張 猛 吳 成 戴 晴 張茂燕 王 震 李 敏 龍 云

1.安徽省兒童醫(yī)院消化內(nèi)科（安徽合肥 230051）；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（安徽合肥 230022）；3.安徽省兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護室（安徽合肥 230051）

急性蕁麻疹是由皮膚黏膜小血管擴張及滲透性增強而產(chǎn)生的局部水腫反應(yīng)。感染是兒童急性蕁麻疹的常見誘因，微生物感染過程中所分泌的炎癥細胞因子/趨化因子是急性蕁麻疹發(fā)病的重要環(huán)節(jié)[1]。急性蕁麻疹除引起皮膚癥狀外亦可導致胃腸道黏膜充血水腫，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀，嚴重者可引起上消化道出血。加之急性蕁麻疹常需要使用糖皮質(zhì)激素治療，期間易出現(xiàn)消化性潰瘍及消化道出血。同時，兒童總血容量小，對失血耐受性差，即使出血量少也易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)低血容量性休克而危及生命[2]。本文報告2例急性蕁麻疹患兒伴消化性潰瘍，住院期間出現(xiàn)消化道大出血的患兒，并結(jié)合文獻，探討急性蕁麻疹伴消化性潰瘍及大出血的臨床特點以及診療。

1 臨床資料

例1，男性，11歲，因腹痛、皮疹9天，嘔血伴黑便半天入院?；純涸诋?shù)蒯t(yī)院診斷為急性蕁麻疹，予甲基潑尼松龍琥珀酸鈉，2mg/(kg·次)，q8h，靜脈滴注9天，患兒皮疹消退。但于入院前半天出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀。入院體格檢查：呼吸24次/min，心率96次/ min，血壓108/65 mmHg，神清，中度貧血貌，口唇黏膜顯蒼白，腹軟，劍突下壓痛，無肌衛(wèi)及反跳痛，全腹未及包塊，無胸腹部靜脈曲張，腸鳴音9次/min，肝、脾肋下未及，四肢末梢偏涼，足背動脈搏動減弱，余（-）。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞（WBC）20.38×109/L，中性粒細胞（N）56.9%，紅細胞（RBC）2.17×1012/L，血紅蛋白（Hb）63 g/L，紅細胞壓積（HCT）25.5%，血小板（PLT）356×109/L，血尿素氮（BUN）7.7 mmol/L。急診胃鏡檢查示復合型潰瘍，胃竇近幽門口處見2處潰瘍，大小分別為0.5 cm×0.4 cm和0.4 cm×0.3 cm，周圍黏膜稍腫脹（圖1A），十二指腸球腔稍變形，球部后壁小彎側(cè)見一個約1.0 cm×0.8 cm潰瘍，上覆黃白苔，周圍黏膜腫脹明顯，可見血腫，F(xiàn)orrest消化道潰瘍出血分型Ⅱa。

例2女性，2歲10個月，因發(fā)熱伴皮疹6天，腹痛、嘔血3天，黑便1次入院?；純和瑯右蚣毙允n麻疹入住當?shù)蒯t(yī)院，予甲基潑尼松龍琥珀酸鈉，1 mg/(kg·次)，q12h，靜脈滴注6天；3天前患兒出現(xiàn)腹痛、嘔血、黑便等癥狀，當?shù)蒯t(yī)院予以抑酸護胃、止血等處理，患兒仍有腹痛、嘔血等癥狀，遂轉(zhuǎn)入我科。入住時腹部見少許高出平面的斑片狀皮疹，無明顯瘙癢。入院體格檢查：呼吸30次/min，心率160次/min，血壓100/ 60 mmHg，神清，貧血貌，面色蒼白，腹稍膨，可見少許高出平面的斑片狀皮疹，中上腹及臍周壓痛，無明顯肌衛(wèi)及反跳痛，胸腹壁靜脈無曲張，腸鳴音7次/min，肝、脾肋下未及，四肢末梢偏涼，足背動脈搏稍減弱，心肺（-）。實驗室檢查：血常規(guī)WBC 13.06×109/L，N 51.1%，RBC 2.38×1012/L，Hb 69 g/L，HCT 28.8%，PLT 316×109/L，BUN 4.2 mmol/L。急診胃鏡示十二指腸球部水腫明顯，稍變形，球部可見3處大小不等潰瘍，分別位于后壁、小彎側(cè)及大彎側(cè)，小彎側(cè)較大約1.5 cm×1.5 cm，底覆黃白苔，F(xiàn)orrest分型Ⅱa（圖1B），內(nèi)鏡下未見活動性出血，快速尿素酶試驗（+）。

圖1 胃鏡下表現(xiàn)

2 例患兒入院后均診斷為急性蕁麻疹、消化性潰瘍、消化道大出血、失血性休克。治療上予以禁食水、加強抑酸護胃、靜脈營養(yǎng)、補液防脫水等處理，發(fā)生消化道大出血后予以快速擴容、胃腸減壓、止血、胃管內(nèi)注射去甲腎上腺素及輸注懸浮紅細胞等，內(nèi)科保守治療無效后行經(jīng)動脈導管栓塞術(shù)。手術(shù)時取右股動脈入路，用Cobra2導管選擇性插入腸系膜上動脈及胃十二指腸動脈，造影示胃左側(cè)顯影增濃，由胃十二指腸動脈分支供血，再用微導管選擇性插入供血動脈，用凝膠海綿顆粒栓塞供血動脈。但仍未有效止血，后行急診外科剖腹探查及十二指腸球部潰瘍出血縫扎術(shù)。例1經(jīng)內(nèi)科保守治療、介入治療、外科手術(shù)治療均未能有效止血，后繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血及多器官功能衰竭而死亡。例2 經(jīng)內(nèi)科保守治療、介入治療后未有效止血，行剖腹探查及十二指腸球部潰瘍出血縫扎術(shù)。術(shù)中見十二指腸、小腸、結(jié)腸內(nèi)充滿積血，切開胃結(jié)腸韌帶，暴露十二指腸降部，見十二指腸球部潰瘍出血，潰瘍中心見一條動脈出血較快，考慮胃十二指腸動脈，縫扎止血，創(chuàng)面出血停止，未見活動性出血，術(shù)中置胃空腸營養(yǎng)管。術(shù)后予以禁食水、胃腸減壓、加強抑酸、止血、營養(yǎng)支持等處理，術(shù)后第3天經(jīng)胃空腸營養(yǎng)管鼻飼配方奶，術(shù)后1周拔出胃空腸營養(yǎng)管，予流質(zhì)飲食，術(shù)后第十天患兒出院。

追問患兒病史，2例患兒平素均身體狀況良好，無反復腹痛、腹瀉、嘔吐等病史，無消化性潰瘍、幽門螺旋桿菌感染、消化道腫瘤及過敏性疾病家族史。

2 討論

急性蕁麻疹在兒科中較為常見，其病因復雜，感染是急性蕁麻疹常見誘因。細菌、病毒、真菌、寄生蟲等體內(nèi)微生物感染及由此誘發(fā)的炎癥反應(yīng)可導致肥大細胞的激活而誘發(fā)急性蕁麻疹[3-4]。其次是食物、藥物、吸入劑、蚊蟲叮咬和接觸材料。約30%～50%的蕁麻疹發(fā)作被認為是特發(fā)性的（風團發(fā)作無明顯外部刺激）[5-6]。而由感染引起的急性蕁麻疹，起病急驟，持續(xù)時間長，瘙癢劇烈，易累及機體循環(huán)、消化等系統(tǒng)[7]。發(fā)病機制通常認為主要是IgE介導的肥大細胞活化和嗜堿性粒細胞激活[8]。

目前，急性蕁麻疹的治療主要包括抗過敏、改善血管通透性及治療并發(fā)癥。急性蕁麻疹大多需要系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以控制病情，尤其是合并有多系統(tǒng)癥狀、皮疹泛發(fā)或血管性水腫的患者[9]。因感染是急性蕁麻疹常見誘因，合并感染者需同時抗感染治療。在臨床實際工作中，糖皮質(zhì)激素仍是治療急性蕁麻疹的常用藥物。目前糖皮質(zhì)激素與消化性潰瘍的關(guān)系尚未完全明確，但糖皮質(zhì)激素的使用會使胃酸、胃蛋白酶的分泌增加，抑制上皮細胞再生和肉芽組織形成，減少胃黏液-碳酸氫鹽分泌，從而抑制潰瘍的修復，使消化道黏膜的抵抗力下降，在侵襲因素作用下可誘發(fā)或加劇消化性潰瘍，進而造成消化道出血，故目前臨床醫(yī)師仍認為糖皮質(zhì)激素對消化道黏膜有損傷，加之急性蕁麻疹本身可導致胃腸道充血水腫、胃黏膜損傷，故急性蕁麻疹患兒應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會導致消化性潰瘍的發(fā)生，并加重潰瘍的出血風險[10]。

消化道大出血屬臨床的危急重癥，就體質(zhì)量及循環(huán)血量而言，兒童消化道出血的危險性比成人大[11]，在短時間內(nèi)可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、低血容量性休克甚至多器官功能衰竭，嚴重威脅患兒生命，故盡早明確出血部位及出血原因?qū)膊☆A后尤為重要。消化性潰瘍合并大出血患兒需要盡早救治。其治療原則為：①評估并穩(wěn)定生命體征；②恢復和維持血容量及機體正常氧供；③確定出血的來源和部位；④終止消化道出 血[12-13]。治療主要包括藥物治療、內(nèi)鏡下治療、介入治療以及外科手術(shù)治療。經(jīng)積極內(nèi)科治療無效或反復出血者，或者緊急情況下不能控制的大出血者，可選擇挽救性治療方式如經(jīng)動脈導管栓塞術(shù)或外科手術(shù)。經(jīng)動脈導管栓塞術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、費用低、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快，可作為首選，但術(shù)后再出血率高，有研究表明經(jīng)動脈導管栓塞術(shù)后再出血率為35.5%[14]，遠高于外科手術(shù)的17.7%[15]。

例1 患兒在積極治療后死亡，其原因可能與以下因素有關(guān)：①兒童循環(huán)血量較成人少，易發(fā)生低血容量性休克及多器官功能衰竭；②患兒有急性蕁麻疹病史、激素使用時間長；③內(nèi)科治療、介入治療后再次出現(xiàn)大出血；④手術(shù)時機把握不準確；⑤介入及手術(shù)應(yīng)激。以上因素導致患兒長時間未能有效止血，機體重要臟器血供不足，發(fā)生缺血缺氧后繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血和多器官功能衰竭而死亡。

急性蕁麻疹本身發(fā)病特點加之糖皮質(zhì)激素的不合理使用，可導致消化性潰瘍及消化道出血。兒童消化道大出血短時間內(nèi)即可引起低血容量性休克，必須盡快確定出血部位并決定是否手術(shù)。面對消化道大出血患者，需內(nèi)科、介入科、外科等多學科會診，把握好手術(shù)時機，以有效控制出血，挽救患兒生命。