李 姝

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，主要是由腦部血液循環(huán)障礙，腦部缺氧、缺血引起大腦組織局部性壞死或軟化，是一種臨床常見的腦血管疾病。臨床表現(xiàn)為頭暈頭昏、肢體出現(xiàn)暫時性麻木或無力，其發(fā)病率占腦血管疾病的75%~80%，具有較高的致殘率和致死率，嚴重影響人體健康［1］。腦梗死不僅影響患者生理健康，同時也嚴重影響患者心理健康。根據(jù)相關文獻報道，腦梗死合并抑郁癥發(fā)病率達到40%［2］。腦梗死合并抑郁癥患者通常具有沉默寡言，時常焦慮恐懼，對很多事物都喪失興趣，認知紊亂，嚴重者甚至產(chǎn)生自殺傾向［3］。因此，為了提高對腦梗死患者的治療療效，緩解其抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量，臨床中通常實施有效的護理干預措施。

研究發(fā)現(xiàn)，流程路徑管理納入護理措施中能夠有效地提高護理到位率和護理滿意度［4］。流程路徑管理護理模式是指在臨床護理中通過整合醫(yī)療資料，由統(tǒng)一機構的多學科專業(yè)人員，包括醫(yī)師、護士、臨床醫(yī)學專家等共同制定，針對某一特定手術或疾病的標準的照顧計劃。在腦梗死合并抑郁患者中應用流程路徑管理護理模式就是由醫(yī)護人員協(xié)同其他專家共同制定的針對腦梗死合并抑郁患者的護理措施［5］。該研究欲探討流程路徑管理在腦梗死合并抑郁癥患者中的應用效果及對不良事件發(fā)生率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年12月—2018年12月筆者所在醫(yī)院收治的98例腦梗死合并抑郁癥患者作為研究對象。納入標準：（1）患者均經(jīng)CT檢查確診為腦梗死，均符合第4屆全國腦血管病學術會議通過的腦梗死診斷標準，且抑郁癥符合中國精神疾病分類與診斷標準CCMD-3［6］，根據(jù)漢密爾頓抑郁（HAMD）評分：HAMD≥20分；（2）無惡性腫瘤、糖尿病等合并疾病情況；（3）該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過，患者及其家屬對該研究知情同意，且簽署相關文書。排除標準：（1）患者存在嚴重精神病史或表達功能嚴重喪失，對治療依從性低；（2）具有嚴重的心肝肺臟器疾病者；（3）腦梗死合并心力衰竭、心肌梗死等嚴重疾病者。

按隨機數(shù)表法，將患者分為觀察組和對照組各49例。觀察組男22例，女27例；年齡41~85歲，平均（52.38±12.76）歲；病程2~28周，平均（12.27±2.38）周；病灶在基底核區(qū)18例，病灶在額顳頂葉患者12例，其他部位有19例；文化程度：小學及以下10例，中學11例，高中及以上28例。對照組男27例，女22例；年齡42~81歲，平均（55.21±14.21）歲；病程2~30周，平均（13.53±2.27）周；病灶在基底核區(qū)15例，病灶在額顳頂葉患者16例，其他部位有18例；文化程度：小學及以下12例，中學10例，高中及以上27例。2組患者一般資料間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法對照組給予常規(guī)護理措施，首先給予藥物百憂解或帕羅西汀、鹽酸丙咪嗪，從而促進改善腦部循環(huán)、腦代謝，穩(wěn)定病情；而后給患者提供良好的醫(yī)療環(huán)境，密切關注患者病情，每日注意測量生命體征，進行健康指導，遵醫(yī)囑用藥，如遇到突發(fā)情況及時給予應急處理措施。

觀察組在對照組的基礎為患者采取流程路徑管理護理模式，首先針對腦梗死合并抑郁癥患者住院治療的特點進行流程再造，護士根據(jù)對其腦梗死及抑郁護理過程涉及的每一個護理關鍵點按照患者住院順序在5周內(nèi)計劃一個臨床護理路徑，主要從患者入院時成立臨床護理路徑小組→入院第1~2天→住院3~5 d→住院第1~2周→住院第3~4周→住院5周到出院的流程進行管理，使整個護理工作有條不紊。合具體如下：（1）流程路徑管理小組。首先對從一組多學科的腦梗死合并抑郁癥研究的專業(yè)人員中選擇臨床經(jīng)驗5年以上的人員參與，醫(yī)院管理者可先期召開臨床路徑管理委員會，組織對流程路徑管理的整體學習，對其管理模式具有充分了解，尤其在腦梗死合并抑郁癥患者所涉及腦血管治療科室和精神科室明確實施責任，了解各個科室可能遇到的困擾，更好地協(xié)調(diào)，促進合作，確保其順利實施：①經(jīng)過臨床路徑管理培訓的護士因與腦梗死合并抑郁癥患者解除時間長，因此需要其承擔其向患者介紹住院期間的診療護理計劃的責任，說明患者進行配合的部分和內(nèi)容；②根據(jù)流程路徑管理護理的表格，按計劃事實各項護理、監(jiān)測等工作，完成各項檢查項目，及時規(guī)范和完成相關病情變化和記錄；③根據(jù)腦梗死合并抑郁癥患者的病情變化做如下記錄，如出現(xiàn)變異等突發(fā)情況及時向小組報告，經(jīng)小組各科室討論，在護理流程過程中提出改進措施。（2）住院第1~2天。小組負責護士接待患者及家屬，安排住院手續(xù)；入院時完成各項常規(guī)信息登記，如基礎資料采集、抑郁評分等；分別向受試者發(fā)放流程路徑管理單子，向患者及其家屬告知其護理計劃，完成健康宣教，對患者住院環(huán)境進行必要的安全衛(wèi)生檢查。（3）住院第3~5天。完成患者進行血液樣本的采集及各項必需的檢查項目，評估患者病情嚴重程度，完成HAMD評分，觀察患者情緒狀況。執(zhí)行基本腦梗死合并抑郁癥治療方案，治療后觀察患者治療效果，床邊護理查房及交接護理，完成各項護理流程計劃表。（4）住院第1~2周。根據(jù)第1周內(nèi)的患者護理情況，結合患者需要，修改和更新護理計劃，為緩解患者抑郁情緒，進行工娛治療，對患者進行睡眠護理，尤其要針對心理問題采取積極的疏導工作。（5）住院第3~4周。針對前3周患者臨床路徑實施過程中要加強管理，要對腦梗死合并抑郁的診療過程進行實時監(jiān)控，認真記錄患者流程中的變異情況，進行分析，護士與患者接觸最多，發(fā)現(xiàn)患者情緒劇烈變化的可能比較大，及時與醫(yī)師進行討論。（6）住院第5周到出院。對患者進行抑郁評分、護理滿意度項目測評，進行各項必要的檢查；流程路徑護理需要與患者及其家屬進行溝通，做好出院護理指導工作包括自我護理技能訓練等，家庭成員成為流程路徑護理的繼續(xù)者，更好地促進患者恢復。

1.3 評價指標（1）比較2組平均住院時間、醫(yī)療費用及護理滿意度。護理滿意度：采用該院自制調(diào)查問卷，包括護理態(tài)度、搶救治療等方面，共100分，分為非常滿意（≥90）、滿意（70~89）、不滿意（≤70）三個層次。護理滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。（2）比較2組護理前后生活質(zhì)量（SF-36）評分。護理前后評估患者生活質(zhì)量，8個維度精神健康（MH）、情 感 職 能（RE）、社 會 功 能（SF）、活 力（VT）、軀 體 疼 痛（BP）、生 理 職 能（RP）、生 理 功 能（PF）、總體健康（GH），共100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。（3）采用漢密爾頓抑郁量表分（HAMD）、神經(jīng)功能缺損評分，比較2組治療前后抑郁情況。HAMD評分（漢密頓抑郁量表）：分數(shù)越高表示患者抑郁程度越嚴重。神經(jīng)功能缺損評分：采用全國第四次腦血管學術會議制定的神經(jīng)功能缺損評分標準，最高分45分，最低分0分，若分數(shù)越高，代表神經(jīng)功能受損越嚴重。（4）比較2組腦梗死合并抑郁癥患者不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法選擇SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以（±s）來表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者住院時間、費用及護理滿意度比較觀察組患者住院時間、住院費用低于對照組患者，觀察組患者護理滿意度高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者住院時間、費用及護理滿意度比較

2.2 2組患者生活質(zhì)量（SF-36）評分比較護理前，2組生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），護理后，觀察組患者評分高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者生活質(zhì)量（SF-36）評分比較（±s）

表2 2組患者生活質(zhì)量（SF-36）評分比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05。

組別 MH RE SF VT BP RP PF GH觀察組（n=49）護理前 59.36±6.15 58.32±4.35 66.54±2.35 62.46±6.91 69.20±6.44 66.60±3.38 58.60±5.36 64.60±3.35護理后 72.45±8.14 78.34±6.55＊ 76.54±5.75＊ 74.46±6.93＊ 79.20±7.45＊ 76.65±4.38＊ 70.67±6.36＊ 74.71±5.45＊對照組（n=49）護理前 60.33±6.16 57.58±5.21 65.28±4.23 63.75±7.98 69.81±6.52 66.53±5.41 57.53±6.42 65.53±3.34護理后 61.43±5.23 60.58±5.31 67.28±4.53 65.74±7.67 71.81±6.62 67.53±5.31 60.53±6.45 67.53±5.32

2.3 2組患者護理前后HAMD、神經(jīng)功能缺損評分比較護理前，2組HAMD評分、神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），護理后，觀察組HAMD評分、神經(jīng)功能缺損評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組護理前后患者HAMD、神經(jīng)功能缺損評分比較（±s，分）

表3 2組護理前后患者HAMD、神經(jīng)功能缺損評分比較（±s，分）

組別 n HAMD 神經(jīng)功能缺損評分護理前 護理前 護理后觀察組 49 56.38±5.15 15.46±1.81 9.20±1.44對照組 49 56.33±5.16 15.75±1.78 11.81±1.52 χ2值 - 0.0480 0.7997 8.7258 P值 - 0.9618 0.4259 0.0000護理后13.31±1.88 26.58±2.21 32.0149 0.0000

2.4 2組患者不良事件發(fā)生率比較觀察組患者不良事件發(fā)生率為12.24%（6例），低于對照組32.65%（16例），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.8612，P=0.0155）。

3 討論

腦血管疾病與惡性腫瘤、心臟病是臨床中導致人口死亡的三大疾病。根據(jù)相關文獻報道，腦梗死在人口死因中高居第二位，合并發(fā)病率高達40%，主要原因在于腦梗死發(fā)生時導致大腦皮質(zhì)交感一腎上腺軸損傷，大腦皮質(zhì)交感一腎上腺軸主要用于調(diào)節(jié)人類情感，因此，極易導致患者產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，并發(fā)抑郁癥［7，8］。對于腦梗死合并抑郁的治療多采用住院治療，臨床研究證明，采用流程路徑管理護理模式是指可以在住院護理中采用控制醫(yī)療成本的同時確保醫(yī)療質(zhì)量，從而優(yōu)化醫(yī)療服務流程的管理工具，有效提高臨床護理效果，提高護理滿意度［9，10］。

該研究結果顯示，應用流暢路徑管理護理模式的患者其平均住院時間與住院費用顯著低于常規(guī)護理組。這可能在于住院5周的流程化路徑護理能夠謹遵醫(yī)囑用藥、根據(jù)患者病情及時修改護理計劃，把診療護理流程化、合理化，依照制定的最佳護理方案流程，能夠更好地控制患者病情，降低醫(yī)患雙方成本，尤其是縮短患者住院時間及降低住院費用，減輕患者經(jīng)濟負擔，在規(guī)范護理行為的同時也提高了護理效率［11］。另外，該研究結果通過筆者醫(yī)院自制調(diào)查問卷調(diào)查結果顯示，流程路徑管理模式護理滿意度高達97.96%，明顯高于非流程化護理組（85.71%）。這提示采取流程路徑管理護理模式對于腦梗死合并抑郁癥患者來說，能夠更好地滿足其護理心理需求，密切醫(yī)患關系，從而顯著提高了患者護理滿意度。抑郁癥本身屬于一種情感性疾病，長期以情緒焦慮抑郁低落為主要臨床表現(xiàn)特征，而采用流程路徑管理模式由醫(yī)患人員針對病情共同制定護理流程，從而增強了患者配合度，緩解患者對診療護理的焦慮和恐懼心理［12，13］。

該結果顯示，觀察組患者的生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，這提示在診療護理中采用流程化管理不僅可以在短期內(nèi)提高護理效果，同時能夠長期改善和提高患者生活質(zhì)量。因為流程化路徑管理不僅能夠督促醫(yī)護人員診療護理行為的規(guī)范化和標準化，更重要的是能夠在住院及出院后促進患者自我管理，調(diào)動患者積極性和主動性，提高患者生活 和生命質(zhì)量［14，15］。

根據(jù)吳懷能［16］研究，采用Barthel指數(shù)對臨床路徑管理組患者日常行為能力評估其評分顯著升高，HAMD評分顯著降低，臨床路徑管理護理效果顯著，不僅能夠改善預后，同時減輕了患者抑郁負面情緒。該研究結果與之相一致，采用流程路徑管理模式的患者其在護理后的HAMD評分、神經(jīng)功能缺損評分均明顯低于常規(guī)護理組。這提示對腦梗死合并抑郁癥患者在給予藥物治療的同時，采用流程路徑管理模式能夠使患者對整個腦血管疾病的診療護理流程有個正確的認識，從而消除其心理壓力，增強信心，主動參與診療護理過程，顯著改善腦梗死抑郁狀態(tài)，促進腦梗死神經(jīng)功能缺損恢復進程［17］。

對護理后患者不良事件發(fā)生率等比較發(fā)現(xiàn)，通過明確病種、病情的診療護理操作流程，能夠避免濫檢查、亂用藥等過度醫(yī)療現(xiàn)象，合理規(guī)劃醫(yī)療資源，同時規(guī)范化流程化的護理措施也能夠進一步增加醫(yī)護人員與患者之間的溝通，通過5周的診療護理措施，大大降低了患者不良事件發(fā)生率，更好地改善了預后。

綜上所述，腦梗死合并抑郁癥患者的住院診療護理中納入流程路徑管理護理模式能夠提高臨床護理效果，有利于縮短住院時間，降低住院成本，緩解患者抑郁情緒，提高生活質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率。