吳中華，劉同族，王行環(huán)，王永志，胡東亮，張衛(wèi)兵，張銀高，鄭 航

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430071)

結(jié)石上移至腎臟是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)失敗的主要原因之一，也是引起醫(yī)患矛盾的潛在隱患。如何解決輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)結(jié)石上移，從而提高結(jié)石清除率、降低術(shù)中腎盂壓力、減少術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，以及防止遠(yuǎn)期輸尿管狹窄等一直受到泌尿外科醫(yī)生的關(guān)注。本文介紹一種新型的輸尿管鏡激光碎石術(shù)使用的負(fù)壓吸引裝置，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的不足，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2018年12月至2019年6月，75例(男性41例，女性34例)不透X線、單發(fā)、單側(cè)輸尿管結(jié)石(左側(cè)43例，右側(cè)32例)患者行新型負(fù)壓吸引輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)。中位年齡40(21～76)歲，術(shù)前行腹部X線片(plain film of kidney-ureter-bladder，KUB)和腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)平掃檢查。結(jié)石長(zhǎng)徑10.3(5～18)mm。其中輸尿管上段結(jié)石30例，中段結(jié)石21例，下段結(jié)石24例。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署同意書。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉，截石位，F(xiàn)8/9.8輸尿管硬鏡(WOLF公司)經(jīng)尿道入膀胱后找到患側(cè)輸尿管口，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)入結(jié)石下方。術(shù)中使用原創(chuàng)自制負(fù)壓吸引裝置(圖1A)，該裝置由F5輸尿管導(dǎo)管(巴德，型號(hào)：139005)和三通(珠海普生，一次性輸尿管軟鏡配件)組成，輸尿管導(dǎo)管通過三通側(cè)臂連接負(fù)壓吸引器，200 μm細(xì)光纖經(jīng)三通和輸尿管導(dǎo)管插入，至結(jié)石處進(jìn)行碎石(圖1B)。輸尿管導(dǎo)管尾部自帶接口與三通匹配，以及三通的光纖入口自帶密封裝置，保證了新型負(fù)壓吸引裝置的密閉性，使負(fù)壓能有效傳遞至術(shù)區(qū)。輸尿管鏡的工作通道與F5輸尿管導(dǎo)管之間的間隙作為灌注通道，連接負(fù)壓的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)腔作為灌注液流出道，灌注液在輸尿管導(dǎo)管頭端通過輸尿管導(dǎo)管吸出，形成單向流動(dòng)的回路，術(shù)中持續(xù)負(fù)壓吸引和連續(xù)灌注，保證術(shù)野清晰的同時(shí)不增加腎盂壓力。使用高頻(20～50 Hz)、低能(0.2～0.5 J)粉末化結(jié)石。術(shù)后置入雙J管，留置尿管。術(shù)后第1天復(fù)查KUB，術(shù)后2周拔除雙J管。術(shù)后1個(gè)月需再次復(fù)查KUB。

A：新型負(fù)壓吸引裝置；B：新型負(fù)壓吸引輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)手術(shù)場(chǎng)景。圖1 新型負(fù)壓吸引裝置及應(yīng)用場(chǎng)景

2 結(jié) 果

75例患者均成功實(shí)施新型負(fù)壓吸引輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。無結(jié)石上移至腎臟，僅1例術(shù)后出現(xiàn)低熱，考慮為術(shù)前感染控制不佳，術(shù)后根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果給予敏感抗生素治療后恢復(fù)正常。無輸尿管穿孔、黏膜撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無術(shù)中改行輸尿管軟鏡碎石或經(jīng)皮腎鏡術(shù)(percutaneous nephrostolitho-tomy，PCNL)者。術(shù)后第1天復(fù)查KUB，結(jié)石清除率為97.33%(73/75)，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為100%(表1)。

表1 患者一般資料和觀察指標(biāo) [例(%)]

3 討 論

輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)因其效果確切、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率少，是輸尿管結(jié)石的一線治療方法[1]。術(shù)中結(jié)石上移至腎臟是其失敗的主要原因之一。文獻(xiàn)報(bào)道，輸尿管下段結(jié)石行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)時(shí)結(jié)石上移發(fā)生率3%～15%，而輸尿管上段結(jié)石發(fā)生率高達(dá)28%～48%[2]。結(jié)石上移可能導(dǎo)致手術(shù)失敗或更改手術(shù)方式，如改成軟鏡碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，將增加患者的醫(yī)療費(fèi)用和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

國(guó)內(nèi)外已經(jīng)開發(fā)了許多裝置防止結(jié)石上移，包括XenXTM、Stone ConeTM、LithocatchTM、PassportTM和NtrapTM等[3-7]。雖然這些裝置效果良好，但仍存在不足。如裝置牽引導(dǎo)線對(duì)術(shù)野有一定影響；激光可能誤傷裝置導(dǎo)致裝置不能關(guān)閉和移除困難[8]。另一類防止結(jié)石上移的裝置包括BackStopTM(反向熱敏聚合物)和凝膠。即將凝膠通過導(dǎo)管注入到輸尿管結(jié)石近端阻塞輸尿管，防止結(jié)石上移[9]。然而，插入導(dǎo)管時(shí)結(jié)石有上移可能，碎石過程中凝膠也有可能被沖散，影響手術(shù)視野及防堵效果[10]。此外，上述裝置均為一次性使用產(chǎn)品，且價(jià)格高昂，難以常規(guī)使用和在基層醫(yī)院普及。也有研究提示，輸尿管硬鏡碎石術(shù)中使用輸尿管鞘有利于輸尿管鏡的進(jìn)出，使視野更清晰，降低腎盂壓力，提高清石率。但使用輸尿管鞘可能對(duì)輸尿管造成損傷，導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)血尿、尿外滲甚至輸尿管狹窄，且部分患者并不能一次成功置鞘，因此，臨床應(yīng)用較少[11-12]。此外，傳統(tǒng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石過程中，沖洗液灌注不足局部溫度過高，易致輸尿管熱損傷，沖洗液灌注過多增加腎盂壓力及感染、腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)[13]，易造成黏膜出血、碎石粉末影響術(shù)野和碎石效率。既往有經(jīng)輸尿管鏡操作通道或從輸尿管鏡外插入輸尿管導(dǎo)管接負(fù)壓吸引來降低術(shù)中腎盂壓力等諸多方法的報(bào)道，因輸尿管導(dǎo)管易堵，應(yīng)用效果不佳。也有利用雙通道輸尿管鏡的一個(gè)通道接負(fù)壓吸引的嘗試，但有堵塞輸尿管鏡通道損毀輸尿管鏡的風(fēng)險(xiǎn)。為了有效解決上述問題，我們自行設(shè)計(jì)了一種新型負(fù)壓吸引輸尿管鏡鈥激光碎石裝置，由F5輸尿管導(dǎo)管和一次性軟鏡使用的三通組成，使用200 μm鈥激光細(xì)光纖經(jīng)三通從輸尿管導(dǎo)管管腔內(nèi)插入進(jìn)行碎石。選用的輸尿管導(dǎo)管頭端呈漏斗型，內(nèi)收的開口小于輸尿管導(dǎo)管內(nèi)腔，可有效防止導(dǎo)管堵塞，在碎石過程中配合小幅度抽動(dòng)光纖來解決導(dǎo)管開口被聚集的碎石片堵塞的問題，同時(shí)術(shù)中注意避免鈥激光誤傷導(dǎo)管開口而影響防堵效果。手術(shù)過程中，通過調(diào)整負(fù)壓的大小及人工注射器加壓灌注的方法，使術(shù)野輸尿管黏膜呈略微塌陷狀態(tài)來控制術(shù)區(qū)壓力。應(yīng)用新型負(fù)壓吸引鈥激光碎石裝置可以保持術(shù)中持續(xù)灌注和負(fù)壓吸引，術(shù)中碎石粉末、黏膜出血、氣泡可即刻吸出，改善術(shù)野，負(fù)壓吸引可將碎石塊吸附在輸尿管導(dǎo)管尖端，避免結(jié)石上移，提高碎石效率，縮短手術(shù)時(shí)間；在持續(xù)負(fù)壓作用下，灌注沖洗所產(chǎn)生的壓力不會(huì)傳導(dǎo)至腎盂，避免了持續(xù)腎內(nèi)高壓所致術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[12]，同時(shí)持續(xù)灌注可有效防止局部溫度過高、“水煮”輸尿管所致遠(yuǎn)期輸尿管狹窄。此外，我們的負(fù)壓吸引裝置成本低廉、使用方便，無需額外培訓(xùn)，便于推廣和應(yīng)用。

由此可見，新型負(fù)壓吸引輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)安全、有效、易學(xué)，可防止結(jié)石上移，縮短手術(shù)時(shí)間，降低腎盂壓力，提高結(jié)石清除率，減少并發(fā)癥發(fā)生。目前該研究尚處于探索階段，需開展監(jiān)測(cè)術(shù)中腎盂壓力變化的實(shí)驗(yàn)研究和前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究來證實(shí)新型負(fù)壓吸引輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的上述優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)該裝置已獲專利，正在改進(jìn)和研發(fā)一體化產(chǎn)品，并增加手持裝置和計(jì)劃引入智能灌注系統(tǒng)精準(zhǔn)控制灌注負(fù)壓平衡，應(yīng)用前景廣闊。