黃芳，鐘嘉莉，李瓊珍，彭順英，趙花

抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(transforming growth factor β，TGF-β)超家族成員之一，由卵巢竇前卵泡和小竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，是卵泡發(fā)育的調(diào)節(jié)因子，參與生理性卵泡發(fā)育過(guò)程中重要的兩次募集，抑制始基卵泡的募集和參與優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇。目前預(yù)測(cè)卵巢功能的各項(xiàng)指標(biāo)中，AMH的預(yù)測(cè)敏感性優(yōu)于其他指標(biāo)，可以更早期發(fā)現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能下降[1]。同時(shí)AMH常用于預(yù)測(cè)促排卵過(guò)程中的卵巢反應(yīng)性，其敏感性和特異性與竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)基本相似，且優(yōu)于其他評(píng)估指標(biāo)，可以單獨(dú)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。但是AMH在預(yù)測(cè)輔助生殖治療結(jié)局中的作用仍備受爭(zhēng)議，其預(yù)測(cè)價(jià)值尚未得到認(rèn)可[2]。有關(guān)血AMH水平與自然妊娠結(jié)局的報(bào)道更少[3]。國(guó)外Steiner等[4]報(bào)道在晚生育的30～42歲女性中低AMH水平患者的自然妊娠率低于AMH水平正常的同齡女性。我國(guó)有研究表明35歲以上的女性中高AMH水平(>1.0 ng/mL)的女性活產(chǎn)率顯著高于低AMH(<0.8 ng/mL)的女性，流產(chǎn)率顯著低于低AMH組患者，提示AMH與婦女妊娠結(jié)局有明顯的相關(guān)性[5]。但年齡亦是影響活產(chǎn)率和流產(chǎn)率的因素之一。年輕患者的自然妊娠結(jié)局是否與AMH水平相關(guān)尚不明確。本研究擬對(duì)我院就診的104例年輕不孕患者不同AMH水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行探討，以期為低AMH水平的患者提供妊娠策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年8月至2018年10月肇慶市第一人民醫(yī)院生殖不孕中心診治的104例不孕癥患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有正常性生活未采取避孕措施未孕1年及以上者；② 年齡20～34歲；③ 月經(jīng)周期20～45d；④ 子宮輸卵管造影提示：至少一側(cè)輸卵管通暢；⑤ 按WHO第5版精液檢查標(biāo)準(zhǔn)，男方精液正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 近3個(gè)月內(nèi)服用激素及其他藥物；② 患高血壓、糖尿病、甲狀腺功能異常等基礎(chǔ)疾?。虎?患嚴(yán)重的心、肝、腎疾?。虎?因子宮因素如宮腔粘連等因素導(dǎo)致不孕者。

參考國(guó)際共識(shí)博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)中提到卵巢儲(chǔ)備功能實(shí)驗(yàn)異常(AMH<0.5～1.1 ng/mL)的標(biāo)準(zhǔn)，將入組患者按AMH水平將患者分為3組，A組：極低AMH組(AMH<0.5 ng/mL )；B組：低AMH組(0.5 ng/mL≤AMH<1.1 ng/mL)；C組：正常AMH組(≥1.1 ng/mL)。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)及檢查方法 標(biāo)本收集時(shí)間均為月經(jīng)周期2～4 d。倘若患者已經(jīng)發(fā)生閉經(jīng),在就診時(shí)抽取清晨空腹血查。① 血AMH檢測(cè)：空腹抽血4 mL，均送往廣州市金域檢驗(yàn)中心采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。② 性激素[促卵泡成熟激素(folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH)、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol,E2)]:空腹抽取靜脈血4 mL,采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，檢測(cè)儀器羅氏E601，線性范圍分別為FSH (0.1～250.0 mIU/mL)、LH(0.1～200.0 mIU/mL)、E2(18.4～11 010 pmol/L)，試劑盒購(gòu)于羅氏診斷公司。③ AFC檢測(cè)：月經(jīng)周期2～4 d，采用同一臺(tái)陰道彩超機(jī)進(jìn)行檢測(cè)，測(cè)量直徑為2～9 mm大小的竇卵泡，計(jì)算兩側(cè)卵巢卵泡數(shù)的總和。

1.2.2 隨訪及妊娠結(jié)局定義 對(duì)3組患者定期門診及電話隨訪，收集妊娠相關(guān)數(shù)據(jù)。所有患者隨訪至就診后18月。若妊娠，則隨訪至胎兒出生，記錄患者分娩及胎兒情況。自然妊娠定義：當(dāng)患者未行任何助孕技術(shù)，停經(jīng)后測(cè)血β-hCG>5 mIU。臨床妊娠定義：排卵后6～7周陰道B超確認(rèn)宮內(nèi)見(jiàn)孕囊和胎心搏動(dòng)。自然流產(chǎn)：妊娠28周前胚胎停止發(fā)育或妊娠物排出。孕滿28周且至少有1個(gè)存活新生兒分娩定義為活產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

自然妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率和異位妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采取SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)于計(jì)量資料以中位數(shù)(M)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，對(duì)于例數(shù)<1的兩組率的比較采用四格表精確概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料的比較

3組的LH水平、不孕年限及原發(fā)不孕所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在年齡方面3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組與B組，C組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,B組年齡略高于C組(P=0.007)。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)方面，A組與B組組間比較無(wú)差異性，A組和B組均高于C組(PAC=0.041,PBC=0.028)。在血清AMH水平方面，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且3組間兩兩比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以A組AMH最低，C組最高。3組FSH、E2水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且A組FSH水平高于B組和C組(P<0.001)，B組高于C組(P=0.001)。A組E2水平高于C組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)、B組高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A組與B組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.486)。3組AFC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組明顯低于B組和C組，B組亦低于C組(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 3組患者的自然妊娠率、活產(chǎn)率 、流產(chǎn)率、異位妊娠率的比較

3組自然妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組妊娠率低于C組(χ2=5.942，P=0.022)，但B組和C組比較，A組和B組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.441、3.408，P=0.507、0.065)。3組活產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，活產(chǎn)率A組較B組(χ2=4.452，P=0.035)和C組(χ2=5.442，P=0.020)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組流產(chǎn)率和異位妊娠率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 3組患者妊娠結(jié)局的比較[例(%)]

3 討論

女性從出生到絕經(jīng)卵泡數(shù)一直處于不斷衰減的過(guò)程，通常隨著年齡的增長(zhǎng)，卵泡質(zhì)量也會(huì)隨之下降。卵巢儲(chǔ)備功能是指某一時(shí)間點(diǎn)固有的狀態(tài)，指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡的生長(zhǎng)、發(fā)育及形成可受精卵的能力，包括卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)量和卵泡質(zhì)量，是用于評(píng)估女性排卵能力及性激素分泌能力的一種有效指標(biāo)。目前卵巢功能下降患者呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，然而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)根據(jù)FSH、LH、E2等這些傳統(tǒng)指標(biāo)作出診斷時(shí)，患者可能已經(jīng)發(fā)生閉經(jīng)，進(jìn)入更年期，卵巢功能已不可逆轉(zhuǎn)。近年來(lái)AMH在評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能方面的應(yīng)用價(jià)值備受關(guān)注，多項(xiàng)研究表明AMH是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的敏感指標(biāo)，與年齡、FSH、AFC有很好的相關(guān)性[6-7]，可以更早預(yù)測(cè)卵巢的儲(chǔ)備功能。本研究中B組和C組比較也顯示AMH水平在FSH、E2出現(xiàn)升高變化之前已有下降，可見(jiàn)AMH下降可以更早提示卵巢功能下降。同時(shí)本研究也顯示AMH低的患者AFC也明顯減少，體現(xiàn)了AMH與AFC的良好相關(guān)性。隨著年齡的增長(zhǎng)，生育力不斷下降，本研究中低AMH組年齡略高于正常AMH組，但自然妊娠率并沒(méi)有明顯低于正常組，可能與患者年齡均在35歲以下，相對(duì)年輕有關(guān)。同時(shí)Steiner等[4]還指出早卵泡期FSH升高(≥10 mIU/mL)的患者自然妊娠率較低。本研究也提示極低AMH組患者早卵泡期FSH水平也明顯高于正常AMH組患者，自然妊娠率同樣較低。因此AMH水平聯(lián)合早卵泡期FSH可以預(yù)測(cè)妊娠概率。國(guó)內(nèi)羅永慧等[5]研究發(fā)現(xiàn)血清AMH水平對(duì)高齡女性自然受孕有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但需要進(jìn)行長(zhǎng)期大樣本的跟蹤觀察來(lái)進(jìn)一步確立血清AMH預(yù)測(cè)自然受孕概率的價(jià)值。但年輕女性AMH水平下降導(dǎo)致的確切結(jié)果以及在自然妊娠中AMH的預(yù)測(cè)價(jià)值仍需要進(jìn)一步闡明[8]。

表1 3組患者一般資料的比較

2010年ESHRE定義了卵巢反應(yīng)不良的標(biāo)準(zhǔn)，其中一條標(biāo)準(zhǔn)，血清AMH<0.5～1.1 ng/mL認(rèn)為是診斷卵巢儲(chǔ)備功能減退條件之一[9]。低AMH水平往往提示低的卵巢儲(chǔ)備功能以及低的卵巢反應(yīng)性，但是否一定預(yù)示著生育力的下降，尤其是自然生育力的下降也存在爭(zhēng)議，尤其是在年輕的女性患者中。有學(xué)者研究認(rèn)為年輕健康女性較低的血清AMH水平并不預(yù)示生育能力降低[10]。Streuli I等[11]也提出血清AMH水平與有效妊娠時(shí)間無(wú)關(guān)(3～6個(gè)月)。Hagen等[12]也報(bào)道發(fā)現(xiàn)在二十幾歲的未生產(chǎn)女性中低AMH值不能預(yù)測(cè)低自然妊娠率。2017年10月曾有國(guó)外學(xué)者在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志《JAMA》上發(fā)表的一篇前瞻性隊(duì)列研究顯示，對(duì)于30～40歲無(wú)不孕史的女性來(lái)說(shuō)，AMH水平與懷孕的概率沒(méi)有必然聯(lián)系[13]。本研究也顯示較低AMH水平(0.5～1.1 ng/mL)的年輕女性仍然有與同齡組正常AMH水平的女性相近的自然妊娠率和活產(chǎn)率，可見(jiàn)較低AMH水平并不能完全預(yù)測(cè)年輕女性的自然生育力。Kelton等[14]報(bào)道人工授精患者中血清AMH的水平并不能預(yù)測(cè)獲得一個(gè)活產(chǎn)兒的概率,該研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)即使是極低AMH水平(<0.5 ng/mL)的年輕女性仍有懷孕和獲得活產(chǎn)的機(jī)會(huì)，這與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[15]一致，但妊娠率、活產(chǎn)率比正常AMH水平組患者還是明顯降低的，需要密切關(guān)注這部分患者，盡早幫助她們懷孕，以免錯(cuò)失生育時(shí)機(jī)。

有報(bào)道35歲以前的年輕女性流產(chǎn)率約為8%～21%[16]，而Katz-Jaffe等[17]研究發(fā)現(xiàn)在體外授精胚胎移植助孕的囊胚移植周期中低卵巢儲(chǔ)備功能患者的囊胚非整倍體率明顯高于正常卵巢儲(chǔ)備功能的患者。夏夢(mèng)等[18]研究發(fā)現(xiàn)高齡女性(>40歲)行體外授精胚胎移植助孕的周期中顯示低AMH組(AMH≤1.0 ng/mL)的流產(chǎn)率明顯高于高AMH組(AMH>1.0 ng/mL)患者。而本研究顯示較低AMH水平B組(0.5～1.1 ng/mL)的年輕女性與同齡組正常AMH水平的女性流產(chǎn)率和異位妊娠率并無(wú)明顯差異，但A組(AMH<0.5 ng/mL)活產(chǎn)率明顯低于B、C組，流產(chǎn)率雖然高于低AMH組和正常組，但差異沒(méi)有顯著性，可能與研究例數(shù)較少有關(guān)。提示對(duì)于年輕的女性而言，略低的AMH水平并不預(yù)示著不良的妊娠結(jié)局，但極低的AMH水平下降可能提示不良的妊娠結(jié)局，但需要更大樣本進(jìn)一步研究方能得出結(jié)論。

綜上所述，對(duì)于無(wú)其他不孕因素的年輕女性，AMH水平為0.5～1.1 ng/mL的妊娠結(jié)局與AMH≥1.1 ng/mL的女性相似。極低AMH水平(<0.5 ng/mL)的年輕患者生育力下降，不良妊娠結(jié)局增加，建議采取更積極的助孕措施，如人工授精、體外授精胚胎移植等，以免錯(cuò)失生育時(shí)機(jī)。當(dāng)然目前判斷AMH水平高低的標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)法統(tǒng)一，而且各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)方法和試劑可能不同，本研究參考卵巢低反應(yīng)指南按AMH水平進(jìn)行分組，因此存在一定局限性。同時(shí)，因?yàn)楸疚难芯坷龜?shù)較少，統(tǒng)計(jì)分析采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法中的秩和檢驗(yàn)法進(jìn)行分析，檢驗(yàn)效能可能會(huì)降低。本研究結(jié)果還需要大樣本多中心的研究進(jìn)一步探討其價(jià)值。