国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

短腸綜合征兒童導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的單中心回顧性研究

2021-07-16 12:03袁晨靈李小露王怡仲肖詠梅
臨床兒科雜志 2021年7期
關(guān)鍵詞:革蘭持續(xù)時(shí)間導(dǎo)管

袁晨靈 李小露 胡 會(huì) 李 丹 王怡仲 肖詠梅 張 婷

上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 上海市兒童醫(yī)院消化感染科(上海 200040)

短腸綜合征(short bowel syndrome,SBS)是各種原因引起廣泛小腸切除或曠置后,引起的腸吸收不良綜合征[1]。兒童SBS的定義同時(shí)需要滿足腸切除術(shù)后超過42天,仍需要腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)的支持,或腸道長度低于預(yù)期的25%[2-3]。SBS最常見的病因是壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)和先天結(jié)構(gòu)異常[4]?;加蠸BS 的兒童由于腸道有效吸收面積減少,殘存的功能性腸段不能維持患兒的營養(yǎng)或生長需求,出現(xiàn)以腹瀉,酸堿、水、電解質(zhì)紊亂以及各種營養(yǎng)物質(zhì)吸收及代謝障礙為主的癥候群。因此,PN是維持SBS患兒健康和生長所必需的[2]。

血管內(nèi)導(dǎo)管是向SBS 患兒提供營養(yǎng)的重要組成部分。然而,導(dǎo)管的使用往往會(huì)發(fā)生復(fù)雜的機(jī)械性或感染性并發(fā)癥,這些都可能危及SBS 患兒的生 命[5]。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter related bloodstream infection,CRBSI)是長期PN的嚴(yán)重并發(fā)癥,可導(dǎo)致血管通路喪失,導(dǎo)致腸道衰竭相關(guān)肝病、膿毒癥,甚至死亡[6-7]。SBS 患兒發(fā)生CRBSI 的風(fēng)險(xiǎn)很高。既往研究顯示,SBS 腸衰竭兒童CRBSI 發(fā)生率為(0.9~11.5)/1000導(dǎo)管日[8-11]。SBS患兒CRBSI的發(fā)生率與腸黏膜屏障受損、腸道微生物變化、中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)的存在以及長時(shí)間PN 等有關(guān)[12-13]。本研究通過回顧性研究,評(píng)估CRBSI在SBS患兒中的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

以2015年8月至2019年12月上海市兒童醫(yī)院住院的19例SBS患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1歲內(nèi)接受腸道手術(shù),并符合2017年北美小兒胃腸病、國際肝病和營養(yǎng)學(xué)會(huì)指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的病例。

1.2 方法

收集和審查臨床數(shù)據(jù),納入人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、導(dǎo)致SBS 的病因、置管部位和類型、PN 持續(xù)時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和有關(guān)CRBSI 的病原學(xué)指標(biāo),以評(píng)估CRBSI 的發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。SBS 患兒疑似發(fā)生CRBSI 時(shí),需滿足以下任意一項(xiàng)方能確診:①提取的任何2個(gè)不同部位的陽性血培養(yǎng)為同一種菌;②一個(gè)陽性的血培養(yǎng)外加培養(yǎng)出同一種菌的導(dǎo)管尖端培 養(yǎng)[5]。根據(jù)美國IDSA 指南,將SBS 患兒分為發(fā)生CRBSI 組與未發(fā)生CRBSI 組,對(duì)兩組的臨床特征、導(dǎo)管特征及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)范圍)表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。采用多元logistic回歸分析與CRBSI發(fā)生相關(guān)的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

19例SBS患兒被納入研究,男性14例(73.7%)。中位出生胎齡36.0(32.0~38.0)周,中位出生體質(zhì)量2.4(1.6~3.4)kg。導(dǎo)致SBS的病因分別為腸扭轉(zhuǎn)5例、腸閉鎖4 例、NEC 4例、先天性巨結(jié)腸3 例、消化道穿孔2例和嵌頓疝1例。術(shù)后第1次PN前中位剩余腸段為60.0(40.0~70.0)cm。14例(73.7%)SBS患兒存在回盲瓣。見表1。

表1 19例SBS患兒基本臨床資料

19 例SBS 患兒中共置入導(dǎo)管57 次。置管方法為CVC 26 例次,外周插入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)26例次,完全植入型靜脈輸液泵(totally implantable venous access port,PORT)5例次。置管部位包括頸內(nèi)靜脈、大隱靜脈、貴要靜脈和臍靜脈。見表1。

19例SBS患兒總置管天數(shù)1 907天。其中有6例(31.6%)SBS 患兒共計(jì)11 次置管發(fā)生了CRBSI,統(tǒng)計(jì)得SBS 患兒CRBSI 的發(fā)生率為5.8 次/1000 導(dǎo)管日。其中,常見的臨床表現(xiàn)為體質(zhì)量不增7例次、腸造瘺量增加7 例次、發(fā)熱6 例次和嗜睡5 例次。6例發(fā)生CRBSI的SBS兒童中,每例的置管天數(shù)中位數(shù)為55天(32.0~100.0天),4例發(fā)生1次CRBSI,1例發(fā)生2次CRBSI,1例發(fā)生5次CRBSI。

SBS 患兒發(fā)生CRBSI 時(shí)的血培養(yǎng)共獲得11 次陽性結(jié)果,其中革蘭陽性菌種2種,革蘭陰性菌1種,真菌1 種,金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯桿菌混合感染1 例。其中最常見的病原是肺炎克雷伯菌(6/11,54.55%)。見表2。

表2 SBS患兒發(fā)生CRBSI時(shí)分離到的病原體 (n=11)

2.2 發(fā)生CRBSI組與未發(fā)生CRBSI組相關(guān)因素比較

與未發(fā)生CRBSI 組相比,CRBSI 組SBS 患兒的回盲瓣缺失以及PN 持續(xù)時(shí)間≥120 d 的比例更高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。進(jìn)一步行多元logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)回盲瓣缺失(OR=2.43,95%CI:0.48~12.40,P=0.286)以及PN 持續(xù)時(shí)間≥120 d(OR=3.33,95%CI:0.71~15.70,P=0.128)并不是SBS 患兒發(fā)生CRBSI 的獨(dú)立危險(xiǎn) 因素。

表3 與CRBSI相關(guān)的單因素分析

3 討論

SBS的發(fā)病率和病死率極高,部分原因是容易發(fā)生危及生命的血流感染[4,14]。SBS 患兒常常因?yàn)槭中g(shù)對(duì)皮膚黏膜及腸道黏膜屏障的直接破壞、營養(yǎng)不良狀態(tài)、腸道微生態(tài)改變以及PN 時(shí)間長等而面臨CRBSI高風(fēng)險(xiǎn)[12-13,15]。在一項(xiàng)納入16例腸衰竭患兒的研究中,隨訪233個(gè)月,CRBSI發(fā)生率為4.6/1000導(dǎo)管日[16]。另一項(xiàng)國內(nèi)對(duì)使用PICC的腸衰竭新生兒的研究顯示,CRBSI發(fā)生率為5.85/1000導(dǎo)管日[9]。本研究中,接受長期PN的SBS患兒CRBSI的發(fā)生率為5.8/1000導(dǎo)管日,與其他研究相符[9,11,16]。

美國IDSA 指南以及其他研究均顯示患兒發(fā)生CRBSI時(shí),最常見的癥狀為發(fā)熱、寒戰(zhàn)和嗜睡[5,16-18]。但是,歐洲兒科胃腸病與營養(yǎng)學(xué)會(huì)指南中提到,SBS患兒發(fā)生CRBSI 時(shí),常不一定表現(xiàn)發(fā)熱,同時(shí)需要警惕其他和以往表現(xiàn)不同的癥狀以及出現(xiàn)異常的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[19]。在本研究中,并非所有SBS患兒在CRBSI期間都有發(fā)熱,這與其他疾病發(fā)生CRBSI的表現(xiàn)不同。當(dāng)SBS患兒發(fā)生CRBSI時(shí),部分出現(xiàn)腸造瘺量增多或體質(zhì)量不增,而并無發(fā)熱。因此,早期CRBSI 不能僅通過發(fā)熱來評(píng)估。本研究結(jié)果顯示,腸造瘺量變化和體質(zhì)量不增,可能也可以作為發(fā)生CRBSI的指標(biāo)。

CRBSI 發(fā)生可能與回盲瓣缺失和較長的PN 持續(xù)時(shí)間有關(guān)?;孛ぐ耆笔r(shí)較容易發(fā)生CRBSI,可能和回盲瓣的淋巴組織較為豐富有關(guān),但目前的研究并沒有得出回盲瓣的缺失是SBS 患兒發(fā)生CRBSI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同樣的,接受長期PN治療的SBS患兒,血管內(nèi)導(dǎo)管的使用率較高,頻繁更換血管內(nèi)導(dǎo)管的概率較高,因此,發(fā)生CRBSI 的機(jī)會(huì)較高,所以,較長的PN 持續(xù)時(shí)間也并不是SBS 患兒發(fā)生CRBSI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

有研究表明,使用導(dǎo)管類型為CVC,部位為頸內(nèi)靜脈,給予高劑量的脂質(zhì)乳劑,以及抗酸劑使用都是SBS/腸衰竭患兒發(fā)生CRBSI 的潛在危險(xiǎn)因素[16]。白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)越低,越容易發(fā)生CRBSI[20]。年齡<1 歲,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)和C 反應(yīng)蛋白升高與CRBSI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[21-22]。在一項(xiàng)成人研究中發(fā)現(xiàn),術(shù)后剩余腸段<50 cm的患者發(fā)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)較高,這可能是由于腸道切除后淋巴組織減少所 致[23]。還有一項(xiàng)針對(duì)SBS患兒的研究顯示,術(shù)后剩余腸段<50 cm或<50%正常小腸長度,CRBSI的發(fā)生率較高[16]。本研究由于缺乏數(shù)據(jù)(無法在每次置管前測(cè)量小腸的長度)以及樣本量較小,未發(fā)現(xiàn)剩余腸段長度與CRBSI的相關(guān)性。

革蘭陰性菌肺炎克雷伯菌是本研究SBS 患兒CRBSI 最常見的微生物,與以往的研究[16,20,22]相似。然而,其他研究表明,革蘭氏陽性菌是患兒CRBSI 的主要病原體[15,21]。一項(xiàng)關(guān)于家庭PN 患兒發(fā)生CRBSI的研究中發(fā)現(xiàn),最常見的革蘭陽性菌是凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌[21]。其中,發(fā)生CRBSI腸衰竭患兒血培養(yǎng)中最常見的也是革蘭陽性菌[15]。然而,這種差異可能是由研究人群不同所致。評(píng)估CRBSI常見病原對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物選擇有重要意義。因?yàn)榍宄≡闹委熓紫仁沁M(jìn)行抗菌治療,必要時(shí)拔除使SBS患兒發(fā)生CRBSI的血管內(nèi)導(dǎo)管。

綜上,本研究采用回顧性分析方法發(fā)現(xiàn),SBS 患兒CRBSI 的發(fā)生率為5.8/1000 導(dǎo)管日,肺炎克雷伯菌是SBS 患兒發(fā)生CRBSI 時(shí)分離到的最常見的病原體。但由于樣本量的局限,尚未能確定回盲瓣缺失和較長PN 持續(xù)時(shí)間是CRBSI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,后續(xù)希望能通過大樣本的多中心研究來進(jìn)一步證實(shí)。

猜你喜歡
革蘭持續(xù)時(shí)間導(dǎo)管
2020年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告(簡(jiǎn)要版)
心肌缺血預(yù)適應(yīng)在紫杉醇釋放冠脈球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)中的應(yīng)用
PICC導(dǎo)管體內(nèi)頭端打結(jié)1例的原因分析及護(hù)理策略
腫瘤醫(yī)院感染患者革蘭陽性菌分布與耐藥性及經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA的研究
什么是革蘭陰性桿菌
降鈣素原水平在早期細(xì)菌感染患者中的病原菌種屬鑒別價(jià)值
Community-acquired pneumonia complicated by rhabdomyolysis: A clinical analysis of 11 cases
近10年果洛地區(qū)凍土的氣候特征分析
外部沖擊、企業(yè)投資與產(chǎn)權(quán)性質(zhì)
The 15—minute reading challenge
吴江市| 台山市| 平陆县| 九寨沟县| 临汾市| 微山县| 西昌市| 乳源| 名山县| 马关县| 滨海县| 涞源县| 兴仁县| 镇江市| 潮州市| 海淀区| 淮安市| 唐河县| 库尔勒市| 葫芦岛市| 乃东县| 通州市| 眉山市| 南部县| 开平市| 沅陵县| 龙山县| 固阳县| 宕昌县| 南郑县| 万山特区| 安吉县| 大新县| 五台县| 荔波县| 江西省| 上杭县| 黄大仙区| 平顶山市| 甘德县| 天峨县|