王慧香，彭 悅，李書敏，王 婧

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730)

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥是指有活性的子宮內(nèi)膜組織異位在卵巢皮質(zhì)內(nèi)種植、生長，并隨激素水平波動規(guī)律性出血而形成的疾病。目前，腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)為首選的治療方法，但由于子宮內(nèi)膜異位癥是一種慢性、高復發(fā)性及終身性的疾病，術(shù)后易復發(fā)，術(shù)后2年復發(fā)率為20%，5年復發(fā)率高達40%～50%，需要長期管理，阻止病情發(fā)展，改善生活質(zhì)量[1-2]。屈螺酮炔雌醇片屬于口服避孕藥，主要通過降低雌激素水平，抑制異位內(nèi)膜生長，減輕痛經(jīng)癥狀，延緩疾病進展[3]。桂枝茯苓膠囊出自經(jīng)典名方桂枝茯苓湯，有活血化瘀、消癥止痛和調(diào)理氣血的功效，適用于淤血阻絡(luò)引起的子宮內(nèi)膜異位癥[4]。本研究選取于北京同仁醫(yī)院就診的復發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，采用桂枝茯苓膠囊聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性選取2018年1月至2021年1月在北京同仁醫(yī)院婦科門診就診的復發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者62例為研究對象。納入標準：(1)年齡20～40歲；(2)近期無生育計劃；(3)無肝腎功能損害，無肝腎疾病，無血栓栓塞史，無內(nèi)分泌疾病及激素依賴性腫瘤病史；(4)6個月內(nèi)無激素類藥物使用史；(5)前次手術(shù)確診為子宮內(nèi)膜異位囊腫，目前無手術(shù)指證；(6)盆腔包塊直徑<4 cm。復發(fā)的判斷標準：(1)術(shù)后，癥狀緩解3個月后病變復發(fā)并加重；(2)術(shù)后，盆腔陽性體征消失后又復出現(xiàn)或加重至術(shù)前水平；(3)術(shù)后，超聲檢查發(fā)現(xiàn)新的內(nèi)異癥病灶；(4)血清CA125水平降低后又升高，且除外其他疾??；符合上述(2)、(3)及(4)三項標準之一且伴或不伴有標準(1)者診斷為復發(fā)[5]。根據(jù)用藥情況分為對照組和觀察組，每組31例。觀察組患者年齡22～39歲，平均(31.2±0.58)歲；體重指數(shù)(BMI)18.5～30.2 kg/m2，平均(24.1±1.9) kg/m2；病程6個月至3年，平均(2.0±0.6)年。對照組患者年齡23～38歲，平均(30.1±0.78)歲；BMI 17.5～30.1 kg/m2，平均(23.1±1.3) kg/m2；病程6個月至4年，平均(2.2±0.8)年。兩組患者基線資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者于月經(jīng)來潮第1日開始口服屈螺酮炔雌醇片(規(guī)格：每片含屈螺酮3 mg，炔雌醇0.02 mg)第1片，之后每晚1片，連服21 d為1個周期；停藥7 d，開始下1個周期服藥；持續(xù)治療6個月經(jīng)周期。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上口服桂枝茯苓膠囊(規(guī)格：0.31 g/粒)，1次3粒，三餐后口服，連服6個月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標

(1)疼痛情況：對治療前后痛經(jīng)、慢性盆腔痛和性交痛等的疼痛程度采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進行評價，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。(2)盆腔包塊直徑：治療前后，患者均于月經(jīng)結(jié)束3 d內(nèi)行經(jīng)腹和(或)經(jīng)陰道超聲測量盆腔包塊大小。(3)血清CA125檢測：治療前后，抽取患者空腹靜脈血4 ml，采用放射免疫法測定血清CA125水平。(4)不良反應(yīng)：記錄患者因用藥后產(chǎn)生的胃脘不適、惡心、子宮不規(guī)則出血及情緒波動等情況。(5)臨床療效。

1.4 療效評定標準

顯效：臨床癥狀全部消失，盆腔檢查未觸及腫塊；緩解：臨床癥狀明顯減輕，盆腔檢查未觸及腫塊、也無其他陽性體征；無效(復發(fā))：臨床癥狀無明顯改善，盆腔檢查可觸及明顯腫塊或出現(xiàn)其他陽性體征。總有效率=(顯效病例數(shù)+緩解病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組患者總有效率為95.16%(59/62)，顯著高于對照組的80.65%(50/62)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.2 疼痛情況

治療前，觀察組與對照組患者各項疼痛評分組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者治療后的痛經(jīng)、慢性盆腔痛及性交痛評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后腹痛情況比較分)Tab 2 Comparison of abdominal pain between two groups

2.3 盆腔包塊直徑、CA125水平

觀察組與對照組患者治療后的盆腔包塊直徑均較治療前明顯縮小，CA125水平較治療前明顯降低，同組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且觀察組患者治療后上述各指標水平明顯優(yōu)于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后盆腔包塊直徑、CA125水平比較Tab 3 Comparison of pelvic mass diameter and CA125 level between two groups before and after

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

對照組患者發(fā)生不規(guī)則陰道出血2例，惡心2例，情緒波動2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.68%(6/62)；觀察組患者發(fā)生胃脘不適2例，不規(guī)則陰道出血1例，惡心1例，情緒波動1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.06%(5/62)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

復發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是指經(jīng)過手術(shù)和(或)藥物治療癥狀緩解后，臨床癥狀再次出現(xiàn)，且恢復至治療前水平或加重，或者再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫[6]。目前，復發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥的治療基本遵循初治原則，無明確治療方案[7]。屈螺酮炔雌醇片是甾體激素復方制劑，有孕激素樣活性，可通過抑制卵巢功能，減少雌激素分泌，降低內(nèi)異癥病灶活性，使異位病灶萎縮壞死，阻止病情發(fā)展；還可以通過減少月經(jīng)量和前列腺素分泌，降低宮腔壓力和子宮痙攣，從而起到緩解痛經(jīng)的作用，是治療子宮內(nèi)膜異位癥的常用藥物[8]。研究結(jié)果表明，短期口服避孕藥可明顯減少子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復發(fā)，其療效與孕三烯酮、米非司酮和促性腺激素釋放激動劑相比，在疾病完全緩解和復發(fā)方面無差異，相對安全、副作用小[9-10]。本研究中，觀察組和對照組患者均應(yīng)用了屈螺酮炔雌醇片進行治療，且與治療前相比，兩組患者治療后的疼痛VAS評分明顯降低，盆腔包塊直徑顯著縮小，CA125水平明顯降低，證實了口服避孕藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用。

中醫(yī)認為，“血瘀證”是子宮內(nèi)膜異位癥的核心病理基礎(chǔ)，病變常與肝、脾及腎三臟密切相關(guān)，一些活血化瘀的中藥具有抗血栓形成、抗炎鎮(zhèn)痛和調(diào)節(jié)免疫功能等作用，從而起到防治子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)的作用[11-12]。朱小琳等[13]的研究結(jié)果表明，子宮內(nèi)膜異位癥是多基因、多因素共同作用的結(jié)果，多靶點聯(lián)合用藥將成為治療子宮內(nèi)膜異位癥的趨勢，中藥復方的作用優(yōu)于單體。桂枝茯苓膠囊由桂枝、茯苓、牡丹皮、白芍及桃仁組成，配伍精妙，共奏活血化瘀、消癥止痛、調(diào)理氣血之功效[14]。張宏達等[15]對桂枝茯苓膠囊的化學成分進行分析，得到的5個沒食子酰苷類成分均有抑制原代小鼠子宮平滑肌細胞的鈣離子內(nèi)流作用，可能與其通過抑制平滑肌細胞內(nèi)鈣離子內(nèi)流這一方式，影響子宮收縮，改善子宮痙攣及痙攣引起的局部缺血狀態(tài)，最終發(fā)揮緩解原發(fā)性痛經(jīng)作用有關(guān)。桂枝茯苓膠囊可降低慢性盆腔炎患者白細胞介素8、細胞間黏附分子-1及基質(zhì)金屬蛋白酶2的表達水平，改善血流動力學，減輕臨床癥狀，且復發(fā)率低[16]。臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓丸加味治療卵巢囊腫患者，臨床療效理想，遠期效果滿意[17]。桂枝茯苓丸不僅可以改善局部微循環(huán)、促進溶解和消散增厚的卵泡包膜、促進吸收囊內(nèi)液，還可顯著抑制中樞和外周疼痛[18]。劉明星等[19]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓膠囊能顯著提高子宮內(nèi)膜異位癥大鼠caveolin-1蛋白表達水平，其抑制血管生成的作用可能是通過調(diào)控caveolin-1蛋白與血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)蛋白的相互作用來完成的。桂枝茯苓丸可調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥大鼠的免疫功能，對患有子宮內(nèi)膜異位癥的大鼠具有治療作用[20]。據(jù)報道，與單純使用西藥比較，桂枝茯苓丸聯(lián)合達那唑、孕三烯酮膠囊治療子宮內(nèi)膜異位癥可以更加有效地糾正內(nèi)環(huán)境免疫紊亂，增強細胞免疫功能，同時抑制炎癥因子分泌，還可通過下調(diào)VEGF、缺氧誘導因子1α的表達抑制異位病灶的血管生成，從而延緩子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生發(fā)展[21]。本研究中，觀察組患者在屈螺酮炔雌醇片基礎(chǔ)上加用桂枝茯苓膠囊治療，治療后的疼痛VAS評分、盆腔包塊直徑及CA125水平等指標降低程度均明顯優(yōu)于對照組，觀察組患者的總有效率顯著高于對照組，且不良反應(yīng)輕微，提示采用桂枝茯苓膠囊聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片可安全、有效地改善復發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者的癥狀、體征，整體療效確切，符合中醫(yī)學“改善體質(zhì)、治療源頭”的理念。

綜上所述，桂枝茯苓膠囊聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片治療復發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，可明顯改善患者痛經(jīng)和慢性盆腔痛，縮小盆腔包塊直徑，提高患者的生活質(zhì)量，有一定的臨床應(yīng)用價值。