王晶晶，呂 暉，邢曉琳，任文杰

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷推進(jìn)，“以患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)理念逐漸深入人心［1］，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量已成為各醫(yī)院的追求目標(biāo)，而患者滿意度不僅是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是評價(jià)衛(wèi)生資源分配有效性的途徑之一［2］。同時(shí)也是患者與衛(wèi)生工作者之間良好關(guān)系的標(biāo)志。衡量患者滿意度也有益于醫(yī)院在發(fā)展中不斷審視自身不足，從而查漏補(bǔ)缺，優(yōu)化自我發(fā)展。值得注意的是，醫(yī)患沖突大多來自患者對就醫(yī)體驗(yàn)不滿、醫(yī)患之間的溝通不順、醫(yī)務(wù)人員工作能力低、就診環(huán)境差或信息不對稱等［2-5］，而這些恰恰也都是影響患者滿意度的因素。筆者選取河南省直五家中醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查，通過構(gòu)建患者滿意度模型從而找出對其有影響的關(guān)鍵因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料運(yùn)用隨機(jī)抽樣的方法，于2018年9月選取5家河南省直中醫(yī)院門診和住院部分患者進(jìn)行面對面咨詢，5家醫(yī)院各抽取60例完成問卷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）門診患者：①已經(jīng)完成就診者；②意識清醒可進(jìn)行完整交流者；③愿意配合調(diào)查者。（2）住院患者：①住院時(shí)間≥3 d；②意識清醒可進(jìn)行完整交流者；③愿意配合調(diào)查者。

1.2 研究方法采用現(xiàn)場調(diào)查，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到醫(yī)院的門診和住院部分別進(jìn)行問卷調(diào)查，當(dāng)天完成口頭詢問并檢查問卷。

1.3 觀察指標(biāo)調(diào)查問卷基于國家醫(yī)管中心的滿意度測評指標(biāo)體系制定而成；門診和住院患者滿意度調(diào)查問卷均分為兩部分：第一部分為患者基本情況，包括性別、年齡、文化程度及就診支付方式；第二部分為滿意度指標(biāo)，住院和門診患者滿意度指標(biāo)分別有16個(gè)和12個(gè)（表2、3），且所有指標(biāo)均采用Likert量表法分為4個(gè)等級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法原始數(shù)據(jù)采用Epidata雙人錄入，運(yùn)用SPSS 24.0軟件，對患者基本特征采用描述性方法來分析，用因子分析法來對患者滿意度指標(biāo)條目進(jìn)行聚斂歸類，后用AMOS22.0來構(gòu)建患者滿意度結(jié)構(gòu)方程模型。此外，效度分析采用Kaiser－M eyer－Olkin M easure檢驗(yàn)和Bartlett球型檢驗(yàn)，信度分析時(shí)當(dāng)Cronbachα系數(shù)＞0.70時(shí)，認(rèn)為各維度的內(nèi)部一致性信度較高。

2 結(jié)果

共發(fā)放調(diào)查問卷600份，門診部和住院部分別回收280份和266份；其中有效問卷數(shù)分別為243份和240份；故有效回收率分別為81.0%和80.0%。

2.1 患者的基本情況由結(jié)果可知，住院患者男女比例較均衡，但門診患者中女性所占比例較大；2組年齡分布較均衡，且各個(gè)文化程度水平的患者均有涉及；絕大部分住院患者（87.9%）均采用醫(yī)療保險(xiǎn)來支付費(fèi)用，而門診則相反，僅有1/3用醫(yī)療保險(xiǎn)。見表1。

2.2 問卷效度和信度檢驗(yàn)經(jīng)信度分析，可知住院和門診患者滿意度量表的Cronbachα系數(shù)分別為0.868和0.871，表明內(nèi)部一致性信度高。經(jīng)KMO和巴特利特檢驗(yàn)，住院和門診患者滿意度指標(biāo)KMO值分別為0.860和0.865，Bartlett球形檢驗(yàn)近似卡方值分別為1798.590和1131.386，自由度分別為120和66，P值均小于0.001；表示均適合因子分析，且結(jié)構(gòu)效度均良好。

運(yùn)用主成分分析法，旋轉(zhuǎn)方法為凱撒正態(tài)化最大方差法，住院患者滿意度指標(biāo)旋轉(zhuǎn)在6次迭代后已收斂，提取前6個(gè)因子作為主成分。即醫(yī)師工作水平、護(hù)士工作水平、患者知情權(quán)、病房環(huán)境、輔助服務(wù)及患者忠誠度。此外，門診患者滿意度指標(biāo)旋轉(zhuǎn)在7次迭代后已收斂；提取前5個(gè)因子作為主成分。即醫(yī)師工作水平、醫(yī)院環(huán)境、輔助人員態(tài)度、患者隱私權(quán)及患者忠誠度。

2.3 患者滿意度結(jié)構(gòu)方程模型定型在因子分析的基礎(chǔ)上，對數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證因子分析，模型運(yùn)算使用最大似然法，據(jù)此確定住院患者滿意度的初始模型，接著對模型進(jìn)行修正，從而確定最終模型，整體模型擬合優(yōu)度均說明兩個(gè)模型的擬合效果較好。見表2。

表2 整體模型擬合優(yōu)度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.4 患者滿意度結(jié)構(gòu)方程模型解釋運(yùn)用AMOS軟件分析，得出住院和門診患者滿意度結(jié)構(gòu)方程模型（圖1、2）。影響住院患者滿意度的關(guān)鍵因素分別為護(hù)士工作水平、醫(yī)師工作水平、病房環(huán)境、輔助服務(wù)及患者知情權(quán)，其因素負(fù)荷量值分別為0.957、0.856、0.845、0.642和0.426，而患者滿意度對患者忠誠度有直接效應(yīng)，其路徑系數(shù)為0.600；影響門診患者滿意度的關(guān)鍵因素分別為輔助人員態(tài)度、醫(yī)師工作水平、醫(yī)院環(huán)境及患者隱私權(quán)保護(hù)性，其因素負(fù)荷量值分別為0.799、0.781、0.751和0.585，而患者滿意度對患者忠誠度有直接效應(yīng)，其路徑系數(shù)為0.709。

圖1 住院患者滿意度結(jié)構(gòu)方程模型

圖2 門診患者滿意度結(jié)構(gòu)方程模型

3 討論

3.1 提升醫(yī)護(hù)人員工作水平，重視輔助人員能力培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員工作水平的高低依舊是患者在就醫(yī)時(shí)主要考慮的因素。研究結(jié)果顯示，影響住院患者滿意度的前兩位因素分別是護(hù)士工作水平和醫(yī)師工作水平，值得注意的是，隨著患者觀念的逐漸轉(zhuǎn)變，越來越要求更加人性化的服務(wù)。從住院患者結(jié)構(gòu)方程可看出，在醫(yī)護(hù)工作水平方面，患者較看重醫(yī)師及護(hù)士的溝通能力，其次為工作態(tài)度、服務(wù)態(tài)度和診療水平?？梢娽t(yī)療技術(shù)不再是醫(yī)院質(zhì)量唯一的衡量指標(biāo)［1］，尤其對住院患者，與醫(yī)護(hù)人員接觸時(shí)間較門診患者長，故其更加重視醫(yī)護(hù)人員的溝通能力及服務(wù)態(tài)度，一旦溝通不好，會使患者對醫(yī)院產(chǎn)生負(fù)面印象，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛［2］。

前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)門診患者多由導(dǎo)醫(yī)指引就醫(yī)，故未涉及護(hù)士相關(guān)問題。研究發(fā)現(xiàn)，影響門診患者滿意度的前兩位因素分別是輔助人員態(tài)度和醫(yī)師工作水平。患者更重視醫(yī)師服務(wù)態(tài)度。高佳琦等［3］發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師服務(wù)態(tài)度與患者滿意度均呈正相關(guān)。而連慧瑩等［4］發(fā)現(xiàn)，患者就醫(yī)時(shí)考慮最多就是醫(yī)師技術(shù)水平，可能因?yàn)榇舜握{(diào)查的醫(yī)院均為省直醫(yī)院，醫(yī)師診療水平普遍較高，故患者較重視醫(yī)師服務(wù)態(tài)度方面。此外，輔助人員態(tài)度的好壞影響患者對醫(yī)院的首印象。這就要求輔助人員要換位思考，提供給患者有效且清晰易懂的就醫(yī)信息，減少其無效奔波［5］，以降低患者焦慮程度［6］。

3.2 持續(xù)不斷優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，不斷提升患者就醫(yī)體驗(yàn)由結(jié)構(gòu)模型可知，病房環(huán)境和醫(yī)院環(huán)境分別對住院患者滿意度和門診患者滿意度均有顯著影響。病房是患者在醫(yī)院活動的主要區(qū)域，輕松舒適的病房環(huán)境不僅有助于醫(yī)務(wù)人員身心健康，也可使患者更易配合醫(yī)師治療，有益患者恢復(fù)［7］。醫(yī)院環(huán)境既是患者與醫(yī)院建立情感連接的第一媒介，也是衡量患者對醫(yī)院滿意與否的重要決定因素［8］。有研究發(fā)現(xiàn)，就診環(huán)境與患者滿意度有顯著相關(guān)關(guān)系［3］；在衡量病房環(huán)境的觀察變量中，病房衛(wèi)生間清潔度的因子載荷量最大，這提示患者對環(huán)境質(zhì)量有較高要求。此外，在衡量醫(yī)院環(huán)境的觀察變量中，對服務(wù)設(shè)施的印象因素載荷量最大；其次是醫(yī)院空間布局便利度和醫(yī)院標(biāo)識明確性。良好的醫(yī)院外部環(huán)境，可以激發(fā)醫(yī)師工作熱情，緩解其緊張情緒，有助于其工作順利開展，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，體現(xiàn)“以患者為中心”管理理念［9］，這些都提示，應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院服務(wù)設(shè)施的齊全性和便利性、醫(yī)院空間布局的合理性及醫(yī)院標(biāo)識的明確性的建設(shè)，以提高患者滿意度。

3.3 尊重患者知情權(quán)及隱私權(quán)，持續(xù)提升患者忠誠度患者知情權(quán)及隱私保護(hù)的評價(jià)是衡量醫(yī)院優(yōu)質(zhì)化管理的體現(xiàn)，也事關(guān)患者是否滿意就醫(yī)體驗(yàn)。該研究顯示患者知曉度及隱私權(quán)與患者滿意度均有相關(guān)關(guān)系，且患者滿意度越高，其對醫(yī)院忠誠度越高。這與相關(guān)研究相一致［3，8］，患者在治療過程中，越來越關(guān)注與治療自身疾病有關(guān)的信息，越來越重視自身知情權(quán)。細(xì)節(jié)決定成敗，這在醫(yī)院管理中也同樣適用，注重事事以患者優(yōu)先考慮，尊重其知情權(quán)，如對其所使用的藥物要與患者詳細(xì)說明，以避免以此而產(chǎn)生的矛盾。醫(yī)師不重視患者隱私，會加劇患者的不信任，不利于重塑醫(yī)患信任。故醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對患者隱私權(quán)的保護(hù)，從細(xì)節(jié)中彰顯人性化服務(wù)，如患者就診時(shí)注意關(guān)門，做檢查時(shí)注意拉簾子等，種種舉措只有落實(shí)有效，才能得到患者的不斷認(rèn)可。

因此，中醫(yī)院品牌的建設(shè)，應(yīng)重視醫(yī)院環(huán)境和病房環(huán)境的管理，使患者住之舒適，節(jié)約其就診時(shí)間，從而使其有更好的就醫(yī)體驗(yàn)。此外，對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度和溝通能力加強(qiáng)培訓(xùn)，使其得到全方位的提高，將有助于提高患者的就診體驗(yàn)。