王蘇琳,翟建軍*,陳亞南,孔為民,宋丹

子宮內(nèi)膜癌作為常見的婦科三大惡性腫瘤之一，其發(fā)病率隨著全球肥胖的流行而不斷上升。據(jù)報道，全球每年新發(fā)子宮內(nèi)膜癌病例超過30萬例，約占全世界婦女癌癥發(fā)病總數(shù)的8.2%[1]，嚴(yán)重影響女性的身心健康。隨著人們生活水平的不斷提高，子宮內(nèi)膜癌的臨床特點也發(fā)生了變化。本文回顧性分析30年來首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的北京籍子宮內(nèi)膜癌病例1 721例，以初步了解北京地區(qū)子宮內(nèi)膜癌的臨床病理特點的變化，為北京市子宮內(nèi)膜癌預(yù)防策略的制定提供依據(jù)，為子宮內(nèi)膜癌個體化治療提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院為一所綜合三甲醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院為一所?？迫揍t(yī)院。本文對1990年1月至2019年12月于以上兩所醫(yī)院就診的京籍子宮內(nèi)膜癌患者進行研究，共計1 721例，平均年齡(53.73±8.89)歲?；颊哔Y料均完整，所有診斷均經(jīng)病理檢查證實。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將在兩家醫(yī)院就診的子宮內(nèi)膜癌患者，按就診日期以年代為限，按每15年為一階段進行分組，共分為2組。第1組為1990～2004年，第2組為2005～2019年，分析兩組之間發(fā)病年齡、病理類型、病理分期及組織學(xué)分級的差異。

1.2.2 病理類型、手術(shù)-病理分期及組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn) 子宮內(nèi)膜癌病理類型按是否雌激素依賴分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型為雌激素依賴型，其主要病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，共1 568例；Ⅱ型為非雌激素依賴型，為特殊病理類型的子宮內(nèi)膜癌，共153例。

子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期，以國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009年國際分期法為標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期為1 122例，Ⅱ期為254例，Ⅲ期為331例，Ⅳ期為14例。

根據(jù)腫瘤細(xì)胞分化程度將子宮內(nèi)膜癌分為三級，G1為高分化，G2為中分化，G3為低分化。其中，G1為532例，G2為857例，G3為332例。

1.2.3 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：① 患者病史資料詳細(xì)，體格檢查全面；② 經(jīng)病理報告確診為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，且病理診斷報告完整，組織學(xué)分級明確；③ 京籍。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病史資料不完整；② 無病理診斷報告或病理診斷報告不完整，組織學(xué)分級不明確；③ 非京籍。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采集后，應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜癌發(fā)病年齡變化

將兩個年份組的子宮內(nèi)膜癌患者共1 721例，按發(fā)病年齡分為3組，分別為≤40歲、41～64歲、≥65歲組，詳見表1。

第一階段患者平均發(fā)病年齡為52.80歲，第二階段患者平均發(fā)病年齡為54.26歲，30年間患者的平均發(fā)病年齡為53.73歲，提示子宮內(nèi)膜癌患者的平均發(fā)病年齡變化不大。從表1可以看出，41～64歲組所占比例最高，由 78.79%升至83.46%，可見本研究中子宮內(nèi)膜癌的高發(fā)年齡為41～65歲。將3組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)病年齡[例(%)]

為了進一步了解30年來年輕患者及老年患者所占比例是否有所改變，將≤40歲及>40歲患者進行比較，詳見表2；將<65歲及≥65歲患者進行比較，詳見表3。表2可見，≤40歲的年輕患者總體呈下降趨勢，由第一階段的9.09%降至第二階段的5.85%，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。表3可見，年齡≥65歲的老年患者比例有所下降，由12.12%降至10.69%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 ≤40歲與>40歲子宮內(nèi)膜癌患者[例(%)]

表3 <65歲與≥65歲子宮內(nèi)膜癌患者[例(%)]

2.2 子宮內(nèi)膜癌病理類型變化

為了探討30年來子宮內(nèi)膜癌患者的病理類型是否發(fā)生變化，將1 721例子宮內(nèi)膜癌患者按病理類型分為兩組。Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌構(gòu)成比30年間略有增多,從90.43%升至91.50%，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌從9.57%降至8.50%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 子宮內(nèi)膜癌患者病理類型[例(%)]

2.3 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期變化

我們將不同年份組的子宮內(nèi)膜癌患者按手術(shù)病理分期分為4組，以比較30年來子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)病理分期是否發(fā)生改變。30年來子宮內(nèi)膜癌以Ⅰ期病例為主，由70.49%下降到62.16%；Ⅱ期病例由10.21%上升至17.37%，Ⅲ期病例從18.50%升至19.65%，Ⅳ期病例各階段均較少見，未見明顯變化。詳見表5。

表5 子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)病理分期[例(%)]

我們將Ⅰ期及Ⅱ期劃為早期子宮內(nèi)膜癌，而Ⅲ期及Ⅳ期劃為晚期子宮內(nèi)膜癌。由于早期及晚期子宮內(nèi)膜癌患者治療方法及預(yù)后存在一定差異，故將兩者進行了比較。目前子宮內(nèi)膜癌患者以早期為主，由80.70%降至79.52%；晚期患者由19.30%升至20.48%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表6。

表6 早期和晚期子宮內(nèi)膜癌患者[例(%)]

2.4 子宮內(nèi)膜癌發(fā)病年齡與手術(shù)病理分期關(guān)系

將不同年齡組的子宮內(nèi)膜癌患者按手術(shù)病理分期分為兩組。各年齡組患者均以早期為主，約占79.95%?！?0歲組患者晚期病例占16.53%，41～64歲組患者晚期病例占20.11%，≥65歲組患者晚期病例占21.76%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表7。

表7 子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)病年齡與手術(shù)病理分期關(guān)系[例(%)]

2.5 子宮內(nèi)膜癌組織學(xué)分級變化

將不同年份組的患者按組織學(xué)分級分為3組，詳見表8。

表8 子宮內(nèi)膜癌患者組織學(xué)分級 [例(%)]

各階段患者均以中分化(G2)為主，高分化(G1)病例由37.48%下降到27.15%。中、低分化(G2及G3)病例逐漸升高，分別從45.30%、17.22%逐漸上升至52.38%和20.48%?？紤]到低分化的子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后較差，故將高分化及中分化病例合并，與低分化病例進行比較。各階段均以中高分化患者為主，約占80.71%。低分化患者由17.22%升至20.48%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表9。

表9 中高分化及低分化子宮內(nèi)膜癌患者[例(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率高，部分預(yù)后不良。研究子宮內(nèi)膜癌不同年代發(fā)病特點的變化有利于制定針對性的預(yù)防和治療策略。為此，我們選擇了北京市兩家醫(yī)院，一家是北京市唯一的三甲婦產(chǎn)?？漆t(yī)院，一家是北京市三甲綜合性醫(yī)院。它們收治的子宮內(nèi)膜癌可反映北京市子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病特點。研究這些不同年代收治病例的變化有助于了解目前北京市子宮內(nèi)膜癌病例的發(fā)病特點，為針對性地制定預(yù)防策略提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.1 子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病年齡

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女。據(jù)相關(guān)報道，子宮內(nèi)膜癌的中位發(fā)病年齡為63歲，10%的患者發(fā)病年齡≤40歲[2]。本研究中，子宮內(nèi)膜癌的中位年齡為54歲，年齡≤40歲的患者占7.03%。與上述研究報道相比，中位發(fā)病年齡更小，≤40歲的患者比例略低。近年來，不少報道顯示子宮內(nèi)膜癌發(fā)病人群有年輕化的趨勢[2]，原因可能與患者不孕不育、多囊卵巢綜合征、長期使用外源性雌激素等多種因素有關(guān)。而本文中年輕患者比例有減少趨勢，未見上述文獻所提及發(fā)病人群年輕化趨勢。究其原因，一方面可能與現(xiàn)北京市社會人口嚴(yán)重老齡化有關(guān)；另一方面，伴有月經(jīng)不調(diào)、不孕不育等問題的年輕患者及時就診，使得更多子宮內(nèi)膜癌前病變被及早診治，從而導(dǎo)致年輕婦女子宮內(nèi)膜癌的罹患率下降。

3.2 子宮內(nèi)膜癌的病理類型

傳統(tǒng)意義上，將子宮內(nèi)膜癌按是否雌激素依賴分為Ⅰ型及Ⅱ型，國內(nèi)大多文獻表明，Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌仍為主要病理類型，近年來Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌患者比例有所上升[3]。在本研究中，Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌在各階段均為主要病理類型，這與文獻報告一致，但Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌未有變化。因Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌大多分化差，預(yù)后較差，應(yīng)進一步加強對這類患者的重視。也有最新的文獻指出，傳統(tǒng)的按照是否雌激素依賴分為兩型的方法，對于指導(dǎo)更個體化的治療有一定的缺陷，而癌癥基因組圖譜(TCGA)在2013年提出的子宮內(nèi)膜癌分子分型法，或使子宮內(nèi)膜癌的治療更為精準(zhǔn)，并可為后續(xù)傳統(tǒng)輔助治療、免疫及靶向治療提供客觀的理論依據(jù)，有效改善患者預(yù)后[4]。但此種分型方法，仍需更多臨床研究數(shù)據(jù)以評估其意義。數(shù)十年來，如果對以新的子宮內(nèi)膜癌分子分型方法分類的子宮內(nèi)膜癌患者進行研究，發(fā)病率是否有變化還待進一步研究。

3.3 子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)病理分期

目前，根據(jù)患者子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后病理分期，可更精準(zhǔn)地指導(dǎo)術(shù)后的輔助治療及判斷患者預(yù)后。子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)病理分期對預(yù)后有顯著影響，可作為影響患者總體生存率的獨立因素之一[5]。國外研究表明，年輕子宮內(nèi)膜癌患者更傾向于子宮內(nèi)膜樣腺癌、高分化、不易發(fā)生深部肌層浸潤，而值得商榷的是，年輕患者腫瘤分期卻與老年患者相似[6]。本研究中，各階段均以Ⅰ期為主，但30年來子宮內(nèi)膜癌早期和晚期病例未見差異，這可能與子宮內(nèi)膜癌的早期診斷方法沒有進展有關(guān)。本文中各年齡組均以早期病例為主，≤40歲患者的早期病例構(gòu)成比為83.47%，≥65歲患者的早期病例構(gòu)成比為78.24%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示年輕患者與老年患者腫瘤分期無顯著差異，這也與上述研究觀點相符。30年來晚期患者占20.05%，提示我們目前子宮內(nèi)膜癌晚期病例仍然較多，需要加強相關(guān)知識的宣傳，出現(xiàn)諸如絕經(jīng)后陰道流血應(yīng)盡早就醫(yī)，排除子宮內(nèi)膜病變。此外，還需要加強子宮內(nèi)膜癌早期診斷方法的研究，以提高早診率，減少晚期病例的發(fā)生。

3.4 子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)分級

組織學(xué)分級是影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的獨立危險因素之一[5]，分化程度好的腫瘤多局限于子宮內(nèi)膜，而分化程度差的腫瘤侵襲性強，也容易合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。張英蘭等[7]的研究指出，子宮內(nèi)膜癌組織學(xué)分級每增加一級，其死亡風(fēng)險便增加1.140倍。本研究中低分化的子宮內(nèi)膜癌患者前15年占17.22%，后15年占20.48%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示我們30年來惡性程度高的低分化子宮內(nèi)膜癌患者構(gòu)成比未有變化。有研究報道，絕經(jīng)組患者低分化的比例遠(yuǎn)高于未絕經(jīng)組，生存率也顯著低于未絕經(jīng)組[8]。警示我們應(yīng)加強對絕經(jīng)后婦女異常陰道出血的重視，這有助于子宮內(nèi)膜惡性病變患者的診斷時間提前，及早治療，改善組織學(xué)分級，從而改善臨床預(yù)后。

綜上所述，本文總結(jié)了近30年來北京兩家醫(yī)院的1 721例京籍子宮內(nèi)膜癌患者的發(fā)病年齡、病理分型、手術(shù)病理分期以及組織學(xué)分級的特點，分析得出其發(fā)病情況已有所改變。本文中子宮內(nèi)膜癌的平均發(fā)病年齡未見明顯變化，高發(fā)年齡仍為41～64歲。各年份組均以Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌為主，早期及晚期患者構(gòu)成比未見改變，低分化患者也未見改變，但晚期病例構(gòu)成比仍然較高，提高早期診治率及改善預(yù)后是當(dāng)前面臨的主要問題。本文同時也揭示晚期病例中，老年患者的比例不容小覷，應(yīng)認(rèn)真做好老年患者的三級預(yù)防工作，重視對絕經(jīng)后婦女異常陰道出血的篩查。但本研究只研究了北京兩家醫(yī)院部分的子宮內(nèi)膜癌病歷資料，覆蓋面不夠廣，樣本量有待進一步增加，因此還迫切需要整個地區(qū)的病歷資料進行分析，為子宮內(nèi)膜癌的防治提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。