何佳倩 孫長宇 喬芳芳 鄭利民

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病科（河南鄭州 450000）；2.中山大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院 （廣東廣州 510060）

進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥（progressive familial intrahepatic cholestasis，PFIC）是一組罕見的常染色體隱性遺傳疾病，與膽汁酸分泌或運輸缺陷相關(guān)，通常在嬰兒期或兒童期出現(xiàn)漸進性黃疸、嚴(yán)重的瘙癢癥，最終進行性膽汁淤積會導(dǎo)致門脈高壓、肝硬化、肝衰竭、肝細(xì)胞癌[1]。自1969 年首次描述PFIC 以來[2]，過去50 年在對PFIC 相關(guān)疾病的理解和診斷方面取得巨大進步。目前已經(jīng)確定6種基因?qū)е虏煌愋偷腜FIC：ATP 8 B 1、ABCB 11、ABCB 4、TJP 2、NR 1 H 4、MYO 5 B[3]。肝臟組織病理學(xué)檢查和基因檢測可協(xié)助診斷。本研究回顧分析2 例PFIC 患兒的臨床特點及遺傳學(xué)分析結(jié)果，以提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識，有助于早期識別 PFIC。

1 臨床資料

例1，女，15歲，因皮膚黏膜及鞏膜黃染7月余，加重2月余就診，伴皮膚瘙癢，腹瀉白色黏稠樣便，4次/d?；純褐胺磸?fù)出現(xiàn)皮膚瘙癢，無黃疸?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3 kg，生長發(fā)育同正常同齡兒。父母身體健康，無類似疾病家族史。體格檢查：身高158 cm，體質(zhì)量44 kg，全身皮膚黏膜及鞏膜黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。腹部平坦，肝脾肋下未觸及。實驗室檢查：血常規(guī)紅細(xì)胞3.21×1012/L，血紅蛋白（Hb）113g/L，肝腎功能、凝血功能、二便常規(guī)無異常，HBsAg、HCV 抗體、HIV 抗體、梅毒螺旋體抗體陰性。腹部彩超示肝臟大小正常，肝實質(zhì)回聲稍致密，脾大（長徑133 mm，厚徑38 mm），副脾。家屬拒絕行肝臟穿刺病理學(xué)檢查。

例2，男，3 歲6 月齡，因皮膚黏膜及鞏膜黃染1 月余就診，無發(fā)熱、腹瀉等癥。患兒為雙胞胎，系G1P1，足月剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量2.6 kg。生長發(fā)育同正常同齡兒，出生后較其胞弟易哭鬧，常出現(xiàn)頭部摩擦枕頭現(xiàn)象，自其可以語言表達（約1 歲6 月齡左右）后間斷訴全身瘙癢，無皮膚黏膜及鞏膜黃染。每3～6個月復(fù)查肝功能，瘙癢發(fā)作時丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、膽紅素稍升高，瘙癢間期基本正常?；純焊改?、雙胎弟弟身體健康，無類似疾病家族史。體格檢查：身高95 cm，體質(zhì)量 17 kg，全身皮膚黏膜及鞏膜黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。腹部平坦，肝脾肋下未觸及。實驗室檢查：AST 50 U/L，總膽紅素173.6 μmol/L，直接膽紅素139 μmol/L，間接膽紅素34.6 μmol，總膽汁酸396 μmol/L；銅藍(lán)蛋白47.45 mg/dL，血常規(guī)、腎功能、凝血功能無異常，HBsAg、HCV 抗體、HIV 抗體、梅毒螺旋體抗體、風(fēng)疹病毒抗體、單純皰疹病毒抗體、CMV、EBV、自身免疫性肝病抗體均陰性。磁共振胰膽管造影示肝臟大小、形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管顯示可，肝內(nèi)膽管未見明顯擴張。肝臟穿刺病理切片內(nèi)見9個中小匯管區(qū)，部分間質(zhì)少數(shù)單個核細(xì)胞浸潤；肝小葉結(jié)構(gòu)清晰，肝板較完整；多數(shù)毛細(xì)膽管擴張，內(nèi)見較大膽栓，中央靜脈周圍尤著，少數(shù)肝竇內(nèi)見脫落的膽栓（圖1）。

圖1 例2 患兒肝臟組織病理（HE×400）

因2 例患兒臨床表現(xiàn)考慮PFIC，為進一步明確診斷，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)、家屬知情同意對患兒進行全外顯子基因檢測。采用EDTA 抗凝試管，抽取患兒及其父母外周血各2 mL。天根血液基因組DNA提取試劑盒（TIANamp Blood DNA Kit）提取基因組DNA，制備樣本DNA 模版。文庫構(gòu)建后使用PE 150模式在Illumina（San Diego，CA）測序平臺上進行雙端測序，并根據(jù)基因檢測結(jié)果進行Sanger測序分析。結(jié)果顯示，例1 患兒ATP 8 B 1基因存在復(fù)合雜合變異，c.2652G>C和c.1573C>T，其中c.2652G>C遺傳自父親，導(dǎo)致第884 位密碼子由編碼賴氨酸變?yōu)榫幋a天冬酰胺（p.Lys 884 Asn）；c.1573 C>T 遺傳自母親，導(dǎo)致第525 位編碼精氨酸的密碼子變?yōu)榻K止密碼子（p.Arg525Ter）（圖2）。c.2652G>C變異位于保守的HAD-like domain功能域，參與蛋白之間相互作用，生物信息學(xué)軟件SIFT 和Polyphen 2 預(yù)測其分別為有害的（Damaging）和很可能有害的（Probably Damaging）變異；檢索數(shù)據(jù)庫及文獻發(fā)現(xiàn)其未見報道。c.1573C>T為無義變異，可能會導(dǎo)致編碼的蛋白功能喪失，有文獻報道其曾在膽汁淤積患者中檢出。一代驗證結(jié)果表明，患兒攜帶的變異c.2652 G>C 與c.1573C>T形成復(fù)合雜合關(guān)系。結(jié)合臨床表現(xiàn)和家系特點，可判定例1 患兒的復(fù)合雜合變異為致病變異。例2 患兒ABCB 11基因的21 號外顯子檢測到1 個純合錯義變異c.2606 A>C，起源于父母，導(dǎo)致ABCB 11基因的第869 位密碼子由編碼谷氨酰胺變?yōu)榫幋a脯氨酸（p.Gln869Pro）（圖3）。檢索數(shù)據(jù)庫及文獻發(fā)現(xiàn)，c.2606A>C為已知的致病變異。

圖2 例1 患兒及父母ATP8B1 基因測序圖

2 討論

PFIC 是一組以膽汁淤積為主要特征的遺傳性疾病，主要表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢和肝功能異常，瘙癢是多數(shù)患者最明顯的臨床特征，其嚴(yán)重程度與黃疸程度不成正比。PFIC1，也稱為拜勒病，由ATP8B1基因變異所致；PFIC 2，也稱為膽汁酸鹽輸出泵疾病，由ABCB 11基因變異所致；PFIC 3，由ABCB 4基因變異所致，血生化特點為γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）持續(xù)升高。隨著基因診斷的不斷進展，近幾年P(guān)FIC 4、PFIC 5、PFIC 6 首次被報道，分別由TJP 2、NR 1 H 4、MYO 5 B基因變異所致[3]。

PFIC 1 由基因ATP 8 B 1（染色體18 q 21）的純合或復(fù)合雜合變異引起。ATP 8 B 1起脂質(zhì)翻轉(zhuǎn)酶的作用，將磷脂酰絲氨酸和磷脂酰乙醇胺從胞漿帶入膜小管小葉胞質(zhì)，還可維持質(zhì)膜內(nèi)葉和外葉之間的不對稱性，對肝細(xì)胞具有保護作用[4]。ATP 8 B 1在多個器官表達，包括肝臟、胰腺、腎臟和小腸，其中表達最多的是小腸。因此PFIC的臨床表現(xiàn)還可有肝外表現(xiàn)，如慢性腹瀉、身材矮小、耳聾、脾大、胰腺炎等[5]。例1 患兒存在皮膚瘙癢、黃疸、慢性腹瀉、脾大，基因檢測發(fā)現(xiàn)ATP8B1基因存在c.2652G>C和c.1573C>T復(fù)合雜合變異，其中c.2652G>C尚未見收錄，c.1573C>T已有文獻報道。依據(jù)生物信息學(xué)分析及ACMG 指南，c.2652G>C可能為致病變異，結(jié)合臨床表現(xiàn)及基因檢測結(jié)果，例1可診斷為PFIC1。

PFIC2由基因ABCB11（染色體2q24）變異引起，這是由BSEP 缺陷引起的PFIC 形式。對于常染色體隱性遺傳疾病來說，單個致病性變異的攜帶者并不會發(fā)展為患者，只有純合致病性變異或復(fù)合雜合致病性變異才會導(dǎo)致疾病發(fā)生。BSEP 是肝臟特異的三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運蛋白超家族成員，是膽鹽的主要轉(zhuǎn)運體，在膽汁的肝腸循環(huán)中起關(guān)鍵作用[6-7]。BSEP 缺乏會導(dǎo)致新生兒膽汁淤積性黃疸和瘙癢；GGT 無異常，AST 和/或ALT 明顯升高，血膽汁酸濃度升高；肝組織病理顯示膽汁主要淤積在肝細(xì)胞內(nèi)，而不是在毛細(xì)膽管內(nèi)；光鏡下表現(xiàn)為明顯肝多核巨細(xì)胞形成，肝細(xì)胞膽汁淤積，伴有膽管增生、門靜脈纖維化和肝硬化，髓外造血等；電鏡下膽汁呈細(xì)絲狀、細(xì)顆粒狀或無定形狀，微絨毛缺失[8]。例2 患兒存在黃疸、皮膚瘙癢，且GGT 無異常、AST 升高、總膽汁酸升高，肝臟病理結(jié)果符合上述表現(xiàn)，且基因檢測發(fā)現(xiàn)ABCB11基因存在c.2606A>C純合錯義變異，多種生物信息預(yù)測軟件預(yù)測此變異會對基因或基因產(chǎn)物造成有害影響，故可診斷為PFIC2。

PFIC目前尚無特異的治療方法，治療目標(biāo)為控制黃疸和瘙癢，延緩膽汁淤積對肝臟的進一步損傷。非手術(shù)治療方案主要是使用熊去氧膽酸、利福平和補充脂溶性維生素[6]。熊去氧膽酸可以促進膽汁排出，緩解膽汁淤積，有助于保護肝細(xì)胞。利福平可以誘導(dǎo)藥物代謝酶（CYP 3 A 4）的表達，增加膽紅素結(jié)合物和排泄量，緩解瘙癢癥狀[9]。另一種非手術(shù)干預(yù)是鼻膽管引流術(shù)，建立暫時性的膽汁轉(zhuǎn)移，不過需要考慮與手術(shù)相關(guān)的胰腺炎風(fēng)險。但是，這些非手術(shù)方法并非對所有患者都起效，即使有效通常也不能完全緩解瘙癢。因此部分患者需要手術(shù)治療，例如部分膽汁外分流術(shù)或部分膽汁內(nèi)分流術(shù)，以降低循環(huán)膽汁酸濃度。最終，患者通常因為肝衰竭和頑固性瘙癢進行肝移植手術(shù)[5]。需要注意的是，由于ATP8 B1的表達不僅限于肝臟，即使肝移植后，肝外表現(xiàn)諸如胰腺炎、身材矮小和聽力下降等也將持續(xù)存在，并且可能引起腹瀉加劇。此外，移植后常會發(fā)生嚴(yán)重的肝脂肪變性，逐漸發(fā)展為肝硬化，需要再次移植。在一些嚴(yán)重的ABCB 11缺陷患者中，由于形成了針對BSEP的自身抗體，肝移植后會再次出現(xiàn)膽汁淤積，可能也需要進行再次肝移植[10]。研究顯示，肝細(xì)胞移植、變異特異性療法以及靶向療法可能為PFIC患者提供更多的治療方法，同時精確的分子診斷能夠為患者個性化治療提供更可靠的依據(jù)[6]。本組2例患兒目前均接受熊去氧膽酸治療，間斷補充脂溶性維生素，黃疸、皮膚瘙癢較前明顯緩解；目前肝功能正常，未出現(xiàn)肝硬化，需要進一步觀察預(yù)后。

綜上所述，PFIC臨床表現(xiàn)為不同程度的黃疸及皮膚瘙癢，疾病相關(guān)基因檢測對于疾病早期診斷、早期干預(yù)治療進而提高患兒的預(yù)后及生存質(zhì)量有重要價值。本研究發(fā)現(xiàn)1個未見報道的ATP8B1基因變異，豐富了基因變異數(shù)據(jù)庫，為今后的研究提供了臨床資料。