王一竹，柳 芳，張相林#

(1.北京中醫(yī)藥大學中藥學院，北京 100029； 2.中日友好醫(yī)院藥學部，北京 100029)

鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑他克莫司是防治器官移植術后發(fā)生免疫排斥反應的一線藥物[1]。他克莫司給藥、吸收后，在血液中主要與血細胞結合，其血漿中與α1-酸性糖蛋白的結合率可高達99%，血液/血漿他克莫司的分布比約為20∶1[2]。在治療藥物監(jiān)測中通常檢測全血血藥濃度，并根據(jù)患者個體因素調(diào)節(jié)給藥劑量、頻次，優(yōu)化方案以達到良好的治療效果[3-4]。他克莫司治療窗窄，影響因素多，其中遺傳學因素[5]和藥物相互作用[6]是2類主要因素，若術后未達到有效濃度范圍，會增加急性排斥反應的風險，濃度過高則可能會發(fā)生感染等不良反應[7-8]。他克莫司相關臨床研究很多，在中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)等數(shù)據(jù)庫中以“他克莫司”“血藥濃度”和“移植”為檢索詞，初檢出相關文獻885篇，主要涉及五酯膠囊的文獻有20篇。有關五酯膠囊對他克莫司影響的系統(tǒng)綜述已有2篇[9-10]，評價了五酯膠囊對他克莫司的血藥濃度及維持劑量、他克莫司的藥動學參數(shù)及藥物經(jīng)濟學的影響。五酯膠囊是國內(nèi)器官移植術后常聯(lián)合應用的中成藥，可通過抑制他克莫司的代謝提升其血藥濃度，有助于降低他克莫司的劑量，同時維持臨床療效，以緩解患者的經(jīng)濟壓力[11]。為了解肝、腎移植術后聯(lián)合應用五酯膠囊對他克莫司治療效果的影響，為臨床優(yōu)化他克莫司個體化治療方案，本研究通過文獻薈萃分析(Meta分析)，對五酯膠囊影響他克莫司治療的結果進行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)或前瞻性自身對照研究；語種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對象：(1)首次接受實體肝/腎移植的患者；(2)年齡≥18歲，性別、種族不限；(3)術后使用以他克莫司為基礎的免疫抑制治療方案，定期接受他克莫司血藥濃度監(jiān)測。

1.1.3 干預措施：(1)對照組患者肝、腎移植術后使用以他克莫司為基礎的免疫抑制治療方案；(2)觀察組患者在對照組基礎上聯(lián)合應用五酯膠囊。

1.1.4 結局指標：納入的研究應至少具備以下1項指標。(1)他克莫司的血藥濃度；(2)他克莫司的日劑量；(3)聯(lián)合應用五酯膠囊前后的生化指標。

1.1.5 排除標準：(1)非前瞻性研究；(2)多器官移植受者或非實體器官移植受者；(3)患者1個月內(nèi)使用過對他克莫司血藥濃度有影響的藥物或食物；(4)未記錄五酯膠囊使用前后的他克莫司濃度或日劑量；(5)重復發(fā)表或者數(shù)據(jù)相同的研究；(6)不能獲得有效數(shù)據(jù)的研究；(7)文章內(nèi)容質量差或者涉嫌抄襲的研究。

1.2 文獻檢索策略

以“五酯”“他克莫司”“移植”“器官移植”“Wuzhi”“tacrolimus”“FK506”“schisandra sphenanthera extract”“transplant”和“organ transplant”為檢索詞，系統(tǒng)檢索CNKI、Wanfang、VIP、CBM、PubMed和the Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫。檢索時限設置為自建庫起至2020年11月。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

將各數(shù)據(jù)庫文獻檢索題錄導入NoteExpress文獻管理軟件，對其進行合并、篩重，剔除重復文獻，閱讀文題和摘要，剔除不相關文獻。使用Microsoft Excel 2016軟件建立文獻基本信息表格，對符合納入標準的文獻進行有效信息提取，主要內(nèi)容包括文獻基本信息和研究對象的基本特征。對于使用中位數(shù)、最小值和最大值和(或)第一和第三四分位數(shù)報告研究結果的文獻，使用Wan等[12]的方法估算該類研究的樣本均值和標準差。由2名研究者獨立根據(jù)排除標準篩選文獻，并交叉核對；當出現(xiàn)不同意見時，與第3位研究者進行協(xié)商并討論裁定。

1.4 方法學質量評價

由2名研究者對所納入研究的偏倚風險進行獨立評價，對于納入的RCT，使用Cochrane研發(fā)的RCT偏倚風險評價工具進行評估[13-14]；對于納入的自身前后對照研究，使用非隨機研究偏倚風險評估工具(the risk of bias in non-randomized studies- of intervention，ROBINS-I)進行評估，包括7個偏倚風險領域并合計回答33個標志性問題以判斷偏倚風險，每項評價結果均可按照偏倚風險程度分為低偏倚、中等偏倚、高偏倚、極高偏倚和不清楚5個風險等級[15-16]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，參照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0[10]，連續(xù)型變量使用均數(shù)差(MD)及95%置信區(qū)間(CI)為效應指標；二分類變量使用比值比(OR)及95%CI為效應指標。采用I2檢驗納入文獻的異質性，當P>0.1或I2<50%時，表示各研究間異質性可接受，采用固定效應模型分析；反之，則表示各研究間有較大異質性，采用隨機效應模型進行分析。通過繪制漏斗圖，評估是否存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選結果與納入文獻的基本特征

檢索數(shù)據(jù)庫共獲得229篇相關文獻，經(jīng)篩選最終納入8篇文獻進行Meta分析，文獻篩選流程與結果見圖1。納入的8篇文獻[17-24]中，6篇為RCT[17-22]，2篇為自身對照研究[23-24]；涉及腎移植文獻6篇，涉及肝移植文獻2篇；研究共包括440例肝、腎移植患者，納入研究的基線均具有可比性。納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程與結果Fig 1 Literature screening process and results

表1 納入文獻的基本特征Tab 1 General characteristics of included literature

2.2 納入文獻的質量評價結果

(1)納入的6篇RCT中，隨機序列產(chǎn)生方面，有2篇[20-21]采用隨機數(shù)字表法，其余僅提及“隨機”；所有研究均未報告分配隱藏，均未實施盲法；2篇文獻[20-21]的研究過程中分別有觀察組1例、對照組2例和觀察組、對照組各4例患者因不良反應退出研究，其余研究的結果數(shù)據(jù)均完整，偏倚風險質量評價見表2。(2)納入的2篇前瞻性自身對照研究中，所有研究均存在年齡、術后時間和服藥劑量等潛在混雜因素，且研究者均未采用有效方法控制混雜域；2篇研究均不存在受試者選擇偏倚，對干預組進行了明確的界定，未出現(xiàn)重要干擾因素，無數(shù)據(jù)丟失，偏倚風險評價結果均為中度偏倚風險，偏倚風險質量評價見表3。

表2 納入的RCT的偏倚風險質量評價Tab 2 Risk quality assessment of bias for randomized controlled trials

表3 納入的前瞻性自身對照研究的偏倚風險質量評價Tab 3 Risk quality assessment of bias in the included prospective self-controlled studies

2.3 Meta分析結果

2.3.1 他克莫司血藥濃度變化。7篇研究報告了肝、腎移植患者的他克莫司血藥濃度變化情況，包括5篇RCT[18-22]和2篇前瞻性自身對照研究[23-24]，包括觀察組患者252例，對照組患者249例。異質性檢驗結果提示，各研究間存在較高異質性(I2=75%，P=0.000 6)，故采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，觀察組患者的他克莫司血藥濃度明顯高于對照組(MD=1.56，95%CI=1.36～1.77，P<0.000 01)，差異有統(tǒng)計學意義，見圖2。漏斗圖基本對稱，提示存在偏倚的可能性較小，見圖3。

圖2 兩組患者他克莫司血藥濃度變化比較的Meta分析森林圖Fig 2 Meta-analysis of comparison of blood concentration of tacrolimus between two groups

圖3 他克莫司血藥濃度變化的漏斗圖Fig 3 Funnel plot for changes of blood concentration of tacrolimus

2.3.2 他克莫司日劑量變化：4篇研究報告了肝、腎移植患者的他克莫司日劑量變化情況，包括2篇RCT[18-19]和2篇前瞻性自身對照研究[23-24]，包括觀察組患者176例，對照組患者176例。異質性檢驗結果提示，各研究間存在較高異質性(I2=92%，P<0.000 01)，故采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，觀察組患者的他克莫司日劑量明顯低于對照組(MD=-0.89，95%CI=-1.12～-0.67，P<0.000 01)，差異有統(tǒng)計學意義，圖4。漏斗圖基本對稱，提示存在偏倚的可能性較小，見圖5。

圖4 兩組患者他克莫司日劑量變化比較的Meta分析森林圖Fig 4 Meta-analysis of comparison of daily dose of tacrolimus between two groups

圖5 他克莫司日劑量變化的漏斗圖Fig 5 Funnel plot for changes of daily dose of tacrolimus

2.3.3 五酯膠囊對不同器官移植受者他克莫司血藥濃度的影響：根據(jù)患者器官移植類型的不同，分別對研究對象為肝臟移植受者的2篇研究[22，24]、研究對象為腎臟移植受者的5篇研究[17-19，21，23]進行分析。結果顯示，肝移植中，觀察組患者的他克莫司血藥濃度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=1.38，95%CI=1.01～1.76，P<0.000 01)，見圖6；漏斗圖基本對稱，提示存在偏倚的可能性較小，見圖7。腎移植中，觀察組患者的他克莫司血藥濃度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=1.64，95%CI=1.40～1.89，P<0.000 01)，見圖8；漏斗圖基本對稱，提示存在偏倚的可能性較小，見圖9。

圖6 兩組肝移植患者他克莫司血藥濃度變化比較的Meta分析森林圖Fig 6 Meta-analysis of comparison of blood concentration of tacrolimus between two groups with liver transplantation

圖7 肝移植患者他克莫司血藥濃度變化的漏斗圖Fig 7 Funnel plot for changes of blood concentration of tacrolimus in patients with liver transplantation

圖8 兩組腎移植患者他克莫司血藥濃度變化比較的Meta分析森林圖Fig 8 Meta-analysis of comparison of blood concentration of tacrolimus between two groups with kidney transplantation

圖9 腎移植患者他克莫司血藥濃度變化的漏斗圖Fig 9 Funnel plot for changes of blood concentration of tacrolimus in patients with kidney transplantation

2.3.4 不同劑量五酯膠囊對他克莫司血藥濃度的影響：根據(jù)五酯膠囊劑量的不同，分別對劑量為22.5 mg/d的4篇研究[17-18，23-24]、劑量為33.75 mg/d的2篇研究[21-22]進行分析。

結果顯示，五酯膠囊劑量為22.5 mg/d時，觀察組患者的他克莫司血藥濃度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=1.49，95%CI=1.23～1.74，P<0.000 01)；五酯膠囊劑量為33.75 mg/d時，觀察組患者的他克莫司血藥濃度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=2.07，95%CI=1.57～2.58，P<0.000 01),見圖10。漏斗圖提示，漏斗圖基本對稱，提示存在偏倚的可能性較小，見圖11。

圖10 不同劑量五酯膠囊對他克莫司血藥濃度影響的Meta分析森林圖Fig 10 Meta-analysis of effects of different dose of Wuzhi capsules on blood concentration of tacrolimus

圖11 不同劑量五酯膠囊對他克莫司血藥濃度影響的漏斗圖Fig 11 Funnel plot of effects of different dose of Wuzhi capsules on blood concentration of tacrolimus

2.3.5 五酯膠囊對肝、腎臟移植患者生化指標的影響：4篇研究[19-21，24]報告了患者血肌酐(CR)水平變化，3篇研究[18-19，22]報告了患者丙氨酸轉氨酶(ALT)水平變化。根據(jù)患者移植器官的不同，分別對肝、腎移植患者的CR、ALT水平進行分析。

結果顯示，肝移植、腎移植中，兩組患者的CR水平(MD=0.11，95%CI=-0.26～0.48，P=0.56)、ALT水平(MD=0.08，95%CI=-0.7～0.86，P=0.85)比較，差異均無統(tǒng)計學意義；腎移植中，兩組患者的CR水平(MD=0.02，95%CI=-0.26～0.29，P=0.91)、ALT水平(MD=-0.27，95%CI=-0.59～0.05，P=0.10)比較，差異均無統(tǒng)計學意義;漏斗圖提示，漏斗圖基本對稱，提示存在偏倚的可能性較小，見圖12—15。

圖12 五酯膠囊對肝、腎移植患者CR水平影響的Meta分析森林圖Fig 12 Meta-analysis of effects of Wuzhi capsules on CR levels in patients with liver and kidney transplantation

2.3.6 不良反應發(fā)生情況：2篇研究[20-21]報告了急性排斥反應發(fā)生情況，結果顯示，兩組患者急性排斥反應發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.11，95%CI=0.44～2.78，P=0.83)；“爬行肌酐”為移植術后常見的不良反應，主要表現(xiàn)為肌酐水平進行性升高，共2篇研究[20-21]報告了“爬行肌酐”發(fā)生情況，結果顯示，兩組患者“爬行肌酐”發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.23，95%CI=0.35～4.33，P=0.75)；1篇研究[20]報告了肝功能損害發(fā)生情況，結果顯示，兩組患者肝功能損害發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.78，95%CI=0.14～4.46，P=0.78)，見圖16。漏斗圖基本對稱，提示存在偏倚的可能性較小，見圖17。

圖16 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較的Meta分析森林圖Fig 16 Meta-analysis of comparison of incidence of adverse drug reactions between two groups

圖17 不良反應發(fā)生情況的漏斗圖Fig 17 Funnel plot of incidence of adverse drug reactions

3 討論

3.1 五酯膠囊對肝、腎移植術后他克莫司治療的影響

本研究結果顯示，肝、腎移植患者聯(lián)合使用五酯膠囊后，他克莫司的血藥濃度顯著升高，五酯膠囊日劑量33.75 mg/d較22.5 mg/d對他克莫司濃度影響的MD高，但CI基本重合；在生化指標方面，肝、腎移植患者聯(lián)合使用五酯膠囊后的CR、ALT水平與不使用五酯膠囊的患者相近。本研究納入的8篇文獻中，僅3篇報告了臨床不良反應，主要包括腎移植后早期觀察組患者出現(xiàn)輕度上腹部不適、食欲缺乏、燒心及疲勞等癥狀以及輕度肺部感染，對癥治療后均痊愈。觀察組與對照組患者的急性排斥反應發(fā)生率、“爬行肌酐”發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究中的證據(jù)顯示，聯(lián)合應用五酯膠囊雖然提高了他克莫司全血濃度，但并未顯示出增效減毒的作用。

3.2 五酯膠囊對他克莫司血藥濃度的影響機制

他克莫司主要經(jīng)肝臟中的細胞色素P450(CYP450)同工酶CYP3A4/5代謝[25]。五酯膠囊的有效成分木酯素為CYP3A酶的底物，對CYP3A酶的親和力高于他克莫司，具有更強的CYP3A代謝作用，可競爭性地減少分解和代謝他克莫司的酶的數(shù)量，從而使他克莫司的濃度升高[26]。

患者在移植狀態(tài)下可能會出現(xiàn)感染、貧血等情況，需給予抗菌藥物、糖皮質激素等藥物，這些均會影響他克莫司在血液內(nèi)的分布，可能導致他克莫司全血濃度監(jiān)測結果無法反映其真實藥效或不良反應相關濃度。秦偉等[27]對肺、腎移植術后患者全血與血漿、全血與血細胞、血漿與血細胞中他克莫司濃度的相關性進行了研究，結果顯示，他克莫司全血中濃度與血漿中濃度相關性最強，移植類型不同其相關性也會不同，肺移植患者全血、血細胞與血漿中的他克莫司濃度的相關性要高于腎移植患者，患者年齡是重要的影響因素，且淋巴細胞內(nèi)濃度更能真實反映他克莫司的藥效濃度。

圖13 五酯膠囊對肝、腎移植患者CR水平影響的漏斗圖Fig 13 Funnel plot of effects of Wuzhi capsules on CR levels in patients with liver and kidney transplantation

他克莫司全血濃度的升高可能會導致血細胞內(nèi)結合藥物飽和[28]。血細胞比容(HCT)、藥物濃度和血漿蛋白濃度(HGB)等因素皆有可能影響他克莫司在血細胞和血漿中分配的比例[29]。彭凱等[30]通過建立群體藥動學模型，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應用五酯膠囊后，他克莫司的表觀清除率(CL/F)下降0.29倍，且HCT水平與他克莫司的CL/F成負相關，當HCT從30%降至20%，CL/F會升高約26%。陳艷梅等[31]對健康受試者服用他克莫司后的藥動學參數(shù)進行研究，結果顯示，他克莫司的曲線下面積(AUC)與HCT水平、血紅蛋白水平、紅細胞計數(shù)及血清蛋白水平呈負相關。張關敏等[32]對腎移植患者的研究結果顯示，HCT水平越高，血漿中的他克莫司濃度越小，能被清除的比例越少，即清除率降低。本次Meta分析中僅有1篇文獻報告了患者聯(lián)合應用五酯膠囊前后的血紅蛋白、血小板及白細胞水平變化，提示患者使用五酯膠囊后血紅蛋白水平升高，但與使用五酯膠囊前相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。目前尚無證據(jù)說明五酯膠囊或其主要成分對HCT、淋巴細胞等血常規(guī)指標的影響，五酯膠囊引起的他克莫司血藥濃度升高是否會導致藥物在血細胞和血漿中的分布比例改變尚待研究。

圖14 五酯膠囊對肝、腎移植患者ALT水平影響的Meta分析森林圖Fig 14 Meta-analysis of effects of Wuzhi capsules on ALT levels in patients with liver and kidney transplantation

圖15 五酯膠囊對肝、腎移植患者ALT水平影響的漏斗圖Fig 15 Funnel plot of effects of Wuzhi capsules on ALT levels in patients with liver and kidney transplantation

3.3 本研究的局限性

本研究仍存在一定的局限性：(1)所納入的研究均在我國進行，提示可能存在地域偏倚。(2)納入的8篇文獻質量均為中度偏倚，2篇文獻存在選擇性報告的情況，僅有2篇文獻報告了隨機方法，均未報告分配隱藏及盲法，可能造成選擇偏倚及實施偏倚。(3)納入研究的樣本量普遍較小，大多為單中心研究。(4)未對灰色文獻進行相關檢索，部分文獻無法獲取原文數(shù)據(jù)，可能會存在檢索不夠全面的問題。

綜上所述，基于目前的研究結果，肝、腎移植患者術后聯(lián)合使用五酯膠囊，既可減少他克莫司給藥劑量，還可維持較好的療效和安全性。由于受到納入研究的數(shù)量和質量的限制，上述結論仍需要更多大樣本、高質量、設計更完善和更嚴格的多中心RCT進行進一步論證。