李冰妍，陳林會(huì)，鄭穎娟，梁天嵩，楊道科

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，河南 鄭州 450052)

鼻咽癌是來源于鼻咽黏膜上皮的惡性腫瘤[1]，具有明顯的區(qū)域和種族流行特點(diǎn)。在中國南方和東南亞，其發(fā)病率和死亡率均高于世界平均水平(1.2/10萬、0.7/10萬)，分別占全球鼻咽癌發(fā)病和死亡的38.29%和40.14%[2-3]。由于鼻咽癌早期癥狀缺乏特異性，約70%的鼻咽癌患者首診時(shí)即為局部晚期，治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為15%～30%[4]。盡管放療技術(shù)有了很大的改進(jìn)，同時(shí)化療也廣泛用于局限性疾病，但大約20%～30%的病例會(huì)復(fù)發(fā)[5]。局部晚期或轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)的鼻咽癌預(yù)后很差。全身治療選擇非常有限，一線治療方案均為以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，沒有標(biāo)準(zhǔn)的二線治療。因此，迫切需要新的腫瘤特異性治療策略。

程序性死亡蛋白1(programmed cell death protein 1，PD-1)是Ⅰ型跨膜糖蛋白，由IgV域組成，與細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4、CD28和誘導(dǎo)型共刺激分子具有21%～33%的序列同一性[6]。由于PD-1缺乏CD28家族其他成員同型二聚化所需的膜近半胱氨酸殘基，其通常單體形式出現(xiàn)于細(xì)胞表面[7]。PD-1有2個(gè)配體，PD-L1和PD-L2，這2個(gè)配體都是跨膜蛋白B7家族的成員，PD-L2的表達(dá)主要局限于抗原呈遞細(xì)胞，而PD-L1表達(dá)于多種細(xì)胞，包括T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核細(xì)胞、抗原呈遞細(xì)胞和上皮細(xì)胞，在腫瘤細(xì)胞中也有明顯表達(dá)[6,8]。目前PD-1抑制劑在結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤、惡性黑色素瘤等臨床試驗(yàn)中療效和安全性均得到證實(shí)[9]。針對(duì)PD-L1/PD-1軸的抗體在多個(gè)臨床試驗(yàn)中進(jìn)行評(píng)估，并已被批準(zhǔn)用于黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、腎細(xì)胞癌、霍奇金淋巴瘤、膀胱癌、默克爾細(xì)胞癌和微衛(wèi)星不穩(wěn)定高或錯(cuò)配修復(fù)缺陷實(shí)體腫瘤等[10]。但目前針對(duì)晚期鼻咽癌的臨床研究相對(duì)較少。研究[11]發(fā)現(xiàn)，PD-L1可以促進(jìn)鼻咽癌細(xì)胞上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，進(jìn)而促進(jìn)轉(zhuǎn)移。此外，研究[12]還發(fā)現(xiàn)EB病毒陽性鼻咽癌的一個(gè)共同特征是腫瘤基質(zhì)中淋巴細(xì)胞的密集浸潤和腫瘤細(xì)胞中PD-L1的陽性表達(dá)，以上研究使其成為免疫治療有吸引力的靶點(diǎn)。我們采用PD-1抑制劑治療7例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者，收集患者的臨床資料以及用藥結(jié)果并總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年06月到2020年11月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者中7例應(yīng)用PD-1抑制劑者，患者采用卡瑞利珠單抗或信迪利單抗治療。所有患者診斷分期均根據(jù)美國AJCC第8版分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期。

1.2 方法應(yīng)用PD-1抑制劑的患者中有2例選擇同期放化療+輔助化療作為初治治療方案，2例選擇誘導(dǎo)化療2個(gè)周期后放療+輔助化療,3例選擇放療后輔助化療。同期放化療采用以鉑類+氟尿嘧啶/尼妥珠單抗為主的方案，誘導(dǎo)化療則選擇多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶或多西他賽+順鉑方案，輔助化療選用多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶、多西他賽+順鉑或奧沙利鉑+雷替曲塞方案。在放化療治療結(jié)束后，患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，又采用局部微波射頻手術(shù)以及全身化療等方案繼續(xù)治療，治療失敗后選擇應(yīng)用PD-1抑制劑作為挽救治療，5例選用卡瑞利珠單抗，2例選用信迪利單抗，治療劑量為200 mg(21 d為1個(gè)周期)，中位周期數(shù)為2(1～6)個(gè)。PD-1抑制劑治療后，有1例(例2)進(jìn)行了化療(奧沙利鉑+雷替曲塞+貝伐單抗)。見表1。

1.3 療效判定按照WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1進(jìn)行療效判定，近期療效分為完全緩解、部分緩解、病情穩(wěn)定、病情進(jìn)展，客觀緩解率(objective response rate，ORR)是指腫瘤體積縮小達(dá)到預(yù)先規(guī)定值并能維持最低時(shí)限要求的患者比例，以完全緩解+部分緩解計(jì)算。疾病控制率(disease control rate，DCR)指腫瘤縮小或穩(wěn)定且保持一定時(shí)間的患者的比例，以完全緩解+部分緩解+病情穩(wěn)定計(jì)算。疾病無進(jìn)展生存時(shí)間(progression-free survival，PFS)定義為從患者確診至疾病進(jìn)展、死亡或隨訪終點(diǎn)的間隔時(shí)間。總生存時(shí)間定義為從患者確診至患者死亡或隨訪終點(diǎn)的間隔時(shí)間。

1.4 隨訪隨訪截止時(shí)間為2020年11月，中位隨訪時(shí)間為23(14～47)個(gè)月，通過患者門診復(fù)查或電話聯(lián)系隨訪。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征7例患者中，男5例，女2例，中位年齡為53(32～64)歲。確診時(shí)均為局部晚期(Ⅲ、Ⅳ期)鼻咽癌。見表1。

表1 7例應(yīng)用PD-1抑制劑患者臨床資料及治療方式

2.2 EB病毒7例患者均在初診時(shí)病理檢測(cè)EB病毒編碼RNA，其中有6例陽性，1例陰性。外周血EB病毒DNA檢測(cè)結(jié)果及隨治療變化情況見表2。

表2 7例局部晚期鼻咽癌患者EB病毒感染情況

2.3 療效與轉(zhuǎn)歸初始治療結(jié)束后，7例患者中4例獲部分緩解，2例病情穩(wěn)定，1例病情進(jìn)展。之后有2例肺轉(zhuǎn)移、3例肝轉(zhuǎn)移。應(yīng)用免疫抑制劑后7例患者中，3例達(dá)到部分緩解，3例病情穩(wěn)定，1例病情進(jìn)展。ORR為42.9%，DCR為85.7%。不良反應(yīng)：1例出現(xiàn)皮疹。1例出現(xiàn)了Ⅳ度骨髓抑制。1例在應(yīng)用1個(gè)周期后出現(xiàn)了免疫性肺炎后停藥。

2.4 隨訪結(jié)果截止至隨訪結(jié)束，7例患者中1例死亡，6例存活。3例PR或SD患者仍處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，3例患者支持治療中，由于用藥時(shí)間尚短，暫不能看出PD-1抑制劑對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌PFS及總生存期的影響，需繼續(xù)進(jìn)一步隨訪。

3 討論

鼻咽癌對(duì)放療敏感，早期患者放療后的5 a生存率達(dá)70%以上[13]，但因其具有侵襲性強(qiáng)和易轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)[14]，容易浸潤周圍組織間隙，并出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4%～10%的初診鼻咽癌可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[15-16]。目前復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的治療方案有限，主要治療手段包括再程放療、挽救手術(shù)、化療、靶向治療等。通過手術(shù)和再程放療來治療局部復(fù)發(fā)鼻咽癌效果不佳，5 a生存率只有30%～40%[17]。而復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者多對(duì)全身化療發(fā)生耐受。近年來，隨著對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的不斷深入研究，免疫治療已成為多惡性腫瘤新的治療方案。隨著對(duì)EB病毒、鼻咽癌和免疫微環(huán)境的進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌組織中存在豐富的免疫細(xì)胞間質(zhì)浸潤和EB病毒抗原表達(dá)，這為鼻咽癌的免疫治療提供了更多的理論依據(jù)[18]。

免疫逃逸是腫瘤發(fā)生的一個(gè)重要標(biāo)志，鼻咽癌也不例外。鼻咽癌的病理特征為間質(zhì)內(nèi)大量非惡性免疫細(xì)胞浸潤。這些細(xì)胞主要由CD3+T細(xì)胞組成，其次是CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和肥大細(xì)胞[19]。活躍的腫瘤細(xì)胞與豐富的免疫浸潤共同存在，表明鼻咽癌微環(huán)境中存在潛在的免疫抑制。事實(shí)證明，鼻咽癌細(xì)胞中致密的免疫浸潤并沒有發(fā)揮抗腫瘤活性而是與鼻咽癌的生長和侵襲特性有關(guān)[20]。在鼻咽癌中，潛伏的EB病毒抗原潛伏膜蛋白-1上調(diào)PD-L1的表達(dá)，PD-L1在患者之間以及在腫瘤和免疫細(xì)胞之間有不同的表達(dá)[21-22]。研究[22-23]發(fā)現(xiàn)，PD-L1和(或)PD-1的高表達(dá)與患者較差的生存結(jié)果具有相關(guān)性。鼻咽癌是一種表達(dá)EB病毒抗原的免疫原性腫瘤。以前，人們認(rèn)為與其他惡性腫瘤相比鼻咽癌的體細(xì)胞突變相對(duì)少見的[24]，考慮其致癌性大部分來源于EB病毒的驅(qū)動(dòng)。然而，最近對(duì)鼻咽癌活檢組織進(jìn)行的全外顯子組和全基因組測(cè)序分析發(fā)現(xiàn)了比先前報(bào)道的更高的腫瘤突變負(fù)荷[25]。從理論上講，這些編碼突變會(huì)導(dǎo)致新抗原的表達(dá)，這與免疫檢查點(diǎn)抑制的敏感性呈正相關(guān)。

免疫檢查點(diǎn)主要通過調(diào)節(jié)免疫來維持機(jī)體正常免疫功能[7]。目前研究的免疫檢查點(diǎn)主要有PD-1、PD-L1以及CTLA4等，其中，PD-1研究較多的分子，主要表達(dá)在活化T細(xì)胞以及其他免疫細(xì)胞的細(xì)胞膜上[26]。PD-1與其配體PD-L1結(jié)合后，胞質(zhì)區(qū)ITSM結(jié)構(gòu)域中酪氨酸發(fā)生磷酸化，從而抑制B、T細(xì)胞增殖，IFN-γ和IL-2等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，以及免疫球蛋白的分泌，進(jìn)而抑制自身免疫應(yīng)答[6]?？筆D-1免疫療法現(xiàn)已成為轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性頭頸部鱗癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[27-28]?？筆D-1藥物在其他病毒相關(guān)惡性腫瘤如人乳頭瘤病毒感染的頭頸部鱗癌、默克爾細(xì)胞癌、霍奇金淋巴瘤和肝細(xì)胞癌中也有療效[5,28]。國內(nèi)進(jìn)行了2個(gè)Ⅰ期試驗(yàn)，均應(yīng)用人源化抗PD-1抗體，卡瑞利珠單抗進(jìn)行治療[29-30]。第1個(gè)試驗(yàn)招募93例治療難治性復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者。安全評(píng)價(jià)令人滿意，有16%的患者發(fā)生了與≥3級(jí)治療相關(guān)的不良事件。毛細(xì)血管瘤伴血管過度增殖反應(yīng)在88%的患者中是常見的現(xiàn)象。ORR和中位PFS分別為34%和5.6個(gè)月。第2個(gè)試驗(yàn)研究了卡瑞利珠單抗單抗與吉西他濱-順鉑在一線姑息治療中的聯(lián)合應(yīng)用。23例患者中有20例(87%)經(jīng)歷了與≥3級(jí)治療相關(guān)的不良事件，最突出的不良反應(yīng)為全身骨髓抑制、水腫和低鈉血癥。ORR高達(dá)91%，12個(gè)月PFS率為61%。此外，一項(xiàng)第3階段的試驗(yàn)正在進(jìn)行中，以評(píng)估卡瑞利珠單抗在同期放化療(NCT03427827)后的作用。

在本研究中，我們應(yīng)用的PD-1抑制劑為卡瑞利珠單抗及信迪利單抗，治療的7例患者中，3例達(dá)到部分緩解，3例病情穩(wěn)定，1例病情進(jìn)展。反映良好的3例在第1個(gè)療程即出現(xiàn)了疾病改善。ORR為42.9%。1例出現(xiàn)皮疹。1例出現(xiàn)了IV度骨髓抑制。1例在應(yīng)用1個(gè)周期后出現(xiàn)了免疫性肺炎后停藥。由于用藥時(shí)間尚短，暫不能看出PD-1抑制劑對(duì)晚期復(fù)發(fā)鼻咽癌PFS及總生存期的影響，需繼續(xù)隨訪。從本研究中發(fā)現(xiàn)，PD-1抑制劑對(duì)EB病毒編碼RNA陽性反應(yīng)尚可，且對(duì)EB病毒DNA拷貝數(shù)高的患者反應(yīng)更好，且應(yīng)用后對(duì)EB病毒DNA拷貝數(shù)有影響，可降低EB病毒DNA拷貝數(shù)。本研究中對(duì)患者PD-L1檢測(cè)較少，暫無初始判斷。今后需進(jìn)一步完善病理中PD-L1檢測(cè)，以及對(duì)PD-1抑制劑應(yīng)用時(shí)機(jī)及聯(lián)合化療用藥選擇進(jìn)一步探討。

綜上所述，我們應(yīng)用PD-1抑制劑治療7例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者，6例有效，初步說明PD-1抑制劑對(duì)于晚期難治性及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者是一個(gè)有效挽救方案。此外，部分患者應(yīng)用藥物后出現(xiàn)了皮疹及免疫性肺炎等副反應(yīng)，因此，后續(xù)我們應(yīng)該對(duì)鼻咽癌患者應(yīng)用PD-1抑制劑的納入標(biāo)準(zhǔn)，以及聯(lián)合其他化療藥物應(yīng)用等進(jìn)行進(jìn)一步研究和探討。