王 寅，韓福生，江映天，康品芳

(1.安徽省廬江縣中醫(yī)院急診和危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 廬江 231500； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室，北京 100029； 3.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 蚌埠 233004)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重及炎癥等任何原因引起心肌損傷，造成心肌結(jié)構(gòu)和功能變化，最終影響心臟泵血或充盈功能，患者多表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和體液潴留等癥狀[1]。臨床上多采用沙庫巴曲纈沙坦等藥物進(jìn)行治療，其為一類血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑，既能抑制腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)激活，又可抑制腦啡肽酶活性，繼而起到擴(kuò)張血管、改善心室重構(gòu)的作用[2-3]。目前在采用沙庫巴曲纈沙坦治療時，初始劑量多為1次50 mg，而后根據(jù)患者情況進(jìn)行劑量調(diào)整。但目前有關(guān)不同初始劑量沙庫巴曲纈沙坦治療對CHF患者的影響較少，故本研究探討了不同初始劑量沙庫巴曲纈沙坦治療對CHF患者心室重構(gòu)及心肌酶譜的影響，為該病的早期治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用隨機(jī)數(shù)字表法將2018年3月至2019年9月于安徽省廬江縣中醫(yī)院急診和危重癥醫(yī)學(xué)科治療的CHF患者80例分為觀察組和對照組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]診斷為CHF；(2)患者均知情本研究的研究目的及內(nèi)容，且已簽署同意書；(3)美國紐約心臟病學(xué)會(New York heart assocication，NYHA)心功能分級為Ⅱ—Ⅳ級；(4)左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(2)既往有血管水腫病史者；(3)合并血液系統(tǒng)疾病者；(4)急性感染性疾病患者；(5)惡性腫瘤患者；(6)嚴(yán)重腦血管疾病患者；(7)妊娠或哺乳期婦女。觀察組患者中，男性23例，女性17例；年齡53～79歲，平均(68.16±5.19)歲；原發(fā)疾?。汗谛牟?7例，擴(kuò)張型心臟病13例，高血壓性心臟病7例，其他3例；病程2～6年，平均(3.58±0.64)年；NYHA分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級17例，Ⅳ級13例。對照組患者中，男性25例，女性15例；年齡52～81歲，平均(69.05±5.27)歲；原發(fā)疾?。汗谛牟?5例，擴(kuò)張型心臟病14例，高血壓性心臟病8例，其他3例；病程2～7年，平均(3.71±0.67)年；NYHA分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級18例，Ⅳ級14例。兩組患者上述資料相似，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，包括使用β受體阻斷劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑及糾正電解質(zhì)失衡等。兩組患者在此基礎(chǔ)上均給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片[規(guī)格：以沙庫巴曲纈沙坦計(jì)50 mg(沙庫巴曲24 mg/纈沙坦26 mg)]口服：對照組患者的初始劑量為1次50 mg，1日2次；每2周增加劑量1次50 mg，1日2次；最大劑量≤1次200 mg，1日2次。觀察組患者的初始劑量為1次100 mg，1日2次；根據(jù)患者情況逐漸增加至1次200 mg，1日2次。兩組患者均治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)心室重塑：應(yīng)用中國邁瑞公司M7型彩色超聲診斷儀檢測患者舒張期室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)及左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，探頭頻率為2.5～3.5 MHz。(2)心肌酶譜：于治療前及治療后抽取患者空腹靜脈血5 ml，采用常州銳品精密儀器有限公司URIT-8060型全自動生化分析儀檢測患者天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。(3)神經(jīng)內(nèi)分泌激素：采用放射免疫法檢測患者治療前及治療后的去甲腎上腺素(NE)、醛固酮(Ald)及血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平。(4)比較兩組患者治療前及治療后的6 min步行距離(6MWD)。(5)生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(Minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ)評價患者治療前及治療后的生活質(zhì)量[5]，分值范圍為0～105分，評分越高表示生活質(zhì)量越差。(6)不良反應(yīng)：比較兩組患者治療期間藥物所致血管性水腫、低血壓、腎功能損害及高鉀血癥等不良反應(yīng)發(fā)生情況。(7)臨床療效。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)用藥12周后的臨床癥狀及心功能改善情況評價療效[6]。顯效：頭暈、乏力、胸悶和水腫等癥狀基本消失，NYHA分級較治療前提高2級以上或心功能恢復(fù)正常，肺水腫消失或好轉(zhuǎn)；有效：頭暈、乏力、胸悶和水腫等癥狀明顯改善，NYHA分級較治療前提高1級以上，肺水腫得到緩解；無效；頭暈、乏力、胸悶和水腫等癥狀無緩解或加重，心功能無改善或加重例，肺水腫無變化甚至加重。總有效率=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療療效比較

觀察組、對照組患者的總有效率分別為97.50%(39/40)、95.00%(38/40)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.2 兩組患者治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較

兩組患者治療前IVST、LVPWT及IVMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后的IVST、LVPWT明顯小于治療前，且觀察組患者明顯小于對照組；兩組患者治療后的IVMI明顯大于治療前，且觀察組患者明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of ventricular remodeling indicators between two groups before and after treatment

2.3 兩組患者治療前后心肌酶譜指標(biāo)比較

兩組患者治療前AST、LDH、CK及CK-MB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的AST、LDH、CK及CK-MB水平明顯低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后心肌酶譜指標(biāo)比較Tab 3 Comparison of myocardial enzyme indicators between two groups before and after treatment U/L)

2.4 兩組患者治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平比較

兩組患者治療前NE、Ald、AngⅡ水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后的NE、Ald及AngⅡ水平明顯低于治療前，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平比較Tab 4 Comparison of levels of neuroendocrine hormones between two groups before and after treatment

2.5 兩組患者治療前后6MWD及MLHFQ評分比較

兩組患者治療前6MWD及MLHFQ評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的6MWD明顯大于本組治療前，MLHFQ評分明顯高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后6MWD及MLHFQ評分比較Tab 5 Comparison of 6MWD and MLHFQ scores between two groups before and after treatment

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組、對照組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為5.00%(2/40)、2.50%(1/40)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 6 Comparison of adverse drug reactions between two groups [cases (%)]

3 討論

沙庫巴曲纈沙坦是治療CHF的常用藥物之一，其主要成分為纈沙坦、沙庫巴曲，其中沙庫巴曲為一種前體藥物，進(jìn)入人體后可代謝為有活性的腦啡肽酶抑制劑，可抑制腦鈉肽降解；纈沙坦可阻斷AngⅡ的1型受體，抑制腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激，抑制心肌細(xì)胞凋亡。上述2種活性成分均可對抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，抑制腎素和醛固酮的釋放，進(jìn)而發(fā)揮擴(kuò)張血管、抑制心肌肥厚的作用，能降低心臟前后負(fù)荷，抑制心室重構(gòu)[7-10]。目前多對患者給予初始劑量為1次50 mg的沙庫巴曲纈沙坦進(jìn)行治療，而后進(jìn)行劑量調(diào)整，臨床資料顯示，該方法治療的臨床療效較好[11-12]。有學(xué)者認(rèn)為提高沙庫巴曲纈沙坦初始劑量，可增加血藥濃度，或可提高療效，而臨床上認(rèn)為，提高血藥濃度的同時，會增加藥品不良反應(yīng)[13-14]，但至今尚無定論。基于此，本研究分別對兩組患者給予不同初始劑量沙庫巴曲纈沙坦進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明不同初始劑量沙庫巴曲纈沙坦治療CHF的臨床療效相當(dāng)，且增加沙庫巴曲纈沙坦初始劑量，不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，表明沙庫巴曲纈沙坦治療的安全性較高。

CHF的治療目標(biāo)除了改善癥狀外，更需要的是拮抗腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活，進(jìn)而延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[15-17]。不同初始劑量沙庫巴曲纈沙坦對患者心室重構(gòu)的影響可能存在差異。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的IVST、LVPWT明顯小于對照組，IVMI明顯大于對照組，說明高初始劑量沙庫巴曲纈沙坦治療CHF，可更好地改善心室重構(gòu)，可能與高初始劑量沙庫巴曲纈沙坦能夠更好地抑制腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性有關(guān)。另外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后AST、LDH、CK及CK-MB水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明不同初始劑量沙庫巴曲纈沙坦治療CHF，對患者心肌酶譜的影響不大。

心力衰竭患者多存在血NE、Ald和AngⅡ水平升高，會增加血流動力學(xué)障礙，加重心臟負(fù)荷和能量消耗，影響患者心臟功能恢復(fù)，故抑制NE等神經(jīng)內(nèi)分泌激素分泌對于改善心臟功能至關(guān)重要[18-20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后的NE、Ald和AngⅡ水平明顯低于對照組，說明高初始劑量沙庫巴曲纈沙坦治療CHF，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激素分泌的作用更強(qiáng)，可能與高劑量沙庫巴曲纈沙坦中頡沙坦成分更高有關(guān)。

綜上所述，不同初始劑量沙庫巴曲纈沙坦治療CHF的臨床療效相當(dāng)，對心肌酶譜的影響相差不大，但高初始劑量治療更能改善心肌重構(gòu)、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激素釋放。本研究的不足之處在于納入樣本量較少，可能會導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，故后期需增加樣本量進(jìn)一步分析。