廖雪芬，李芳

宮頸癌是婦女死亡的第二大原因，全世界每年約有53萬新發(fā)病例和27萬死亡病例，在中國，每年新發(fā)病例大約有13.5萬，占全世界的1/3[1]。通過早期發(fā)現(xiàn)和有效管理，宮頸癌是可以預防和治愈的，早發(fā)現(xiàn)和早治療是降低宮頸癌發(fā)生率和死亡率的關(guān)鍵措施。過去30年，由于宮頸癌篩查的廣泛開展，美國宮頸癌的發(fā)病率下降了50%[2]。近年來，醫(yī)務工作者逐漸開始重視宮頸癌的篩查工作[3]。宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)級別是宮頸癌篩查的重要病理指標，根據(jù)病理表現(xiàn)出的病變程度由輕到重分為I、II、III級。對于農(nóng)村婦女來說，宮頸癌篩查的普及率受到醫(yī)療衛(wèi)生條件差，疾病預防意識低等條件的限制[4]。本文通過對柳州市農(nóng)村適齡婦女開展宮頸癌篩查，并分析篩查結(jié)果，為臨床宮頸癌的健康教育、診斷篩查及防治工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年4月至2018年3月柳州市6.4萬例農(nóng)村婦女宮頸癌篩查結(jié)果為研究資料。篩查對象入選標準：① 柳州市居住時長持續(xù)超過2年的農(nóng)村婦女；② 年齡≥25歲；③ 心理健康，無語言交流障礙。排除標準：① 妊娠期婦女；② 患有可能影響篩查結(jié)果的其他腫瘤或?qū)m頸轉(zhuǎn)移瘤；③ 患有其他重大疾??；④ 患有精神類疾病，無法配合篩查進行。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，參與篩查對象簽署知情同意書。

1.2 篩查方法

(1)初篩。宮頸脫落細胞獲取：應用毛刷采樣器，將采樣器的中央部分插入宮頸口內(nèi)，將刷毛全部展開接觸宮頸，抵住宮口順時針轉(zhuǎn)5圈，以便采集到各個部位的細胞。將采集器前端放入裝有甲醇保存液小瓶中漂洗，上下推入至瓶底將毛刷全部展開，重復操作10次，以保證細胞全部散落于保存液中。離心分析標本，將標本中的上清液丟棄，即炎性細胞、紅細胞、黏液、壞死碎片等，取試管底部留置的上皮細胞團，并制成細胞懸混液。采用自動化機械裝置進行涂片，之后進行染色和封片，將標本放置于高倍鏡下進行閱片。根據(jù)TBS分級的評價分為無上皮內(nèi)病變或惡性病變(no intraepithelial lesion or malignant lesion，NILM)，意義不明確的不典型的鱗狀細胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS)，非典型鱗狀細胞不排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變(atypical squamous cells do not exclude highly squamous intraepithelial lesions，ASCH)，低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low squamous intraepithelial lesion，LSIL)，高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high squamous intraepithelial lesion，HSIL)，不典型腺細胞(atypical glandular cells，AGC)，鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)等。ASCUS、ASCH、LSIL/HSIL和AGC等判定為初篩陽性者。

(2)復查。初篩陽性者進一步到指定醫(yī)療機構(gòu)進行免費復查，復查方法為陰道鏡下活檢后病理學檢查。病理學檢查步驟：① 檢查前24 h內(nèi)，避免陰道內(nèi)操作、沖洗、檢查及性交等；② 患者取膀胱截石位，臀部略抬高，陰道位置應與檢查者坐位時兩眼視線水平相同；③ 以陰道窺器擴開陰道充分暴露宮頸，切勿損傷宮頸，否則影響鏡檢；④ 調(diào)好光源，使宮頸位于光源的中心，同時將陰道鏡視線軸心垂直于子宮頸暴露面；⑤ 調(diào)節(jié)接物鏡至宮頸的距離，一般為28～30 cm；⑥ 校對焦距至微血管清晰為止，在操作過程中，還需反復調(diào)整焦距，使觀察點圖像清晰；⑦ 擦凈宮頸分泌物，檢測順序按照順時針或逆時針順序進行；觀察宮頸形態(tài)：糜爛、白斑或贅生物；⑧ 在白光下檢查后，用3%醋酸涂擦觀察組織腫脹及血管；⑨ 涂碘觀察，在碘試驗陰性區(qū)域或可疑病變部位取組織活檢。

病理檢查結(jié)果分為：慢性宮頸炎、宮頸尖銳濕疣、CIN I級、CIN II級、CIN III級及宮頸癌。由于CIN II級與III級代表著更高的發(fā)展為浸潤癌的可能性，這兩種級別CIN與原位宮頸癌合并稱為宮頸高級別病變(CIN II+)。

1.3 評價指標

分析64 000例篩查對象的篩查結(jié)果。① 將患者根據(jù)不同年齡分為25～29歲；30～40歲；41～50歲；51～60歲和>60歲。對應人數(shù)分別為10 098、15 215、17 348、13 258和8 081人。統(tǒng)計不同年齡段柳州市農(nóng)村婦女宮頸病變情況。② 將患者根據(jù)受教育程度不同分為文盲、小學、初中、高中及以上。對應人數(shù)分別為18 254、19 976、20 197和5 573人。統(tǒng)計不同受教育水平宮頸病變情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 篩查對象基本情況

2.1.1 液基薄層細胞學檢查(thinprep cytologic test，TCT)結(jié)果 對64 000例篩查對象進行TCT篩查，初次篩查陽性者2 944例，陽性率為4.60%。詳見表1。

表1 TCT篩查結(jié)果統(tǒng)計

2.1.2 病理學結(jié)果 本研究對2 944例初篩陽性者進行進一步病理學診斷。具體結(jié)果為：慢性宮頸炎652例，占比101.9/萬；宮頸尖銳濕疣136例，占比21.3/萬；CIN I級2 079例，占比324.8/萬；CIN II級38例，占比5.9/萬；CIN III級31例，占比4.8/萬；宮頸癌8例，占比1.3/萬。CIN II+合計77例，占比12.0/萬。

2.2 不同年齡段女性宮頸癌病變情況

各年齡段女性CINII、CIN III、宮頸癌及CIN II+總?cè)藬?shù)占比比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，41～50歲女性CIN II、CIN III、宮頸癌及CIN II+總?cè)藬?shù)占比均顯著高于其他年齡段女性。詳見表2。

表2 不同年齡段宮頸癌病變情況[例(/萬)]

2.3 不同受教育程度女性宮頸病變情況

各受教育水平女性CIN II、CIN III、宮頸癌及CIN II+總?cè)藬?shù)占比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，文盲女性的CIN II、CIN III、宮頸癌及CIN II+總?cè)藬?shù)占比顯著高于其他受教育水平女性。詳見表3。

表3 不同受教育程度宮頸病變情況[例(/萬)]

3 討論

宮頸癌是常見婦科惡性腫瘤，研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌的發(fā)生可能與早婚早育、HPV感染、性激素水平紊亂、遺傳等有關(guān)[5-6]。宮頸生理解剖位置相對較深，患者無法自我檢查發(fā)現(xiàn)異常，臨床癥狀不典型，宮頸癌發(fā)展至晚期才出現(xiàn)部分癥狀，癌細胞轉(zhuǎn)移擴散導致死亡[7]。宮頸癌前病變與宮頸浸潤癌聯(lián)系密切，反映了宮頸癌的發(fā)展過程。宮頸癌前病變治療效果明顯，預后佳，發(fā)展到宮頸癌大約需10年時間[8]。因此在此階段積極篩查，對預防宮頸癌意義重大。通過宮頸癌篩查發(fā)現(xiàn)CIN II+并進行早期預防和治療是降低宮頸癌發(fā)生率和死亡率的重要途徑。液基細胞學是宮頸癌前病變篩查的成熟方法， TCT可確保細胞單層分布，使涂片更清晰，避免因細胞重疊造成的誤診，解決了傳統(tǒng)巴氏涂片篩查技術(shù)假陰性率高、丟失細胞率高和涂片質(zhì)量差等問題。但與傳統(tǒng)巴氏涂片同樣有假陽性率過高的局限性。另外，細胞學檢查方法在很大程度上依賴檢查者的經(jīng)驗和技術(shù)水平，主觀性較強并缺乏質(zhì)量控制，敏感性和特異性的波動都較大。因此，TCT僅適于初篩。病理學篩查則是宮頸癌篩查的金標準。此外，與城鎮(zhèn)居民相比，農(nóng)村婦女因文化程度不高，缺乏保健意識，傳統(tǒng)觀念保守導致諱疾忌醫(yī)，沒有定期婦科檢查習慣，且農(nóng)村醫(yī)療條件差，部分婦女確診困難等原因，宮頸癌發(fā)病率普遍高于城鎮(zhèn)[9]。

本研究參與篩查的研究對象中，CIN II級占比5.9/萬；CIN III級占比4.8/萬；宮頸癌占比1.3/萬；CIN II+合計占比12.0/萬。吳宗妍等[10]分析了陜西省安康市農(nóng)村婦女宮頸癌篩查結(jié)果，結(jié)果顯示，10 149例篩查對象中，CIN II級 7 例，CIN III級6 例，宮頸浸潤癌 4 例，該地區(qū)農(nóng)村婦女各級別病變所占比例與本研究結(jié)果相似。但梁明斌等[11]進行的浙江省農(nóng)村婦女宮頸癌篩查試點項目的篩查結(jié)果顯示，在完成篩查4個試點地區(qū)的231 702人中，共確診宮頸癌69例，占比2.98/萬，顯著高于本研究宮頸癌所占比例，顯示出了不同地區(qū)宮頸癌病變比例具有差異性。

本研究發(fā)現(xiàn)參與篩查的研究對象中，41～50歲婦女的CIN II、CIN III、宮頸癌及CIN II+總?cè)藬?shù)占比顯著高于其他年齡段婦女。說明41～50歲婦女新發(fā)宮頸癌病變占比最高，可能屬于新發(fā)宮頸癌病變的高危人群。該年齡段婦女工作和生活壓力較大，身體機能減退，免疫功能下降，卵巢功能衰退，絕經(jīng)等引起雌性激素水平紊亂，加強垂體前葉活動，導致患宮頸癌風險增加。該年齡段女性的宮頸病變問題需引起足夠的重視。值得注意的是，中華預防醫(yī)學會2017年結(jié)合中國現(xiàn)狀制定了《子宮頸癌綜合防控指南》，該指南對宮頸癌篩查的起始年齡及各年齡段的篩查頻率給出了指導性建議。

本研究還發(fā)現(xiàn)，篩查對象中不同受教育水平婦女的CIN II+占比差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)，文盲和小學文化水平農(nóng)村婦女CIN II+比例顯著高于初中和高中文化水平婦女?？芍幕潭鹊偷霓r(nóng)村婦女患宮頸癌概率大，此結(jié)果與相關(guān)報道篩查結(jié)論一致[12]。受教育水平低為宮頸癌發(fā)生的高危因素，因此需要采取相應措施對高危人群重點關(guān)注：一方面加大女性健康知識的宣傳力度，包括全面詳細的性衛(wèi)生教育，有針對性地做好婦女保健知識的普及、宣傳。幫助農(nóng)村地區(qū)廣大女性養(yǎng)成良好的生活習慣，提倡適齡結(jié)婚和優(yōu)生少育，推廣健康的避孕措施，積極做好外出育齡婦女的摸底、宣傳和補檢工作。另一方面，加強農(nóng)村婦女宮頸癌篩查力度，重視高危因素及高危人群，指導廣大農(nóng)村地區(qū)婦女正確看待就醫(yī)行為，提高女性自主保健意識，高危期婦女更應提高自覺到醫(yī)療保健機構(gòu)進行篩查的次數(shù)，做好癌前病變和宮頸癌治療后的隨訪工作，重視復發(fā)可能。

綜上所述，柳州地區(qū)農(nóng)村婦女中41～50歲年齡段以及文化水平低者宮頸癌新發(fā)比例最高，進行農(nóng)村地區(qū)宮頸癌健康知識普及和篩查推廣時，應重點關(guān)注該部分高危人群，以求早發(fā)現(xiàn)、早治療宮頸癌，提高宮頸癌患者生存率，改善其生活質(zhì)量。