透析后：①情緒干預(yù)。該階段患者情緒趨于平穩(wěn)，除采取腹式呼吸、音樂療法外，還可觀看喜劇電影、相聲等；或采取正念療法中身體掃描，取平臥位，雙腿伸展，雙臂放于身體兩側(cè)，閉眼，依序觀察頭至腳趾，當(dāng)出現(xiàn)任何妄想或疼痛時，充分感受它，不做任何評價；②飲食指導(dǎo)。根據(jù)維持性血液透析熱量、蛋白質(zhì)、磷攝入量選取針對性食物，制作1 d食譜，通過動圖、視頻、圖文結(jié)合方式上傳至微信交流群，要求患者收藏。

1.2.3 評價護理結(jié)束后，綜合評價患者完成情況，完成良好者給予表揚，反之了解原因，調(diào)整護理方案。2組連續(xù)護理2個月，具體步驟見圖1。

圖1 以患者反饋為基礎(chǔ)的全程跟蹤護理

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理狀況分別于干預(yù)前、干預(yù)2個月后采用心理狀態(tài)癥狀自評量表（The self-reportsymptom inventory，Symptom Cheek List 90，SCL-90）［7］評估，量表包含人際敏感（6個條目）、抑郁情緒（8個條目）、思維異常（7個條目）、焦慮情緒（9個條目）、敵對態(tài)度（8個條目）等維度，采用1～5分的5級評分法，分值越低，提示心理健康水平越高；量表一致性Cronbach’sa系數(shù)為0.75。

1.3.2 自我感受負擔(dān)分別于干預(yù)前、干預(yù)2個月后采用自我感受負擔(dān)量表（self-perceived burden scale，SPBS）［8］評估，該量表包含3個維度，10個條目，涉及經(jīng)濟負擔(dān)、情感負擔(dān)、身體負擔(dān)等維度，采用Liket 5級評分法，分值10~50分，分值越高提示自我感受負擔(dān)越沉重；測得量表內(nèi)部一致性Cronbach'sα系數(shù)0.91。

1.3.3 應(yīng)對方式采用簡易應(yīng)對方式問卷（simplified coping style questionnaira，SCSQ）［9］評估干預(yù)前、干預(yù)2個月后應(yīng)對方式變化，該量表共20個條目，包含消極應(yīng)對方式（第13~20個條目）與積極應(yīng)對方式（第1~12個條目）2個維度，采用0~3分4級評定法，評分越高則采用該方式應(yīng)對頻率越高；問卷內(nèi)部一致性Cronbach'sα系數(shù)為0.90，重測信度為0.89。

1.3.4 營養(yǎng)狀況分別于干預(yù)前、干預(yù)2個月后采集晨空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min速率離心取血清，以化學(xué)發(fā)光法測定血清蛋白（ALB）水平，免疫透射比濁法檢測血紅蛋白（HB）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）水平，上述檢測所用試劑盒均由上海酶聯(lián)公司生產(chǎn)，詳細記錄上述指標(biāo)水平變化，分析干預(yù)前后營養(yǎng)狀況。

1.3.5 不良事件主要有血管通路阻塞、血栓形成、切口感染。

1.3.6 護理滿意度干預(yù)2個月后，采用紐卡斯?fàn)栕o理服務(wù)滿意度量表 （newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS）［10］評估2組患者對該次護理服務(wù)的滿意度，量表共19個項目，每項1～5分，共19～95分，可分為非常不滿意（19～37分）、不滿意（38～56分）、一般（57～75分）、滿意（76～94分）、非常滿意（95分），總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%；量表一致性信度Cronbach'sα0.91，效度系數(shù)0.80。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23.0軟件，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以［n（%）］表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組心理狀態(tài)比較干預(yù)前2組不良情緒相比無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)2個月后觀察組心理狀態(tài)SCL-90評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組心理狀態(tài)比較（±s，分）

表2 2組心理狀態(tài)比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前相比，＊P＜0.05。

組別 n 人際敏感 抑郁情緒 思維異常 焦慮情緒 敵對態(tài)度干預(yù)前觀察組 51 23.58±3.58 32.85±4.12 29.63±3.85 38.96±4.11 36.10±3.33對照組 50 22.96±4.01 31.45±3.85 28.98±3.74 37.98±4.56 36.85±3.10 t值 - 0.899 1.764 0.860 1.135 1.171 P值 - 0.371 0.081 0.392 0.259 0.244干預(yù)2個月后觀察組 51 10.58±2.10＊ 13.36±3.10＊ 11.36±1.58＊ 9.85±2.10＊ 15.32±2.10＊對照組 50 16.36±3.42＊ 20.32±3.85＊ 17.45±2.11＊ 18.36±3.11＊ 21.25±2.89＊t值 - 10.258 10.017 16.441 16.145 11.814 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 2組自我感受負擔(dān)比較干預(yù)前2組自我感受負擔(dān)相比無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)2個月后觀察組情感負擔(dān)、經(jīng)濟負擔(dān)、身體負擔(dān)等SPBS評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組自我感受負擔(dān)比較（±s，分）

表3 2組自我感受負擔(dān)比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前相比，＊P＜0.05。

組別 n 情感負擔(dān) 經(jīng)濟負擔(dān) 身體負擔(dān)干預(yù)前觀察組 51 16.11±2.24 4.12±0.72 18.56±2.74對照組 50 16.53±2.72 4.23±0.70 19.03±2.56 t值 - 0.848 0.778 0.868 P值 - 0.399 0.438 0.387干預(yù)2個月后觀察組 51 10.23±1.25＊ 2.63±0.48＊ 12.23±1.48＊對照組 50 12.46±1.14＊ 3.23±0.48＊ 14.24±1.73＊t值 - 9.362 6.281 6.279 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 2組應(yīng)對方式比較干預(yù)前2組應(yīng)對方式相比無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)2個月后觀察組消極應(yīng)對方式評分低于對照組，積極應(yīng)對方式評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組應(yīng)對方式比較（±s，分）

表4 2組應(yīng)對方式比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前相比，＊P＜0.05。

組別 n 消極應(yīng)對方式 積極應(yīng)對方式干預(yù)前 干預(yù)前 干預(yù)2個月后觀察組51 20.12±2.36 16.96±3.10 30.12±3.96＊對照組50 20.85±2.47 15.89±3.25 22.10±4.01＊t值 - 1.519 1.693 10.113 P值 - 0.132 0.094 ＜0.001干預(yù)2個月后8.36±1.10＊13.58±1.59＊19.220＜0.001

2.4 2組營養(yǎng)狀況比較干預(yù)前2組營養(yǎng)狀況相比無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)2個月后觀察組血清ALB、HB、TF水平高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 2組營養(yǎng)狀況比較（±s，g/L）

表5 2組營養(yǎng)狀況比較（±s，g/L）

注：與同組干預(yù)前相比，＊P＜0.05

組別 n ALB HB TF干預(yù)前觀察組 51 38.12±2.32 80.36±18.36 3.12±0.58對照組 50 38.45±2.48 82.12±19.58 3.06±0.63 t值 0.688 0.466 0.498 P值 0.493 0.642 0.620干預(yù)2個月后觀察組 51 42.02±3.10＊ 116.32±21.02＊ 3.68±0.71＊對照組 50 40.01±2.85＊ 96.25±20.32＊ 3.40±0.62＊t值 3.390 4.877 2.109 P值 0.001 ＜0.001 0.037

2.5 2組不良事件比較觀察組不良事件發(fā)生率3.92%低于對照組22.00%（χ2=7.358，P＜0.05），見表6。

表6 2組不良事件比較［例（%）］

2.6 2組護理滿意度比較觀察組護理滿意度94.12%高于對照組74.00%（χ2=7.664，P＜0.05），見表7。

表7 2組護理滿意度對比［例（%）］

3 討論

自我感受負擔(dān)是指患者存在拖累家庭、成為別人負擔(dān)的心理感受，黃梅等［11］調(diào)查顯示，82.76%的MHD患者存在不同程度的自我感受負擔(dān)，自我感受負擔(dān)總得分為（33.08±7.47）分，處于中度水平。自我感受負擔(dān)是近年終末期腎病領(lǐng)域新興課題，MHD患者的自我感受負擔(dān)主要來源于身體負擔(dān)、情感負擔(dān)及經(jīng)濟負擔(dān)，造成消極應(yīng)對，不良情緒嚴重，自我效能感低下，不利于治療及預(yù)后效果［12，13］。

MHD患者需長期透析治療，加之透析過程中穿刺等痛苦體驗，患者內(nèi)心痛苦壓抑，情緒低落，治療積極性差［14］。研究表明，給予慢性病患者全程跟蹤式護理服務(wù)，有助于改善患者不良情緒，提高治療信心，積極配合治療［15］?；诖耍撗芯繉⑷谈欁o理應(yīng)用于MHD患者的管理工作中，全程跟蹤護理是近年新興護理模式，從患者入院至出院對生理、心理等各方面給予專業(yè)性護理服務(wù)，具有全面性、連續(xù)性等特點，對患者整個治療過程進行全程跟蹤服務(wù)，可早期發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，利于預(yù)后效果［16，17］。 蘇娜等［18］研究報道，跟蹤護理對提高患者醫(yī)療依從性和生活質(zhì)量具有重要作用。朱雪梅等［19］進一步證實，全程跟蹤護理通過全程無間隙跟蹤服務(wù)有助于改善妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局，顯著縮短產(chǎn)婦住院時間，減少住院費用?？梢娙谈欁o理在臨床應(yīng)用中取得顯著效果。為提高全程跟蹤護理的臨床應(yīng)用價值，強調(diào)護理服務(wù)以患者為中心，該研究以患者反饋為基礎(chǔ)展開全程跟蹤服務(wù)，結(jié)果顯示，干預(yù)2個月后，觀察組不良心理狀態(tài)得到改善，自我感受負擔(dān)降低，消極應(yīng)對得以抑制，均能以積極方式應(yīng)對疾病。自我反饋是個體行為反饋的一種渠道，是行為主體對行為的自我評價，是在無外力參與和認識的自我深化與信念的自我強化［20，21］，以患者自我反饋為基礎(chǔ)的全程跟蹤護理，通過患者反饋，反映主要問題，全程跟蹤服務(wù)圍繞主要問題展開，第一次反饋主要問題為負性情緒、自我感受負擔(dān)沉重、不良事件等，通過健康宣教協(xié)助患者提高疾病及治療方式認知，有助于建立科學(xué)認知，正確接納自己，面對現(xiàn)狀；患者反饋是一個動態(tài)過程，干預(yù)1個月后，再次采集患者意見反饋，根據(jù)反饋調(diào)整護理內(nèi)容，側(cè)重患者情緒調(diào)節(jié)，通過案例展示、腹式呼吸、音樂放松療法緩解患者不良情緒，保持良好心態(tài)，以積極心態(tài)面對疾??；并在治護過程中，患者疾病癥狀有所減輕，情感狀態(tài)良好，自我感受負擔(dān)隨之降低。

MHD患者受腎功能衰竭的影響，腸道功能多處于紊亂狀態(tài)，導(dǎo)致食欲下降，活動量減少，機體營養(yǎng)不足，身體消瘦，機體免疫功能逐漸下降，不利于疾病康復(fù)和預(yù)后［22，23］。此外，維持性血液透析需做瘺管操作，將手臂部一根動脈和靜脈吻合在一起，血透時，將穿刺針穿入瘺管，與人工透析機相連，以濾除體內(nèi)積聚的代謝廢物［24-26］。持續(xù)性、長期透析操作，極易產(chǎn)生切口感染、血栓形成、血管通路阻塞等不良事件，增加治療風(fēng)險［27，28］?；诖耍撗芯吭谡麄€跟蹤護理中，著重對患者營養(yǎng)狀況及不良事件展開干預(yù)服務(wù)，如飲食指導(dǎo)及針對性不良事件預(yù)防性干預(yù)，對改善患者營養(yǎng)狀況，降低不良事件風(fēng)險具有重要作用。該研究顯示，觀察組血清ALB、HB、TF水平高于對照組，不良事件發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，MHD患者管理工作中，以患者反饋為基礎(chǔ)的全程跟蹤護理可糾正患者不良心理狀態(tài)，減輕自我感受負擔(dān)，以積極方式面對疾病，并可改善患者營養(yǎng)狀況，減少不良事件，提升護理工作滿意度。