王晴，趙淑華

宮頸癌是我國女性生殖系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其中鱗癌占70%，腺癌占20%，腺鱗癌占8%～10%。宮頸毛玻璃樣細胞癌(glassy cell carcinoma,GCC)現(xiàn)認為是一種罕見的低分化腺鱗癌，占宮頸癌的1%～5%，在鱗狀上皮和腺上皮標記物方面具有獨特的組織學特征，且確診時患者年齡較小，病因不明，臨床表現(xiàn)、早期預后與一般類型宮頸癌無異，晚期預后差，多為浸潤性，易轉(zhuǎn)移，無有效的治療方法。由于其罕見及特殊性，現(xiàn)將我院收治的老年殘端宮頸GCC 1例報道如下并做文獻復習。

1 臨床資料

患者女，63歲，G1P1，因“陰道不規(guī)則流血1個月”入院，量少，色暗紅，于當?shù)蒯t(yī)院行人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)檢測未見異常。細胞學檢查:鱗狀細胞癌待查。于我院門診行陰道鏡檢查并取活檢，病理結果回報:(宮頸)惡性腫瘤，考慮為低分化癌。病程中患者一般狀況良好。2005年因良性疾病于當?shù)蒯t(yī)院行次全子宮+雙側附件+闌尾切除術。月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)律，切除子宮后閉經(jīng)15年。婦科檢查(三合診):外陰發(fā)育正常，陰道通暢，黏膜皺襞彈性尚可。宮頸萎縮，表面可見直徑2.0 cm糜爛樣改變，觸之易出血，質(zhì)稍硬，盆腔空虛。雙側宮骶韌帶、主韌帶未觸及明顯增厚及縮短。術前鱗狀上皮細胞癌抗原：0.4 ng/mL(參考值0～1.5)。為避免對泌尿系統(tǒng)造成損害，本例患者術前在膀胱鏡下行輸尿管插管。于2020-09-15在全麻下行殘端宮頸廣泛切除術、盆腔淋巴結清掃術、盆腔粘連松解術及腸粘連松解術。術后病理結果回報：殘端宮頸為浸潤性癌，結合免疫組化染色結果支持毛玻璃樣細胞癌，浸潤宮頸淺層(內(nèi)1/3層)，脈管未見確切浸潤，陰道斷端未見癌，左側盆腔淋巴結(0/13)、右側盆腔淋巴結(0/15) 未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化染色結果:ER(-)、PR(-)、 CK5/6(-)、 p40(+)、 p63(+)、 pI6(+)、CK7(部分+)、Ki67(陽性率85%)、CK(AE1/AE3)(+)、MUC2(-)、CgA(-)、Syn(-)、CD56(-)、CK8/18(局灶+)、MUC1(+)、PAS染色(-)。隨訪至今未見復發(fā)，還將繼續(xù)隨訪。

2 討論

GCC最早是1956年由Cherry和Glucksmann首先報道[1]，將其定為低分化腺鱗癌。它既可以表達鱗狀上皮的標志物，如p63等，又可表達腺上皮的標志物，如CK8/18等，其組織學特征見表1。

表1 鱗癌、腺癌及GCC的組織學特點

宮頸GCC惡性程度高，發(fā)病年齡較一般宮頸癌平均發(fā)病年齡小[2],年輕和妊娠期女性較多見，確診時早期較多[3-4]，但多為浸潤性，晚期預后差且易轉(zhuǎn)移，遠處轉(zhuǎn)移可發(fā)生在會陰瘢痕、骨、鎖骨上淋巴結等[5-7]。GCC可發(fā)生于宮頸、陰道、子宮內(nèi)膜、輸卵管等處，其中宮頸好發(fā)[8]。宮頸GCC病因不明，可能與多種因素有關，如HPV感染、性生活、生育等[1，3,9],但其與HPV18型關系更加密切,HPV18型能使靶細胞雙相分化[8，10]，宮頸GCC可同時表達鱗狀、腺上皮的標志物。由于發(fā)病年齡小，有人提出宮頸GCC或與妊娠有關[1]，但未有研究證實。宮頸GCC最常見的癥狀與一般宮頸癌無異，包括陰道不規(guī)則流血和接觸性出血。由于此型宮頸癌晚期預后較一般類型差，因此越早診斷，越早干預，預后越好。診斷宮頸病變依舊是“三階梯”法，但由于宮頸取材有限，細胞學檢查早期診斷率及病理活檢準確率較低[5，9]，通常需術后病理明確，國內(nèi)已知發(fā)表的宮頸GCC術前活檢診斷率約為23%，低分化和鱗癌誤診率高。早期病變表淺，因此陰道鏡下活檢深度≥5 mm及診斷性錐切可能提高檢出率。對于分化差的鱗癌聯(lián)合上皮性標志物的檢測可能提高術前檢出率。影像學檢查如CT、MRI在盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移、浸潤范圍上有意義。定期宮頸篩查及有臨床癥狀后盡早就診有助于早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變并及時治療可改善預后。本例患者為老年女性，平素體健且未行常規(guī)體檢，此次患病病因仍不明，因此對于要求行子宮次全切除術的患者要充分告知其利弊風險，同時子宮次全切除術后的規(guī)律宮頸篩查可以提早發(fā)現(xiàn)宮頸病變，改善不良預后。對于宮頸GCC，國內(nèi)外文獻報道目前的治療方法主要是手術加輔助放化療，與鱗、腺癌相比，它對手術及輔助治療的反應較差[2,8，11-12]。與先前文獻報道的不良預后相比，近年來研究發(fā)現(xiàn)早期宮頸GCC預后與一般類型宮頸癌5年生存率相當[4]。Guitarte C等[2,13-14]發(fā)現(xiàn)在宮頸GCCII期和III期患者當中僅行手術治療的患者復發(fā)率明顯高于聯(lián)合輔助治療的患者，提示輔助治療仍有助于改善晚期宮頸GCC患者的預后。在Zolciak-Siwinska A等[11]研究中提出宮頸GCC術后需要行輔助治療的危險因素，包括高風險因素(大病變、轉(zhuǎn)移至淋巴結、累及子宮內(nèi)膜、手術切緣不足)和中風險因素(淋巴管腔侵犯、基質(zhì)深層浸潤且腫瘤大小>3 cm)。2010～2020年國內(nèi)報道18例，加本例共19例，平均年齡為37.6歲，以接觸性出血和陰道不規(guī)則流血為首發(fā)表現(xiàn)居多，術前確診率約16%(3/19),分期越早，預后越好,治療方案與無瘤生存期并無直接關系。而法國癌癥中心一項包含55例宮頸GCC的研究發(fā)現(xiàn)其中位年齡為41歲，早期5年PFS率為86.4%，而局部晚期為75.9%。在早期采用多模式治療方案可控制疾病，晚期建議輔助化療[15]。而個體因素如基礎疾病、心理因素、情緒及生活方式對預后的影響也不容忽視?？傮w來說，宮頸GCC的治療仍需多模式積極干預。

綜上所述，宮頸GCC是一種罕見且難以早期診斷的疾病，預后不良，本例為殘端宮頸更加罕見，可為未來宮頸GCC的大樣本回顧性研究奠定基礎，同時呼吁廣大女性重視宮頸篩查，尤其是子宮次全切除術的患者，避免不良預后的發(fā)生。