閆 靜，戴冬梅

隨著城鎮(zhèn)化、工業(yè)化、社會老齡化進(jìn)程加速，腦卒中成為我國人口死亡的第一大原因［1］。腦卒中又稱“中風(fēng)”，包括缺血性和出血性腦卒中，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率及高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)“五高”特點(diǎn)。2018年12月，NEJM發(fā)表了一項(xiàng)基于全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD）顯示［2］，中國男性的卒中終生風(fēng)險高達(dá)41.1%，女性則為36.7%。

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）又稱腦梗死，是最常見的卒中類型，在我國占69.6%～70.8%［3，4］。腦組織缺血5 min后可發(fā)生細(xì)胞壞死，超過6 h將造成永久性的神經(jīng)功能缺損［5］。卒中發(fā)生后，在治療時間窗內(nèi)得到有效的救治是患者獲得最佳預(yù)后的關(guān)鍵。然而，眾多因素都會影響AIS患者救治的及時性，特別是院前延遲因素。該研究通過分析AIS患者院前延遲影響因素，以期縮短AIS院前時間，為腦卒中防治工作提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象以便利抽樣法收集山東省泰安市5家醫(yī)院2018年9月—12月收治的338例AIS患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有卒中樣發(fā)作癥狀者；（2）符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并經(jīng)頭顱磁共振明確為新發(fā)腦梗死；（3）患者及其家屬同意并配合該調(diào)查者；（4）患者發(fā)病時間明確者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）短暫性腦缺血發(fā)作；（2）后循環(huán)缺血及臨床診斷不明確者；（3）合并急性冠心病、惡性腫瘤、重大器官移植、終末期腎病等嚴(yán)重疾病者。

1.2 方 法

1.2.1 調(diào)查工具自行設(shè)計調(diào)查問卷，包括基本資料、疾病相關(guān)資料、卒中認(rèn)知3部分內(nèi)容。問卷信度為0.88，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）在0.85～1之間，總問卷CVI為0.88。基本資料包括患者年齡、文化程度、醫(yī)保類型、經(jīng)濟(jì)收入、既往史等相關(guān)問題。疾病相關(guān)資料包括首次就診醫(yī)療場所的等級、發(fā)病時間、首發(fā)癥狀、起病方式、首先采取的措施、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、就診距離等13個條目。卒中認(rèn)知包括卒中基礎(chǔ)知識、卒中癥狀識別、卒中危險因素識別3個維度8個條目。依據(jù)美國卒中協(xié)會（ASA）指南［7］及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］確定8種卒中癥狀，另增加3種干擾癥狀及11種卒中危險因素，共27個問題。

1.2.2 調(diào)查方法問卷采用現(xiàn)場發(fā)放與回收的方式進(jìn)行，調(diào)查前詳細(xì)說明填寫注意事項(xiàng)，調(diào)查員或家屬為無法自行填寫調(diào)查問卷的對象代為填寫。

1.3 分組方法該研究將AIS患者院前時間（ODT）3 h作為院前延遲的分界時間點(diǎn)，即ODT≤3 h為就診及時，未發(fā)生院前延遲；反之，ODT＞3 h為就診延遲，發(fā)生院前延遲。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用描述性統(tǒng)計分析，分類資料采用頻數(shù)、百分比（%）、構(gòu)成比表示，計量資料以（±s）表示，2組資料間比較采用t檢驗(yàn)；分類資料采用頻數(shù)及百分比（%）表示，2組資料間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AIS患者院前延遲現(xiàn)狀338例AIS患者中，就診及時組患者150例（44.38%），就診延遲組患者188例（55.62%）。院前時間為（22.41±50.61）h，中位時間3.33 h，見表1。

表1 院前時間分布現(xiàn)狀（n=338）

2.2 AIS患者院前延遲的單因素分析

2.2.1 不同基本資料AIS患者院前延遲差異性分析文化程度、醫(yī)保類型、家庭人均月經(jīng)濟(jì)收入、年齡（P=0.039）有顯著性差異，見表2。

表2 不同基本資料AIS患者院前延遲差異性分析

2.2.2 不同疾病相關(guān)情況AIS患者院前延遲差異性分析首發(fā)癥狀是否出現(xiàn)“既往少見的嚴(yán)重頭痛嘔吐”、居住地點(diǎn)、發(fā)病地點(diǎn)與首診醫(yī)療場所間的距離、首診醫(yī)療場所等級、有無轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)運(yùn)方式間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 AIS患者疾病相關(guān)情況對院前延遲的影響

2.2.3 不同卒中認(rèn)知水平AIS患者院前延遲差異性分析卒中癥狀識別得分、卒中危險因素識別得分、卒中認(rèn)知水平總得分2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

2.3 AIS患者院前延遲的多因素分析該研究采用Logistic回歸分析，變量篩選方法為逐步回歸法，納入分析的變量有年齡、醫(yī)保類型、文化程度、居住地點(diǎn)、居住狀態(tài)、腦梗死病史、發(fā)病地點(diǎn)與首診醫(yī)療場所距離、首診醫(yī)療場所等級、發(fā)生轉(zhuǎn)診、使用EMS、積極應(yīng)對、消極應(yīng)對，模型參數(shù)為：－2 log likehood=198.585，R2=0.543，P＜0.001。變量賦值表見表5，院前延遲影響因素有：居住地點(diǎn)、是否使用EMS系統(tǒng)、采取的應(yīng)對方式、卒中認(rèn)知高水平、是否發(fā)生轉(zhuǎn)診，見表6。

表4 不同卒中認(rèn)知水平AIS患者院前延遲差異性分析（±s）

表4 不同卒中認(rèn)知水平AIS患者院前延遲差異性分析（±s）

卒中認(rèn)知得分 就診及時組（n=150）就診延遲組（n=188） t值 P值基礎(chǔ)知識 1.46±1.52 1.37±1.17 0.583 0.561卒中癥狀 7.89±2.10 6.62±2.09 5.560 ＜0.001卒中危險因素 8.39±2.74 7.10±2.47 4.544 ＜0.001卒中總體認(rèn)知水平 17.74±4.94 15.09±4.17 5.259 ＜0.001

表5 Logistic回歸分析變量賦值

表6 院前延遲Logistic回歸分析

3 討論

3.1 AIS患者院前延遲現(xiàn)象較為普遍該研究顯示，泰安市AIS患者院前延遲現(xiàn)象較為普遍，發(fā)生比例略低于國內(nèi)相關(guān)報道［10，11］，多數(shù)AIS患者到達(dá)醫(yī)療場所時已錯過最佳救治機(jī)會。分析可能原因：（1）AIS患者卒中認(rèn)知水平較差，不能及時識別卒中癥狀；（2）AIS患者不了解腦卒中治療時間窗，發(fā)病后選擇等待/觀察病情進(jìn)展；（3）AIS患者未使用EMS，或選擇不具有卒中救治能力醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨后轉(zhuǎn)診。同時，可能與近年我國衛(wèi)生健康行政管理部門對腦卒中防治工作重視度提高，公眾對腦卒中緊急救治意識增強(qiáng)有關(guān)。另外，泰安市為中小城市，交通便利也是減少院前延遲的有利因素。

3.2 AIS患者院前延遲影響因素分析

3.2.1 基本資料對AIS患者院前延遲的影響該研究單因素分析顯示，隨著年齡增長患者院前延遲時間縮短，與Kim等［12］研究一致。分析原因，低齡患者仍在工作崗位，工作壓力較大，對自身健康狀態(tài)關(guān)注較少；老齡患者已處于退休狀態(tài)的老年群體更為關(guān)注個人的健康狀況，卒中后更易采取積極的就醫(yī)行為。文化程度越高的患者院前時間越短，與Sim［13］研究一致。分析原因，文化程度越高患者健康意識及知識接受能力就越強(qiáng)，卒中認(rèn)知水平就可能越高，更易識別卒中癥狀，從而可盡早就醫(yī)。醫(yī)保類型為居民醫(yī)保及家庭人均月收入較低的患者院前延遲可能性更大，大部分研究支持此結(jié)論［10，14］。此類患者因經(jīng)濟(jì)條件差、醫(yī)保報銷比例低等因素，消極等待，自行觀察病情變化，或就近到不具備溶栓條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診繼而轉(zhuǎn)診，從而增加院前延遲時間。

3.2.2 疾病相關(guān)情況對AIS患者院前延遲的影響該研究顯示，首發(fā)癥狀出現(xiàn)“既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐”的AIS患者院前時間可能越短。分析原因，可能與AIS患者出現(xiàn)既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐癥狀時，可感知的痛苦較大，耐受性差，從而縮短院前時間。農(nóng)村地區(qū)的AIS患者院前時間更長，與方毅［15］研究一致。交通不便、途中耗時長、經(jīng)濟(jì)能力差、卒中癥狀識別能力差及急救意識薄弱等易導(dǎo)致農(nóng)村AIS患者院前時間增加。發(fā)病地點(diǎn)與首診醫(yī)療場所距離越遠(yuǎn)的AIS患者院前時間越短。推測患者發(fā)病后只考慮經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、交通便捷等因素，直接選擇最近的社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，治療效果不滿意繼而發(fā)生轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致較為嚴(yán)重的院前延遲。由此可見，加強(qiáng)公眾對卒中知識宣教，卒中發(fā)生后應(yīng)直接盡快到具有卒中救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，避免轉(zhuǎn)診。該研究顯示，發(fā)病后首診醫(yī)療場所的等級越高的AIS患者院前時間越短，且Logistic回歸分析顯示轉(zhuǎn)診是院前延遲的危險因素，與王素香等［16］研究一致。分析原因，轉(zhuǎn)診患者的首診醫(yī)療場所多是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而基層醫(yī)務(wù)人員對卒中不能正確識別、急救意識差及不具備溶栓救治能力，導(dǎo)致患者錯失治療機(jī)會。由此可見，應(yīng)提高公眾對首診需選擇具有卒中救治能力醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要性的認(rèn)知，加強(qiáng)對基層醫(yī)務(wù)人員卒中知識培訓(xùn)，增強(qiáng)其準(zhǔn)確快速識別能力。該研究顯示，使用EMS的患者明顯縮短了院前時間。啟用EMS可實(shí)現(xiàn)快速轉(zhuǎn)運(yùn)，還可對患者進(jìn)行初篩，使用綠色通道，同時縮短院前及院內(nèi)時間。

3.2.3 卒中認(rèn)知水平對AIS患者院前延遲的影響該研究顯示，卒中認(rèn)知水平越高的AIS患者院前時間越短，與所見研究相一致［7］。卒中發(fā)生后，認(rèn)知水平越高的AIS患者就更可能在短時間內(nèi)快速識別，且使用EMS等積極的就醫(yī)行為，從而避免院前延遲的發(fā)生。因此，應(yīng)積極提高中國版“中風(fēng)1-2-0”識別方法的普及教育，讓更多AIS患者受益。

3.3 研究的局限性因該研究樣本量及時間的局限性，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，提出應(yīng)對策略，對腦卒中高危人群實(shí)施干預(yù)，驗(yàn)證效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

AIS患者院前延遲現(xiàn)象較為普遍，多數(shù)患者到達(dá)就診醫(yī)療場所時已錯過最佳救治機(jī)會。不同社會經(jīng)濟(jì)特征、卒中認(rèn)知水平、發(fā)病后的就醫(yī)行為等均為AIS患者院前延遲影響因素，應(yīng)積極控制其可控因素，探索適合本地縮短院前時間的對策：制定綜合教育方案，以提高公眾對卒中的認(rèn)知水平；完善急救醫(yī)療服務(wù)，暢通卒中救治渠道；加快區(qū)域化卒中救治體系建設(shè)，打造卒中黃金救治圈；加大農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)投入，改善農(nóng)村醫(yī)療條件；避免老人獨(dú)居，強(qiáng)化家庭、應(yīng)急求助信息系統(tǒng)等社會支持系統(tǒng)。綜上所述，為保證卒中患者能夠得到及時高效的救治，需要患者、家庭、醫(yī)院、社會、政府多方協(xié)同配合，方可有效縮短院前時間，改善院前延遲，使腦卒中患者得到最大的獲益。