夏秀芳,張靜,蘇高莉,梁麗盈,吳杰杰

尿潴留是婦科陰式手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥[1]。術(shù)后尿潴留是指術(shù)后膀胱長(zhǎng)期充盈但無(wú)法自行排出尿液，處理不當(dāng)可致逼尿肌永久性損傷，同時(shí)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者恢復(fù)，增加治療費(fèi)用[2]。因此，重視婦科陰式手術(shù)后尿潴留的影響因素，預(yù)測(cè)術(shù)后尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)排除其中危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防術(shù)后尿潴留、促進(jìn)患者恢復(fù)、提高患者生活質(zhì)量有重大意義。本研究選取2016年1月至2019年12月在我院接受婦科陰式手術(shù)治療的458例患者為研究對(duì)象，進(jìn)行術(shù)后尿潴留的影響因素分析，建立相關(guān)預(yù)測(cè)模型，并選取2020年1月至2020年6月的105例行婦科陰式手術(shù)患者進(jìn)行臨床驗(yàn)證，旨在為婦科陰式手術(shù)后尿潴留的早期預(yù)測(cè)及預(yù)防提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年12月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院接受婦科陰式手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者年齡>18歲，資料完整；② 陰式手術(shù)完成順利；③ 思維正常，可正常溝通；④ 患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾?。虎?合并嚴(yán)重傳染性疾病及血液系統(tǒng)疾??；③ 合并其他惡性腫瘤及HIV感染者。本研究最終納入458例患者，研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有手術(shù)均由同一批具有相同資歷的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者相關(guān)資料，包括患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、高血壓、糖尿病、剖宮產(chǎn)史、圍手術(shù)期使用藥物(包括抗膽堿能藥物、擬交感神經(jīng)藥物)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間等。抽取患者術(shù)前清晨空腹靜脈血約5 mL，3 500 r/min 離心10 min，取血清保存于-80℃環(huán)境待測(cè)。應(yīng)用杭州中翰JS3000免疫分析儀并采用免疫熒光法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，應(yīng)用美國(guó)羅氏601并采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平。

1.2.2 分組 尿潴留判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后拔出導(dǎo)尿管,當(dāng)日指導(dǎo)患者大量飲水，4 h左右引導(dǎo)患者自主排尿，并盡可能排空。B超下患者膀胱尿液殘余量>100 mL，則再次插管，直到患者可自主排尿至膀胱殘余尿液≤100 mL。若患者術(shù)后第15天還無(wú)法自主排尿，或自主排尿但膀胱殘余尿液>100 mL，則為尿潴留[3]。根據(jù)患者是否發(fā)生尿潴留分為尿潴留組和無(wú)尿潴留組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響婦科陰式手術(shù)后尿潴留的相關(guān)因素分析

本研究458例行婦科陰式手術(shù)患者中共有23例發(fā)生尿潴留，占比5.02%，即尿潴留組23例、無(wú)尿潴留組435例。影響婦科陰式手術(shù)后尿潴留的相關(guān)因素在尿潴留組和無(wú)尿潴留組之間比較，剖宮產(chǎn)史、圍手術(shù)期使用藥物(抗膽堿能藥物、擬交感神經(jīng)藥物)患者在尿潴留組中的比例顯著高于無(wú)尿潴留組，尿潴留組患者術(shù)前血清CRP、IL-6水平顯著高于無(wú)尿潴留組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見下頁(yè)表1。

表1 影響婦科陰式手術(shù)后尿潴留的相關(guān)因素分析[例(%)]

2.2 婦科陰式手術(shù)后尿潴留影響因素的Logistic多因素回歸分析

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素納入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)史、圍手術(shù)期使用藥物(抗膽堿能藥物、擬交感神經(jīng)藥物)及血清CRP、IL-6水平均是婦科陰式手術(shù)后尿潴留的影響因素(P<0.05),詳見表2。

2.3 婦科陰式手術(shù)后尿潴留影響因素預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

根據(jù)表2中的影響因素構(gòu)建預(yù)測(cè)模型(Logit模型)：Logit(P)=1.590×剖宮產(chǎn)史+1.836×圍手術(shù)期使用藥物+1.756×CRP-2+1.823×(IL-6)-6.985。以預(yù)測(cè)概率值為檢驗(yàn)變量，是否發(fā)生尿潴留為狀態(tài)變量，作ROC曲線評(píng)價(jià)該預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度(discrimination)。結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.865(95%CI：0.801-0.930)，通過(guò)最大約登指數(shù)(0.647)得出該模型的閾值為0.071，對(duì)應(yīng)的靈敏度為0.826，特異度為0.821,見下頁(yè)圖1。同時(shí)采用Hosmer-Lemeshow good of fit test(擬合優(yōu)度檢驗(yàn))評(píng)價(jià)該預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)度(calibration),結(jié)果顯示Hosmer-Lemeshowχ2=6.012，P=0.646,見下頁(yè)圖2。

圖1 婦科陰式手術(shù)后尿潴留影響因素預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

圖2 婦科陰式手術(shù)后尿潴留影響因素預(yù)測(cè)模型的擬合度檢驗(yàn)

表2 婦科陰式手術(shù)后尿潴留影響因素的Logistics多因素回歸分析

2.4 預(yù)測(cè)模型的臨床驗(yàn)證

另選擇本院2020年1月至2020年6月的105例行婦科陰式手術(shù)患者進(jìn)行驗(yàn)證，得出該模型預(yù)測(cè)靈敏度為83.33%，特異度為85.86%，詳見下頁(yè)表3。

表3 預(yù)測(cè)模型效果驗(yàn)證結(jié)果(例)

3 討論

人體排尿機(jī)制為：膀胱傳出神經(jīng)包括交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及體神經(jīng)，其中副交感神經(jīng)的傳出支起源于脊髓灰質(zhì)S2～S4段中側(cè)區(qū)，最后形成盆神經(jīng)，其膽堿能受體于膀胱內(nèi)廣泛分布，副交感神經(jīng)起到收縮逼尿肌及舒張膀胱頸的作用，實(shí)現(xiàn)排尿；交感神經(jīng)起自T11～L2或L3脊髓中側(cè)區(qū)，橫穿腰神經(jīng)節(jié)，加入骶前神經(jīng)，其中相關(guān)腎上腺素能受體α受體多分布于尿道、膀胱頸，而β受體主要分布于膀胱體內(nèi)，交感神經(jīng)的作用是放松逼尿肌及收縮尿道內(nèi)括約肌；膀胱傳入神經(jīng)為內(nèi)臟傳入纖維，由膀胱壁發(fā)出(牽張感受器)[4-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期使用藥物(抗膽堿能藥物、擬交感神經(jīng)藥物)均是婦科陰式手術(shù)后尿潴留的影響因素。當(dāng)圍手術(shù)期使用抗膽堿能藥物、擬交感神經(jīng)藥物等會(huì)影響膀胱功能，實(shí)驗(yàn)證明M受體激動(dòng)劑(如氯化氨甲酰膽堿)可造成膀胱內(nèi)壓升高，刺激逼尿肌收縮，抗膽堿藥物(如阿托品)會(huì)阻滯逼尿肌，導(dǎo)致膀胱肌收縮無(wú)力，形成尿潴留；α受體激動(dòng)劑作用于尿道內(nèi)括約肌，使尿道內(nèi)壓力升高，增加術(shù)后尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；β受體主要分布于膀胱體逼尿肌，參與膀胱的舒張，故β受體激動(dòng)劑會(huì)使逼尿肌松弛，增加術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。因此，擬行婦科陰式手術(shù)患者應(yīng)避免在圍手術(shù)期使用抗膽堿能藥物、擬交感神經(jīng)藥物等藥物，必須使用時(shí)可合理適當(dāng)應(yīng)用α受體拮抗劑[10]。同時(shí)圍手術(shù)期加強(qiáng)指導(dǎo)患者進(jìn)行收腹運(yùn)動(dòng)、提肛訓(xùn)練和盆底肌肉等訓(xùn)練，術(shù)后進(jìn)行排尿訓(xùn)練，刺激自主排尿。

有剖宮產(chǎn)史患者陰式手術(shù)后容易發(fā)生尿潴留可能是因?yàn)榻?jīng)陰道分離膀胱與陰道間隙時(shí)層次不清，或膀胱側(cè)間隙分離不充分[11]，因此誤傷膀胱。本研究中，剖宮產(chǎn)史屬于婦科陰式手術(shù)后尿潴留的影響因素之一。因此，需重視婦科陰式手術(shù)的規(guī)范化，加強(qiáng)手術(shù)過(guò)程中的醫(yī)護(hù)配合。陰式手術(shù)中可使用電刺激識(shí)別盆腔神經(jīng)的膀胱分支，減少支配膀胱收縮功能的神經(jīng)損傷。針對(duì)廣泛性子宮切除術(shù)可能引起的神經(jīng)損傷，術(shù)前進(jìn)行針對(duì)性的分段排尿訓(xùn)練，術(shù)后指導(dǎo)患者有規(guī)律的進(jìn)行提肛訓(xùn)練、收腹運(yùn)動(dòng)、盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋療法等[12]。此外，患者術(shù)前血清CRP、IL-6水平也是婦科陰式手術(shù)后尿潴留的影響因素之一，提示陰式手術(shù)后尿潴留可能與患者術(shù)前已存在的炎癥狀態(tài)有關(guān)。有研究表示，術(shù)前生殖系統(tǒng)引起的炎癥反應(yīng)會(huì)引發(fā)或加重尿路炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致逼尿肌水腫，影響逼尿肌的收縮功能，最終影響患者自主排尿[13]。陰式手術(shù)雖創(chuàng)傷較小，但是手術(shù)畢竟會(huì)引起機(jī)體一定的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加劇尿路炎癥損傷[14]。因此，對(duì)于擬行婦科陰式手術(shù)患者，加強(qiáng)術(shù)前相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，排查風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可給予適當(dāng)治療以減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，下調(diào)炎癥指標(biāo)再行陰式手術(shù)。術(shù)后加強(qiáng)切口、會(huì)陰的清潔護(hù)理，避免感染。為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床應(yīng)用，本研究構(gòu)建其中影響因素的預(yù)測(cè)模型，并評(píng)估該模型對(duì)婦科陰式手術(shù)后尿潴留的預(yù)測(cè)能力。結(jié)果顯示，該預(yù)測(cè)模型的ROC曲線下面積為0.865，靈敏度為0.826，特異度為0.821，說(shuō)明該預(yù)測(cè)模型具有良好的判別區(qū)分能力，提示該模型可以較好地預(yù)測(cè)婦科陰式手術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)Hosmer-Lemeshowχ2=6.012，P=0.646，說(shuō)明該預(yù)測(cè)模型擬合度較好，準(zhǔn)確性高，可用于預(yù)測(cè)婦科陰式手術(shù)后尿潴留。臨床驗(yàn)證顯示，該模型預(yù)測(cè)靈敏度為83.33%，特異度為85.86%，說(shuō)明該模型適用于臨床。

綜上所述，剖宮產(chǎn)史、圍手術(shù)期使用藥物(抗膽堿能藥物、擬交感神經(jīng)藥物)及術(shù)前血清CRP、IL-6水平是婦科陰式手術(shù)后尿潴留的影響因素，據(jù)此建立的預(yù)測(cè)模型區(qū)分能力良好，校準(zhǔn)度高，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。