包曉瑋，王 暄，金 寧，孫 宏，楊 倩，任慧娟，劉顯東，金晨鶯，唐倫先

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診內(nèi)科，上海 200120；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院南院檢驗(yàn)科，上海 200123)

膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的器官功能障礙[1]，其主要的病理生理改變?yōu)槟δ苷系K和炎癥損傷相互作用，互相促進(jìn)[2]。彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是膿毒癥的常見(jiàn)并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)膿毒癥患者合并凝血功能紊亂的發(fā)生率為50%～70%，其中約35%繼發(fā)DIC[3]。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥疾病進(jìn)程中繼發(fā)凝血功能障礙及其是否能被糾正是影響患者轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與死亡密切相關(guān)[4]。目前臨床主要使用的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)包括國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)(The International Society of Thrombisis and Hemostasis，ISTH)標(biāo)準(zhǔn)、日本急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(Japanese Association for Acute Medicin，JAAM)標(biāo)準(zhǔn)、日本衛(wèi)生福利部(Japanese Ministry of Health and Welfare，JMHW)標(biāo)準(zhǔn)和2017年DIC診斷中國(guó)專家共識(shí)[5]，但它們都無(wú)法完全滿足臨床實(shí)際需求即在疾病早期精準(zhǔn)識(shí)別膿毒癥凝血功能紊亂的發(fā)生。

新凝血4項(xiàng)是指血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombo-modulin,TM)、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(thrombin-Antithrombin complex,TAT)、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物(plasminogen antifibrinolytic complex，PIC)、組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制復(fù)合物(tissue plasminogen activator plasminogen activator inhibitor complex，t-PAIC)。新近有研究對(duì)新凝血4項(xiàng)指標(biāo)在診斷DIC的臨床價(jià)值進(jìn)行了初步探索，提示聯(lián)合檢測(cè)血漿中的TAT、PIC、t-PAIC水平等有一定價(jià)值[6]，遺憾的是目前尚無(wú)新凝血4項(xiàng)在膿毒癥后DIC的早期診斷價(jià)值報(bào)道，因此本研究旨在通過(guò)檢測(cè)膿毒癥患者血液中TM、TAT、PIC以及t-PAIC的動(dòng)態(tài)變化，探討其與膿毒癥致DIC發(fā)生的相關(guān)性，分析其早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月入住同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室和中心監(jiān)護(hù)室的80例膿毒癥患者，根據(jù)ISTH診斷標(biāo)準(zhǔn)分為DIC組28例，非DIC組52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合Sepsis 3.0中膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2) 年齡≥18歲；(3) 既 往無(wú)凝血系統(tǒng)相關(guān)疾病史；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 既往有血液系統(tǒng)疾病及腫瘤病史；(2) 免疫系統(tǒng)疾病史；(3) 嚴(yán)重肝病患者；(4) 年齡<18歲；(5) 精神病及其他不能合作者；(6) 臨床資料不全者；本次納入男性患者51例，女性患者29例，年齡22～87歲，平均年齡(68.3±18.75)歲，并設(shè)立健康對(duì)照組40例，其中男25例，女15例，平均年齡(61.4±15.56)歲。研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。倫理審批編號(hào)：[2019]研審第(008)號(hào)。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 收集患者入組后1、3、7天的血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肝功能、腎功能、凝血功能、心梗三項(xiàng)包括肌鈣蛋白,肌紅蛋白,肌酸激酶同工酶等數(shù)據(jù)。計(jì)算患者入組第1、3、7天SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分等指標(biāo)。

1.2.2 血漿TM、TAT、PIC和t-PAIC的測(cè)定 收集患者入組后第1、3、7天血液各10 mL，3 000 r/min離心10 min后，取血漿備用。使用化學(xué)發(fā)光酶免疫分析測(cè)定法。儀器使用希森美康HISCL-800全自動(dòng)免疫分析儀。將樣本加入希森美康配套血栓4項(xiàng)檢測(cè)試劑盒，混勻后進(jìn)行加溫，依次發(fā)生免疫反應(yīng)和酶反應(yīng)。通過(guò)計(jì)數(shù)酶反應(yīng)中發(fā)出的光子計(jì)數(shù)，迅速地自動(dòng)測(cè)定樣本中的待測(cè)物的水平。本次實(shí)驗(yàn)所測(cè)指標(biāo)均按照相應(yīng)試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 入組患者基礎(chǔ)臨床資料

納入膿毒癥患者80例，原發(fā)感染包括腹腔相關(guān)感染24例(其中急性胰腺炎8例、急性腸梗阻5例、肝膿腫4例、急性化膿性膽管炎6例、膽囊破裂1例)，肺部感染28例(其中重癥肺炎22例、肺膿腫6例)，泌尿系統(tǒng)感染12例，皮膚軟組織感染5例，導(dǎo)管相關(guān)性感染7例，其他系統(tǒng)感染4例。其中膿毒癥致DIC發(fā)生率為35%。兩組患者的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 膿毒癥DIC組與非DIC組常規(guī)凝血指標(biāo)、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較

在臨床常用凝血指標(biāo)中，膿毒癥DIC組與非DIC組的活化部分凝血活酶時(shí)間(activated par-tialthromboplastin time，APTT)在第3天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在第1、7天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間的凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)在第1、3、7天差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間的纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)iB)在第1天、3天、7天差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間的D-二聚體在第1天有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在第3、7天沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間的血小板和SOFA評(píng)分在第1、3天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在第7天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間的APACHEⅡ評(píng)分在第1、3、7天差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 膿毒癥DIC組和非DIC組各時(shí)間點(diǎn)常規(guī)凝血指標(biāo)、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較Tab.1 Comparison of the regular blood coagulation,SOFA and APACHEⅡ score at different time points between septic DIC group and non-DIC group

2.3 膿毒癥DIC組與非DIC組新凝血4項(xiàng)標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化

與健康組比較，膿毒癥DIC組TM、TAT、PIC、t-PAIC 在第1、3、7天升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；TM、TAT、PIC在第1、3、7天均明顯升高，第1天最高，然后逐漸降低，第7天時(shí)仍高于健康組；t-PAIC 在第1、3、7天均明顯升高，第1天時(shí)高于健康組，逐漸升高，第7天達(dá)最高；膿毒癥非DIC組與健康組比較，第1天TM、TAT、PIC、t-PAIC升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；TM、TAT在第3天時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PIC、t-PAIC在第3天時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TAT在第7天時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；TM、PIC、t-PAIC在第7天時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

膿毒癥DIC組與非DIC組比較，TM、PIC、t-PAIC 在1、3、7天差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，膿毒癥DIC組與非DIC組的TAT在第1、7天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在第3天有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 膿毒癥DIC組、非DIC組和對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)新凝血4項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化Tab.2 The dynamic changes of TM,TAT,PIC and t-PAIC levels at different time points in septic DIC group,non-DIC group and the control group

2.4 膿毒癥DIC組TM、PIC和t-PAIC各時(shí)間點(diǎn)的ROC曲線分析

膿毒癥DIC組與非DIC組比較，TM在第1、3、7天的曲線下面積分別為0.736(95%CI：0.566～0.867)、0.914(95%CI：0.802～0.970)和0.888(95%CI：0.711～0.975)，截?cái)嘀捣謩e為：22.9、18.4和13.1 U/mL；PIC在第1、3、7天的曲線下面積分別為0.677(95%CI：0.504～0.821)、0.840(95%CI：0.652～0.950)和0.768(95%CI：0.582～0.899)，截?cái)嘀捣謩e為：1.636，0.79和0.73 μg/mL；t-PAIC在第1、3、7天的曲線下面積分別為0.776(95%CI：0.610～0.896)、0.889(95%CI：0.721～0.940)和0.834(95%CI：0.646～0.947)，截?cái)嘀捣謩e為：12.1、9.90和8.6 ng/mL，可見(jiàn)TM、PIC和t-PAIC的曲線下面積到第3天達(dá)到峰值。此三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)膿毒癥DIC的聯(lián)合檢測(cè)在第1、3、7天的曲線下面積分別為0.893、0.932、0.898，第3天時(shí)靈敏度和特異度達(dá)到98%、97.2%，見(jiàn)表3。

表3 ROC曲線分析Tab.3 The ROC curve analysis

續(xù)表

2.5 膿毒癥DIC組新凝血4項(xiàng)標(biāo)志物與SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析

膿毒癥DIC組的TM、TAT、PIC、t-PAIC與SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分在第1、3和7天均無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 膿毒癥DIC組的新凝血4項(xiàng)標(biāo)志物與SOFA和APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析Tab.4 The correlation analysis of TM,TAT,PIC and t-PAIC with SOFA and APACHEⅡ score in septic DIC group

3 討 論

DIC不是一種獨(dú)立的疾病，多種疾病均可伴隨凝血功能障礙，疾病進(jìn)展可導(dǎo)致休克、多器官功能衰竭，嚴(yán)重感染特別是膿毒癥是引發(fā)DIC常見(jiàn)的誘因，病死率極高，是急危重癥領(lǐng)域內(nèi)的救治難題[7]。膿毒癥誘發(fā)的凝血功能障礙與其他原因所致的凝血功能障礙在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及干預(yù)等方面有明顯不同，迄今為止尚無(wú)單一的特異的DIC監(jiān)測(cè)指標(biāo)[8-9]，亟待發(fā)現(xiàn)快速診斷DIC的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，以期早期診斷、早期治療。

本研究對(duì)DIC的判定主要采用ISTH標(biāo)準(zhǔn)[10]，包括血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體、PT、APTT和FiB，這些指標(biāo)在臨床上比較容易獲得，是目前使用比較普遍的凝血指標(biāo)。臨床和實(shí)驗(yàn)資料表明多數(shù)DIC的發(fā)生是通過(guò)組織因子(tissue factor,TF)激活外源性凝血途徑實(shí)現(xiàn)的[10-11]。TF的釋放激活了外源凝血途徑，發(fā)生凝血激活，形成凝血酶，將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白而形成血栓。本研究發(fā)現(xiàn),膿毒癥DIC組與膿毒癥非DIC組兩組間的FiB在第1、3、7天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他指標(biāo)包括血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體、PT、APTT的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不大，提示在臨床基本凝血指標(biāo)中，纖維蛋白原的降低可能預(yù)示早期膿毒癥DIC的發(fā)生。

TM存在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，當(dāng)血管內(nèi)皮損傷時(shí)，可與凝血酶結(jié)合激活蛋白C系統(tǒng)，產(chǎn)生抗凝效果[12]，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，TM被降解并釋放到血液中，血漿TM水平是血管內(nèi)皮損傷的敏感指標(biāo)[13]，提示血管內(nèi)皮活化。TAT是凝血酶生成后即與抗凝血酶1∶1結(jié)合形成的復(fù)合物，是凝血酶生成的敏感標(biāo)志物[14]，同時(shí)也是凝血系統(tǒng)啟動(dòng)的標(biāo)志[15]。TAT水平增高提示凝血功能亢進(jìn)，患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)。纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物(PIC)是活化的纖溶酶與a2纖溶酶抑制劑復(fù)合形成的，此過(guò)程可使凝血與纖溶平衡[16]，所以認(rèn)為PIC是體內(nèi)纖溶物質(zhì)活化與抗纖溶的標(biāo)志[17]，可監(jiān)測(cè)纖溶系統(tǒng)的功能狀態(tài)，指導(dǎo)抗纖溶治療方案。纖溶系統(tǒng)的激活需要大量有纖溶活性的纖溶酶，纖溶酶原激活物抑制劑PAI與活化的纖溶酶原激活物t-PA形成t-PAIC復(fù)合物從而降低纖溶酶原水平[18]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥DIC組的TM、PIC和t-PAIC在第1、3、7天的濃度均高于膿毒癥非DIC組及健康對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而TAT在膿毒癥DIC組與非DIC組間僅第3天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第1天和7天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)可能與治療過(guò)程中使用了低分子肝素抗凝治療有關(guān)[19]。膿毒癥患者早期即存在高凝狀態(tài)，所以入組的膿毒癥患者均在入院24 h內(nèi)開(kāi)始加用低分子肝素85 IU/kg皮下注射預(yù)防治療，1次/d，共7 d。鑒于實(shí)驗(yàn)結(jié)果，本課題組認(rèn)為在臨床應(yīng)用中低分子肝素可能對(duì)TAT的檢測(cè)產(chǎn)生影響，在膿毒癥并發(fā)DIC的診斷價(jià)值方面有一定局限性，期待后續(xù)能進(jìn)一步研究。而通過(guò)膿毒癥DIC組TM、PIC和t-PAIC各時(shí)間點(diǎn)的ROC曲線分析，本研究顯示，TM、PIC及t-PAIC在膿毒癥并發(fā)DIC的過(guò)程中具有較高的早期診斷價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，在凝血功能障礙中采用TM、PIC和t-PAIC的聯(lián)合檢測(cè),其特異度可以達(dá)到95.7%，可以作為較好的DIC診斷指標(biāo)。有研究還證明了TM、TAT對(duì)膿毒癥相關(guān)DIC具有早期診斷價(jià)值，血漿TM、TAT、t-PAlC水平可以預(yù)測(cè)71 d內(nèi)發(fā)生DIC的可能[20]。本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示了TM、PIC和t-PAIC聯(lián)合檢測(cè)在第1、3、7天的曲線下面積分別為0.893、0.932、0.898，其敏感度和特異度也在第3天分別達(dá)到98%和97.2%，顯示了三者聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值優(yōu)于單個(gè)檢測(cè)，有更高的診斷價(jià)值，且第3天的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。

SOFA評(píng)分是膿毒癥診斷指標(biāo)之一，也是預(yù)測(cè)膿毒癥患者不良結(jié)局和器官功能障礙的重要指標(biāo)[21]。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)反映患者急性生理、慢性健康狀況和年齡的情況，是目前臨床廣泛應(yīng)用的評(píng)估危重病患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，同樣可預(yù)測(cè)危重患者病情趨勢(shì)與預(yù)后[19]。本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥DIC組與非DIC組間的SOFA評(píng)分在第1、3天的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在第7天沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組間的APACHEⅡ評(píng)分在第1、3、7天均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膿毒癥DIC組的TM、TAT、PIC、t-PAIC與SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分沒(méi)有相關(guān)性，提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TM、TAT、PIC和t-PAIC水平不能對(duì)膿毒癥患者病情的危重程度和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，本研究顯示TM、PIC和t-PAIC的水平升高可以早期預(yù)測(cè)膿毒癥患者DIC的發(fā)生，聯(lián)合預(yù)測(cè)的價(jià)值優(yōu)于單個(gè)檢測(cè)，但不能對(duì)膿毒癥患者病情的危重程度和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。希望后期開(kāi)展大樣本量的多中心臨床研究予以支持佐證，同時(shí)根據(jù)28 d 內(nèi)膿毒癥患者病死率等情況進(jìn)行再分組分析，以期對(duì)新凝血4項(xiàng)的診斷價(jià)值及預(yù)后判斷做更深入的研究探討。