劉學(xué)松 徐永昊 劉冬冬 陳思蓓 王 亞 劉曉青

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510120

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的疾病。早期相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對于高危PTE，從癥狀的出現(xiàn)到死亡的時(shí)間短，并且有許多患者的PTE直到尸解時(shí)才被發(fā)現(xiàn)[1]。最近一項(xiàng)多中心的對照研究報(bào)道未行溶栓的高危PTE患者病死率為52.4%[2]。急性高危PTE以呼吸和循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)[3]。以下報(bào)告1例診斷重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、消化道出血的重癥患者在住院期間并發(fā)急性高危PTE的診療過程。

1 病歷資料

回顧性描述廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治1例雙側(cè)肺炎患者，病情如下。鄒某某，女，42歲，廣東普寧人，紡織工人。主因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促1月余”入住呼吸科?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，間斷發(fā)熱，無咯血就診普寧市人民醫(yī)院，查胸片示肺部陰影，診斷：社區(qū)獲得性肺炎，予感染等治療，咳嗽、咳痰癥狀輕度改善，仍有發(fā)熱，活動(dòng)后氣促。既往史：5年前行“子宮肌瘤切除術(shù)”；個(gè)人史、家族史無特殊。查體：體溫 36.5℃，脈搏 136次 /min，呼吸 23次 /min，血壓96/62 mmHg。神清，胸廓正常對稱，左肺觸診語顫增強(qiáng)，聽診左肺呼吸音稍低，雙肺聞及少許濕啰音。心律136次/min，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟無壓痛。入院后輔助檢查：血?dú)夥治鍪荆何?3 L/min，pH 7.47，二氧化碳分壓 29.5 mmHg，氧分壓68.5 mmHg；血常規(guī)示：白細(xì)胞5.7×109/L，中性粒細(xì)胞比率76.1%，血紅蛋白93 g/L，血小板422×109/L；生化：白蛋白23.0 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶23 U/L；肌鈣蛋白Ⅰ0.06 μg/L；D-二聚體＞10 000 ng/ml，血清降鈣素原：0.23 ng/ml；真菌抗原三項(xiàng)陰性；B 型鈉尿肽前體（BNP）：114 pg/ml；CTPA：1、兩肺多發(fā)病變，左全肺、右下肺實(shí)變。2、雙側(cè)亞段以上肺動(dòng)脈未見明確栓塞。入院診斷：雙側(cè)肺炎Ⅰ型呼吸衰竭。入院后予靜脈滴注亞胺培南西司他丁抗感染，皮下注射低分子肝素0.6 ml q12 h抗凝。

住院第8天，出現(xiàn)呼吸困難加重，外周指脈氧飽和度（SPO2）65%，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。體查：體溫36.5℃，呼吸55次/min，脈搏156次/min，血壓118/80 mmHg，雙下肺聞及濕啰音。病原學(xué)：痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌1×106。轉(zhuǎn)入診斷：1、重癥肺炎，2、ARDS（中度）。予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。予靜脈滴注美羅培南抗感染等治療。住院第9天，胃液回抽暗紅色胃液，胃液潛血：陽性；糞便隱血：陽性，12 h內(nèi)血紅蛋白：由104 g/L下降至80 g/L。診斷：消化道出血，予制酸、生長抑素，止血，皮下注射低分子肝素0.3 qd減量抗凝治療。

住院第10天后（ICU第2天）患者出現(xiàn)呼吸窘迫，血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，經(jīng)過補(bǔ)液，升壓等處理后無改善，血壓74/57 mmHg[去甲腎上腺素0.55 μg/（kg·min）]，中心靜脈壓（CVP）18 mmHg，無尿；急行床邊心臟彩超：右房、右室增大，三尖瓣返流，肺動(dòng)脈高壓（表1、圖1）。經(jīng)肺熱稀釋測定技術(shù)（PiCCO）：低排高阻（表 2）。BNP：6118 pg/mL，肌鈣蛋白Ⅰ 0.16 μg/L；風(fēng)濕相關(guān)及易栓癥檢查指標(biāo)陰性；心電圖示：電軸右偏、可疑SⅠ、QⅢ，TⅠ～Ⅲ倒置（圖2）；診斷：重癥肺炎，重度ARDS，急性肺栓塞，梗阻性休克，消化道出血。予重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓治療，因存在消化道出血，為溶栓相對禁忌證，先予20 mg溶栓，觀察溶栓后反應(yīng)，溶栓后循環(huán)無改善，凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）：17.9 s，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）：55.0%，PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：1.50，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：40.8 s，凝血酶時(shí)間（TT）：14.9 s。繼續(xù)予rt-PA 20 mg溶栓，2 h后凝血功能：PT：27.4 s，INR：2.61，APTT：71.9 s，TT：32.0 s，4 h后APTT下降至58 s后予加用低分子肝素0.4 ml q12 h皮下注射。溶栓后1 h患者血流動(dòng)力較前穩(wěn)定，血壓上升至130/90 mmHg。復(fù)查心臟彩超見表1?；颊呷芩ㄖ委熀蟛∏檩^前好轉(zhuǎn)（3 d內(nèi)APACHEII評分由20分下降到4分），并繼續(xù)積極治療重癥肺炎、ARDS，于46 d后轉(zhuǎn)出ICU，于50 d后出院。經(jīng)隨訪，1年后患者一般情況尚可，能生活自理。

圖2 溶栓前后心電圖變化（心電軸右偏，SⅠ、QⅢ，TⅠ～Ⅲ倒置，溶栓后SⅠ、QⅢ逐步消失，倒置的TⅠ～Ⅲ恢復(fù)為正向）

表1 溶栓前后心臟彩超變化

圖1 心臟彩超的溶栓前后變化（胸骨旁長軸、胸骨旁短軸、心尖四腔心可見患者左右心腔的變化）

表2 溶栓前后血流動(dòng)力學(xué)變化

2 病例分析

2.1 床旁重癥超聲對高危PTE的識別和治療過程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測

對有PTE危險(xiǎn)因素的患者，如突然出現(xiàn)胸痛、氣促、咯血、暈厥、休克，以及其他疾病難以解釋的呼吸困難，均要考慮到PTE的可能性，及時(shí)行心電圖、X線胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然緳z查；盡快行D-二聚體檢測，床旁超聲[3-4]。有條件的行CTPA、磁共振肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影等檢查以明確診斷。目前能確診肺栓塞的檢查大部分是用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的中低危的患者。如處理高危的PTE疑似患者，因?yàn)檠h(huán)衰竭使患者處于危及生命的狀態(tài)，將面臨臨床難題。面對這種臨床情況，需要鑒別心源性休克、心包填塞等。在這種情況下，首選的檢查是床旁重癥超聲。重癥超聲具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)的特點(diǎn)，不僅可用于病情評估，還可進(jìn)行多目標(biāo)整合的動(dòng)態(tài)評估為診斷與治療調(diào)整提供及時(shí)、準(zhǔn)確的指導(dǎo)。對于大面積PTE所致的肺動(dòng)脈高壓、急性右室擴(kuò)張，心臟超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，通常能提供直接的征象，并在排除其他疾病上具有重要價(jià)值。有時(shí)能在B超下發(fā)現(xiàn)右心的栓子，有助于快速診斷。因此在循環(huán)不穩(wěn)定的患者或沒有條件做確診檢查的患者，重癥超聲是診斷高危PTE的重要方法[5-6]。

當(dāng)大塊血栓阻塞肺動(dòng)脈后，肺循環(huán)阻力明顯增加，引起肺動(dòng)脈高壓，繼而出現(xiàn)急性右室擴(kuò)張，同時(shí)由于繼發(fā)室間隔左移、左心室舒張末期充盈不足等因素，導(dǎo)致左心輸出量的急劇下降，引起循環(huán)衰竭[3]。目前RV擴(kuò)大＞30 mm，舒張末期RV/LV＞1，室間隔的矛盾運(yùn)動(dòng)，肺動(dòng)脈收縮壓＞30 mmHg，三尖瓣反流面積＞2.8 cm2，缺乏右室壁肥厚表現(xiàn)，右室游離壁的運(yùn)動(dòng)不能，而右室軸向運(yùn)動(dòng)的正常或減弱，稱之為肺栓塞的McConnell的征象[7-8]。肺栓塞的McConnell的征象對大面積肺栓塞的診斷，其敏感性為77%，特異性為94%[7]。超聲心動(dòng)圖也是PTE危險(xiǎn)分層和右心功能不全評價(jià)的重要技術(shù)和方法[9-10]。本例患者根據(jù)患者的病史、生化檢查、心電圖和經(jīng)胸心臟超聲診斷為急性高危PTE。

從超聲的動(dòng)態(tài)演變可見（圖1、表1）：①溶栓前右心房、右心室明現(xiàn)增大。②肺動(dòng)脈壓在溶栓后逐步下降，溶栓后2 h下降幅度最明顯，下降25%，約10 d后恢復(fù)正常；③左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）因室間隔左移明顯，使左室內(nèi)徑進(jìn)一步減小，經(jīng)溶栓后LVDd 2 h擴(kuò)大13%，24 h后擴(kuò)大25%；④溶栓后左右房的改善在數(shù)小時(shí)內(nèi)明顯。Goldhaber等[11]觀察對發(fā)病時(shí)合并急性右心功能不會患者，rt-PA溶栓后24 h內(nèi)心臟超聲檢查提示右室收縮期室壁運(yùn)動(dòng)和左室舒張未容積有顯著改善，三尖瓣反流和肺動(dòng)脈壓均明顯降低。Metz等[12]觀察到溶栓48 h后右室擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣反流、左室射血分?jǐn)?shù)改善明顯。本病例床旁重癥超聲的動(dòng)態(tài)演變提示在溶栓后肺動(dòng)脈壓和左室在數(shù)小時(shí)內(nèi)的改善可能更明顯。

2.2 高危PTE的其他床旁監(jiān)測

在病情惡化時(shí)PiCCO的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示為梗阻性休克；溶栓后血流動(dòng)力學(xué)變化明顯，本例患者的CI在第一次溶栓后無明顯增加，在第二次溶栓后1 h增加 11%，4 h增加 36.6%，12 h增加 90%，24 h后增加47.5%，之后心輸出量繼續(xù)改善，心輸出量增加明顯快于心臟結(jié)構(gòu)的改變。Dalla等[13]觀察到對急性大面積肺栓塞的患者溶栓24 h后CI增加15%。血壓在溶栓后4 h升高20%，并可逐步下調(diào)血管活性藥物。CVP在溶栓后亦呈逐步下降的趨勢。以上表明大面積肺栓塞的患者在有效溶栓后血流動(dòng)力學(xué)明顯改善（表2）。

肺栓塞心電圖診斷為非特異性。由于肺栓塞時(shí)右心室作做功增加，心肌耗氧量大，右心室排血量減少，尤其巨大栓子栓塞時(shí)心輸出量明顯降低，造成心肌缺血，導(dǎo)致心電圖VI～V6 T波倒置。本例患者的心電圖肺栓塞后主要為心電軸右偏，SⅠ、QⅢ，TⅠ～Ⅲ倒置。此肺栓塞的心電圖改變既有助于診斷，溶栓后SⅠ、QⅢ逐步消失，倒置的TⅠ～Ⅲ恢復(fù)為正向，心電圖的演變較為典型（圖2）。

2.3 溶栓治療的權(quán)衡與監(jiān)測

對于診斷明確的高危肺栓塞患者，主張盡早進(jìn)行溶栓治療，目前推薦rt-PA溶栓方案。rt-PA具有快速、安全性高、無抗原性的特點(diǎn)，可選擇性地激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身性纖溶活性影響較小，出血風(fēng)險(xiǎn)降低。rt-PA能夠更快地發(fā)揮作用，降低早期病死率，因此在搶救危重癥PE患者方面具有顯著的優(yōu)越性[14]。rt-PA溶栓治療能夠快速溶解肺動(dòng)脈栓子，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)肺組織血流，降低肺動(dòng)脈壓，改善右室功能，改善肺血流通氣比例，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，提高患者生存率。通過溶栓治療，可以降低肺栓塞的復(fù)發(fā)率和病死率，改善患者早期生存率，特別是降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥如慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病危險(xiǎn)，顯著提高治療有效率，明顯改善患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)近期預(yù)后[14]。溶栓治療的主要并發(fā)癥以出血為主，發(fā)生率約為17.6%～21.7%，多為穿刺部位出血，但有3%的顱內(nèi)出血，嚴(yán)重者甚至危及患者生命[2]。實(shí)施溶栓前，需對其風(fēng)險(xiǎn)收益比進(jìn)行評估。

美國FDA推薦rt-PA使用100 mg/2 h方案[3]。國內(nèi)的臨床研究表明50 mg/1 h溶栓方案具有相同的效果且安全性更高[15]。本例患者溶栓前存在活動(dòng)性消化道出血，為溶栓的禁忌證。但是對于高危肺栓塞的患者溶栓治療與抗凝治療相比，多個(gè)隨機(jī)對照研究試驗(yàn)表明溶栓治療能減少患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。權(quán)衡利弊，與家屬充分溝通并取得家屬同意后，在積極治療消化道出血的同時(shí)先以半量rt-PA溶栓，經(jīng)半量溶栓后患者的血流動(dòng)力學(xué)未見改善，凝血功能無明顯變化，氧合稍有改善，心臟超聲未見心臟結(jié)構(gòu)改善，未出現(xiàn)出血加重等并發(fā)癥，予剩下的半量繼續(xù)溶栓，第二次溶栓后血流動(dòng)力學(xué)、氧合等明顯改善、病情較前好轉(zhuǎn)（表2～3）。本例患者存在消化道出血，溶栓的風(fēng)險(xiǎn)極大，存在治療矛盾，為挽救患者的生命，改善患者的血流動(dòng)力學(xué)本例患者采用了謹(jǐn)慎的溶栓方案，減少了出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此實(shí)施溶栓前，需對其風(fēng)險(xiǎn)收益比進(jìn)行全面細(xì)致評估。

溶栓治療前后凝血功能變化（表4），本例患者溶栓后APTT延長至71.9 s，患者基礎(chǔ)APTT值為35 s且合并有消化道出血，為減少出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)APPT降至70 s以下時(shí)予低分子肝素0.4 ml q12 h皮下注射繼續(xù)抗凝治療。

表3 溶栓前后氣體交換的情況

表4 溶栓前后凝血功能變化

3 小結(jié)

重癥患者發(fā)生高危肺栓塞時(shí)需及時(shí)識別和綜合處理。應(yīng)用床旁重癥超聲識別高危PTE及在治療過程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測。本例患者的病情危重，存在治療矛盾，及時(shí)采用了謹(jǐn)慎的溶栓方案，減少了出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用床旁重癥超聲進(jìn)行診療指導(dǎo)有利于重癥患者的診治。