任召祺, 杜 彬, 段光華, 杜愛翠, 邵 雯

(火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心輸血科， 北京 100088)

品管圈 (quality control circles，QCC)是指在相同、相近或互補性質(zhì)工作場所的人們主動組成幾人一 圈的活動團隊，按照一定的活動程序，采取科學(xué)的分析工具及方法，集思廣益、群策群力來解決工作現(xiàn)場和管理活動的問題與課題，由此提高工作效率，提升產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量〔1〕。近年來，QCC作為一種醫(yī)院文化管理提升的工具被廣泛應(yīng)用〔2-3〕，其中不乏QCC在輸血科質(zhì)量管理中應(yīng)用〔4-5〕，但QCC應(yīng)用于輸血科感染控制方面的研究鮮有報道。輸血科是醫(yī)院向各臨床科室救治重癥患者提供血液的重要部門，如何做好輸血科感染控制工作值得深入探討。為提高輸血科工作人員感染控制措施的落實率，火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心輸血科于2019年9月成立QCC，以“提高輸血科感控措施落實率”為活動主題，對輸血科感控現(xiàn)狀進行調(diào)查，分析感控措施落實不到位的原因，制定相應(yīng)的整改措施并實施。近八個月來取得了顯著的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立QCC小組2019年9月，按照自愿參加的原則，火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心輸血科成立QCC小組，共7名圈員，其中男性3名，女性4名；年齡26-38歲，平均年齡為(33.71±3.65)歲，平均工作年限為(9.86±5.38)年；其中主管技師4人，技師3人；學(xué)歷：碩士1人，本科5人，大專1人。通過投票選出1名主管技師為圈長，負(fù)責(zé)品管圈活動的整體組織、策劃、統(tǒng)籌安排工作；再選擇1名主管技師為輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)品管圈的教育培訓(xùn)、知識收集；其余普通圈員按照計劃進行工作的實施。

1.2 主題選定輸血科是臨床用血質(zhì)量管理體系的重要組成部分，承擔(dān)著血液采集、儲存、血液治療和輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測等工作。召開圈會，圈員們運用頭腦風(fēng)暴提出針對輸血日常工作中需要解決的問題，圈員們共提出5個備選主題，由圈員根據(jù)“5-3-1”評分標(biāo)準(zhǔn)對“上級政策、迫切性、可行性、圈能力”4個面進行打分。其中5分最高，3分普通，1分最低，以總分第一順位為本期活動主題。根據(jù)評分，選出本期活動主題為“提高輸血科感控措施落實率”。見表1。2019新型冠狀病毒肺炎防控期間，做好輸血科感控安全尤為重要。一旦發(fā)生交叉感染，后果不堪設(shè)想。因此，深入探討分析輸血科感控措施落實情況，有助于建立規(guī)范的輸血科科室感染管理制度,完善輸血科感控全流程。

表1 QCC主題評價(分)

1.3 科學(xué)活動計劃的擬定經(jīng)全體圈員討論擬定活動計劃，活動時間為8 個月，按照品管圈的十大步驟及科室日常工作，繪制甘特圖，活動步驟由圈長安排專人負(fù)責(zé)，并明確各步驟計劃完成時間。

1.4 現(xiàn)狀把握選取2020年2月16日- 3月25 日，通過抽查156次輸血科感控措施落實情況，其中 115次，感控措施落實到位， 41次感控措施落實不到位，感控措施落實率為73.72%。對查檢的數(shù)據(jù)進行分析，繪制出柏拉圖，結(jié)果如圖1。根據(jù)80/20原則，由此可見，手衛(wèi)生落實不到位、保潔員清潔和消毒工作不規(guī)范、輸血科個人防護不到位這三項是影響輸血科感控措施落實不到位的主要原因。

圖1 輸血科感控措施落實不到位柏拉圖

1.5 原因分析分別對導(dǎo)致手衛(wèi)生落實率低、保潔員清潔和消毒工作不規(guī)范、輸血科個人防護不到位的原因進行分析，并繪制魚骨圖(圖2-圖4)，采用頭腦風(fēng)暴法對輸血科感控環(huán)節(jié)中的人、料、法、環(huán)等方面進行分析，明確整改重點。

圖2 手衛(wèi)生落實不到位原因分析魚骨圖

圖3 保潔員清潔和消毒工作不規(guī)范原因分析魚骨圖

圖4 輸血科個人防護不到位原因分析魚骨圖

1.6 感控措施落實率調(diào)查QCC活動前后對輸血科感控措施落實情況進行抽查，內(nèi)容包括：手衛(wèi)生落實是否到位、輸血技師個人防護是否落實到位、保潔員清潔和消毒工作是否落實到位、垃圾分類是否正確及點位空氣消毒是否到位，只要其中一項不合格，即為感控措施落實不到位。感控措施落實率=實際落實的感控措施 / 應(yīng)該落實的感控措施× 100%。

1.7 目標(biāo)設(shè)定通過繪制的柏拉圖所示改善重點為80.49 %；圈能力通過圈員打分評價，評定圈能力為65%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+〔(100-現(xiàn)況值)×改善重點×圈員能力〕×100%=87.50%。將目標(biāo)設(shè)為將輸血科感控措施落實率提升至 87.50 %。

1.8 對策擬定與實施

1.8.1提升感控意識 通過組織觀看醫(yī)院感染警示片，邀請醫(yī)院感染控制科在輸血科開展輸血科感控安全專題講座，提升輸血科全體員工和保潔員感控意識，明確每個人都是科室感控環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)。

1.8.2加強培訓(xùn) 建立輸血相關(guān)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)流程，嚴(yán)格相關(guān)操作準(zhǔn)則落實各項工作。利用早交班進行全科培訓(xùn)。培訓(xùn)后，由科主任通過抽查提問、現(xiàn)場考試等方式，檢查培訓(xùn)是否真正有效，促使全體人員端正學(xué)習(xí)態(tài)度。保潔公司在輸血科保潔員上崗前，提前做好崗前感控培訓(xùn)，明確輸血科衛(wèi)生不同于社會衛(wèi)生。重點科室頻繁接觸的物體表面消毒，一直是醫(yī)院感染控制措施的關(guān)鍵部分〔6〕。在實施環(huán)境及物體消毒過程中，消毒桶、抹布和拖把注明專門使用區(qū)域，減少交叉感染，同時正確使用消毒液，強調(diào)現(xiàn)用現(xiàn)配，在每個消毒桶上標(biāo)注消毒液濃度及具體配比，標(biāo)記容量刻度線，方便保潔員操作。應(yīng)該強化輸血科個人防護意識 ,及時糾正不規(guī)范操作，正確佩戴護目鏡、手套、帽子等防護用具，進入不同操作區(qū)域更換防護用品。每天對科室工作點位進行紫外線消毒，檢驗室保持通風(fēng)。組織全科進行垃圾分類培訓(xùn)，嚴(yán)格劃分醫(yī)療垃圾、生活垃圾，規(guī)范管理醫(yī)療廢物。

1.8.3制作感控提示標(biāo)牌 在輸血科不同區(qū)域設(shè)立醒目防控級別標(biāo)語，清潔區(qū)、污染區(qū)以及半污染區(qū)嚴(yán)格區(qū)分，進入不同房間需更換拖鞋、防護服等。在操作臺上張貼“輸血感控安全不容忽視!”、“你的感控措施落實到位了嗎”等提醒語。

1.8.4制定日查制度 制定輸血科感控措施落實情況日查表，分為手衛(wèi)生、保潔員清潔與消毒、個人防護、垃圾分類及點位空氣消毒等五個方面，由感控圈圈長安排一名圈員每日不定時抽查，進行詳細(xì)登記記錄。每周周五召開輸血科感控質(zhì)量分析會議，針對相應(yīng)感控落實率，策劃整改措施。

1.8.5建立獎懲制度 將輸血科感控落實與績效、年終評優(yōu)聯(lián)系，對輸血技師連續(xù)三次發(fā)生手衛(wèi)生和個人防護不到位，建議取消個人年終評優(yōu)資格。保潔員連續(xù)五次清潔和消毒工作不到位，由科主任聯(lián)系物業(yè)公司，申請重新對其進行防染感控崗前培訓(xùn)或更換保潔員。

1.8.6改善科室衛(wèi)生設(shè)施 在輸血科檢驗室增設(shè)生物安全柜和洗手設(shè)施，配備洗眼器，由每日巡查感控員負(fù)責(zé)補充洗手液和擦手紙。

2 結(jié)果

2.1 有形成果2020年4-6月我們通過187次抽查進行了第二輪的效果確認(rèn)，對輸血科感控措施落實情況進行調(diào)查評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)活動后感控措施落實率為由73.72%提升到96.26% ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=35.897，P<0.05 )，顯著超過了目標(biāo)值87.50%。見表2。經(jīng)過8個月的鞏固實施，我科的感控措施落實情況良好。

表2 QCC活動前后輸血科感控措施落實情況對比(n,%)

2.2 無形成果品管圈活動后，圈員在品管手法、團隊凝聚力、感控意識、自信心和責(zé)任心方面均有提高，見表3和圖5，7名圈員參與評分，每項最高5分，最低1分。

表3 QCC活動前后各圈員無形成果得分的比較得分)

圖5 無形成果雷達圖

3 討論

QCC來源于1950年美國Deming教授的統(tǒng)計方法課程和1954年 Juran 教授的質(zhì)量管理課程，日本石川馨博士在1962年正式創(chuàng)建QCC活動，2O世紀(jì)90年代被引入到醫(yī)院管理領(lǐng)域。國外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在引入指導(dǎo)方針和實施醫(yī)師-藥師-護士質(zhì)量圈后，抗菌藥物的使用和設(shè)施水平的可變性減少〔7〕。國內(nèi)學(xué)者將其應(yīng)用于重度顱腦損傷患者肺部感染率〔8〕、尿路感染率〔9〕、血培養(yǎng)污染率〔10〕，均取得成效。由此可見，QCC活動可以有效減低醫(yī)院感染發(fā)病率，使醫(yī)院感染管理水平得到顯著提高，這與本研究結(jié)果基本一致。

QCC是一個全面、科學(xué)的管理模式，本研究通過QCC活動，首先找出導(dǎo)致輸血科感控措施落實不到位的主要原因，分別為手衛(wèi)生落實不到位、保潔員清潔和消毒工作不規(guī)范、輸血科個人防護不到位，將其作為改善重點，制定相應(yīng)整改措施。保持手部衛(wèi)生是預(yù)防及控制病原體傳播、感染最基本、最經(jīng)濟的手段。有研究發(fā)現(xiàn)，基于行為心理學(xué)原則制定的針對性干預(yù)措施比對照組更能持續(xù)地提高手部衛(wèi)生指南的依從性〔11〕。保潔員清潔與消毒工作的規(guī)范程度與輸血科環(huán)境質(zhì)量息息相關(guān)，制訂標(biāo)準(zhǔn)保潔流程并進行崗前培訓(xùn)，開展科室與物業(yè)公司聯(lián)合督導(dǎo)機制，規(guī)范保潔用具分區(qū)域使用，強化和提高保潔員的防染意識，有助于降低由于環(huán)境因素導(dǎo)致的醫(yī)院感染風(fēng)險。在日常工作中，輸血科工作人員經(jīng)常接觸患者血液，在進行離心和打開試管蓋帽時，常常會產(chǎn)氣溶膠污染。輸血技師忙于輸血審核工作，同時交叉配血操作時間緊張，一旦工作人員存在僥幸心理，常常導(dǎo)致在操作中個人防護不到位。因此，組織輸血科全員進行多樣化職業(yè)感染防護知識教育是十分必要的, 充分認(rèn)識到職業(yè)感染的危害性 , 增強輸血科個人防護的感控意識，遵循各級防護操作條例，把一切可能發(fā)生的實驗室內(nèi)感染事件在根源上控制〔12〕。從此次研究結(jié)果可知，QCC實施后輸血科感控措施落實率明顯上升(P<0.05),超過設(shè)定目標(biāo)達成率，提高了各項感控措施的依從性和正確率，說明QCC可改善輸血科感控落實情況，可以有效預(yù)防與控制輸血科醫(yī)院感染的發(fā)生 。本研究還表明，品管圈可以提高科室人員的品管手法、團隊凝聚力、感控意識、自信心和責(zé)任心，可以增強輸血科工作人員的綜合素質(zhì)和團隊合作意識，在日常工作中可相互監(jiān)督、相互學(xué)習(xí)，利于將感染控制措施落實到位。 Bahadori等〔13〕運用模糊評價與灰色關(guān)聯(lián)分析相結(jié)合的方法，找出影響醫(yī)院質(zhì)量控制圈有效性的重要因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院績效最高的是目標(biāo)明確、團隊凝聚力和同質(zhì)性，最低的是獎勵制度和反饋制度。如何最大限度地利用員工的主動性、創(chuàng)造性和技能，來達到預(yù)期目標(biāo)，值得醫(yī)院管理者重視。

綜上所述， QCC對提高輸血科感控落實效果顯著，值得在臨床推廣應(yīng)用。近來，品管圈活動提出了新的應(yīng)用形式，包括微信品管圈〔14〕、目標(biāo)管理聯(lián)合品管圈活動〔15〕、品管圈活動和患者醫(yī)院學(xué)生雙贏理念相結(jié)合〔16〕、結(jié)果發(fā)現(xiàn)在提高手衛(wèi)生依從性、降低重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、降低粒細(xì)胞相關(guān)肛周感染率等方面效果顯著。輸血科作為醫(yī)院感染控制中的重要環(huán)節(jié)，如何在輸血科感染控制措施落實執(zhí)行中，科學(xué)合理地利用新的QCC管理模式，更好地將輸血科感控措施全面落實到位有待下一步研究探討。