丁一峰 周淵峰 郁莉斐 周水珍 王 藝 王 佶

國家兒童醫(yī)學(xué)中心 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)科（上海 201102）

結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis complex，TSC）是一種累及全身多個臟器的常染色體顯性遺傳病，目前已知的致病基因為TSC 1（9 q 34）和TSC 2（16p13.3）[1-2]。TSC發(fā)病率約為1/10000～1/5000活產(chǎn)嬰兒，全世界約有200萬TSC患者[3-5]。研究報道，約44%～70%的TSC患者合并智力障礙。智力障礙是TSC 的主要特征之一[6-9]，也是TSC 突出的疾病負(fù)擔(dān)之一[4,10]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[11]。既往研究主要是分析基因型、癲癇與智力障礙的相關(guān)性[12-14]，尚未有TSC神經(jīng)精神障礙性疾病的相關(guān)性研究。本研究基于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)科TSC 專病門診兒童TSC 臨床隊列的回顧性分析，在基因型、TSC 各系統(tǒng)癥狀（包括癲癇）的基礎(chǔ)上，分析TSC神經(jīng)精神障礙性疾病與智力障礙的相關(guān)性，探討智力障礙相關(guān)的危險因素，為結(jié)節(jié)性硬化癥兒童智力障礙的早期發(fā)現(xiàn)與診斷提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析2016年12月至2020年11月就診于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)科TSC專病門診的TSC患兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡6～16歲，且具有完整兒童青少年簡易國際神經(jīng)心理學(xué)訪談量表（MINI-KID）診斷量表資料者；②符合最新TSC診斷標(biāo)準(zhǔn)的確診依據(jù)[15]；③完成TSC1/TSC2基因檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他慢性疾病史（如糖尿病、哮喘、惡性腫瘤等）；②出生窒息等其他影響智力發(fā)育病史；③精神疾病家族史；④臨床資料不完整。

入選患兒以總智商（intelligence quotient，IQ）得分分成兩組，IQ<70為智力障礙組，IQ≥70為非智力障礙組。

本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2018-No.26），得到所有參與家庭的書面知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料收集 采用標(biāo)準(zhǔn)化的問卷獲得人口學(xué)數(shù)據(jù)和臨床數(shù)據(jù)。人口學(xué)數(shù)據(jù)包括：性別、臨床確診年齡、TSC 專病隊列入組年齡、父母親受教育年限、家庭每月總收入、居住地（農(nóng)村或郊區(qū)、城市）。臨床數(shù)據(jù)包括：是否發(fā)生癲癇、癲癇起病年齡、癲癇病程、抗癲癇藥物種類數(shù)量、發(fā)作頻率以及TSC 各系統(tǒng)表現(xiàn)（色素脫失斑、面部血管纖維瘤、鯊革斑、甲周纖維瘤、心臟橫紋肌瘤、腎臟血管平滑肌脂肪瘤、肺淋巴管肌瘤病、皮質(zhì)下結(jié)節(jié)、室管膜下結(jié)節(jié)、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤等）。

1.2.2TSC 1/TSC 2基因檢測 從外周血提取患兒及其父母的基因組DNA。采用TSC1/TSC2基因全長測序分析以及基于二代測序平臺的靶向外顯子和全外顯子測序技術(shù)（依據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院遺傳檢測項目開展的先后順序選擇）進(jìn)行分子遺傳學(xué)分析；并對提示大片段異常者利用多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)（multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA）進(jìn)行拷貝數(shù)變異分析驗證[6]。對檢出變異參考美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會（The American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）制定的變異解讀標(biāo)準(zhǔn)判斷致病性[16]。

1.2.3 TSC 相關(guān)的神經(jīng)精神障礙性疾病 使用針對兒童和青少年的MINI-KID(父母版)5.0 中文 版[17-19]對患兒父母或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行訪談。MINI-KID是結(jié)構(gòu)化的診斷量表，該量表包括25個模塊，可診斷6～16歲之間的兒童和青少年的24 種精神疾病和自殺傾 向[20]。每個模塊都包括篩查性問卷和診斷性問卷，由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行詢問，僅當(dāng)篩查問題為陽性時才會詢問診斷問題。所有問題家長均以“是/否”的形式回答[20]。完成1例約需要30～45分鐘。應(yīng)用MINI-KID 篩查、診斷TSC 相關(guān)神經(jīng)精神障礙性疾?。═SC-associated neuropsychiatric disorders，TAND）的情況，包括抑郁、焦慮、社交障礙、廣泛性發(fā)育障礙、注意缺陷與多動障礙、抽動障礙[9]。MINIKID為6～16歲兒童青少年神經(jīng)精神疾病最常用的診斷量表之一[21-23]。

1.2.4 診斷性智力評估 采用韋氏智力測試量表（Wechsler Intelligence Scale for Children in Chinese，WISC-C）評估智力發(fā)育。根據(jù)美國精神病學(xué)會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第五版，IQ<70為智力障礙。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用JMP Pro 15.0.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布則以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示。計量資料的均值比較用t檢驗，計數(shù)資料的比較用卡方檢驗、Fisher確切概率法檢驗或CMH卡方檢驗。采用二元logistic回歸尋找智力障礙高危因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

經(jīng)臨床確診且行分子遺傳學(xué)檢測并完成TAND評估的TSC患兒共95例，男性49例、女性46例，臨床確診年齡中位數(shù)2.0歲（0.8～5.7歲）；TSC專病隊列平均入組年齡為10.02±3.10歲。67例IQ<70，為智力障礙組，28例為非智力障礙組，兩組患兒的性別，父親受教育程度，母親受教育程度，家庭每月總收入，居住地均無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 兩組人口學(xué)數(shù)據(jù)和臨床資料單因素比較分析[ n(%)]

2.2 遺傳學(xué)特點

95例患兒中，85例檢測TSC1/TSC2基因變異，檢出率為89.4%；其中，TSC1基因變異27例，TSC2變異58例。共鑒定出85種致病變異，其中29種（34.1%）為未報道過的新變異，TSC18種、TSC221種。TSC1中最常見的是無義變異，10例，占37.0%；其他移碼變異7例（25.9%），錯義變異4例（14.8%），剪切變異3例（11.1%），大片段缺失2例（7.4%），小缺失1例（3.7%）。TSC2中最常見是移碼、無義和錯義變異，分別為17例（29.3%）、16例（27.6%）和15例（25.9%）；其他剪切變異6例（10.3%），大片段和小片段缺失各有2例（3.4%）。

2.3 智力障礙、癲癇及TSC 相關(guān)的神經(jīng)精神障礙性疾病分布

67例智力障礙患兒中，34例（35.8%）為輕中度智力障礙（IQ 36～70），33例（34.7%）為重度智力障礙（IQ≤35）。

95 例患兒中76 例（80.0%）患兒發(fā)生癲癇（TSC1∶TSC2∶NMI=22∶48∶6），癲癇首次發(fā)作的平均年齡(2.5±3.6)歲，癲癇病程(7.6±4.4)年。其中新生兒期起病的1例；55例（72.4%）在2歲內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作；21例（27.6%）表現(xiàn)為嬰兒痙攣。52.6%患兒接受了≥2種抗癲癇藥物（antiepileptic drugs，AEDs）治療，接受AEDs中位數(shù)2（范圍0～7）。

87例患兒存在皮質(zhì)下結(jié)節(jié)，86例患兒存在室管膜下結(jié)節(jié)（subependymal nodules，SENs），3例患兒存在室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（subependymal giant cell astrocytoma，SEGA）。

79 例（83.2%）患兒共患TAND。MINI-KID 方法共篩查出16種TAND，其中最常見的是注意力缺陷多動障礙（attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）49例（51.6%），其次是社交焦慮障礙29例（30.5%），驚恐障礙25例（26.3%），特定性恐怖癥25例（26.3%），廣泛性發(fā)育障礙（pervasive developmental disorder，PDD）21例（22.1%），躁狂發(fā)作21例（22.1%），廣場恐怖癥16例（16.8%），抽動障礙15例（15.8%）和分別性焦慮障礙10例（10.5%）。

2.4 智力障礙相關(guān)的危險因素分析

分析智力障礙相關(guān)的危險因素（表1），癲癇發(fā)作類型、TSC 基因型、TSC 1/TSC 2變異類型、色素脫失斑、面部血管纖維瘤、鯊革斑、甲周纖維瘤、心臟橫紋肌瘤、腎臟血管平滑肌脂肪瘤、肺淋巴管肌瘤病、皮質(zhì)下結(jié)節(jié)、室管膜下結(jié)節(jié)、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤及癲癇的發(fā)作頻率等未見明顯相關(guān)。通過調(diào)整性別、父母親受教育年限、家庭每月總收入、居住地（農(nóng)村或郊區(qū)、城市）后發(fā)現(xiàn)TAND、癲癇、AEDs（≥2 種）、較早的癲癇發(fā)病年齡（<2 歲）、較頻繁的癲癇發(fā)作頻率（每月發(fā)作1 次以上）與智力障礙顯著相關(guān)。TAND 中社交焦慮障礙、ADHD患兒智力障礙發(fā)生率顯著高于非TAND患兒（表2）。

表2 Logistic回歸模型分析智力障礙臨床高危因素

3 討論

智力障礙是TSC 最常見和最主要的特征之一，本研究發(fā)現(xiàn)智力障礙在完成MIN-KID 量表TSC 患兒（6-16歲兒童青少年）中發(fā)病率70.5%。既往研究結(jié)果顯示在所有TSC患兒（>4周）中智力障礙發(fā)病率為65%[6,11,24]。國內(nèi)外多項TSC專病隊列研究表明TSC患兒合并智力障礙發(fā)病率44%～73%[7-8,25]。本研究還發(fā)現(xiàn)，除癲癇、癲癇起病年齡（<2歲）、癲癇的發(fā)作頻率（每月一次以上）、AEDs 數(shù)量（≥2）是TSC 合并智力障礙危險因素，TAND 陽性也是TSC 患兒合并智力障礙的高危因素[14,26]。

本研究中創(chuàng)新性引入TAND 與智力障礙的相關(guān)性研究，首次在國際上應(yīng)用MINI-KID 評估6～16 歲兒童的TAND[9]；應(yīng)用結(jié)構(gòu)化和系統(tǒng)化量表確定兒童TAND 的發(fā)生比率，揭示TSC 患兒的TAND 的高發(fā)生率及高共患率。近70%的患兒共患兩種或兩種以上的TAND[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生TAND的患兒智力障礙發(fā)生率顯著高于非TAND 患兒，其中社交焦慮障礙、ADHD是發(fā)生智力障礙主要危險因素。這將對TSC的臨床治療提出新的挑戰(zhàn)：在發(fā)現(xiàn)控制TSC各系統(tǒng)病變的同時，對神經(jīng)精神障礙性疾病的篩查、診斷與治療同樣重要，并可能產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響[27-28]。

本研究也分析了基因型與智力障礙的相關(guān)性，但未發(fā)現(xiàn)兒童期不同基因型（TSC1/TSC2），不同變異類型與智力障礙間存在顯著相關(guān)性，這與既往的報道亦相一致[14]。是否TSC 1變異患兒比TSC 2變異患兒更少發(fā)生智力障礙的情況尚存爭議，有研究認(rèn)為，隨著患兒年齡增大，遺傳因素導(dǎo)致的累積，對智力發(fā)育的影響將逐漸顯現(xiàn)[12,14,29]。

綜上所述，作為一項國內(nèi)大型TSC 專病隊列，發(fā)現(xiàn)了影響TSC智力障礙的新危險因素，對臨床TSC的治療提出了新見解。同時，將基于本隊列，設(shè)計前瞻性、多中心研究來進(jìn)一步探討治療與逆轉(zhuǎn)智力障礙的方案，提高TSC患兒生活質(zhì)量，減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)。