周麗華，許紅蕾，邱景偉

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，天津 300142； 2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，天津 300142)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床常見病與多發(fā)病，據(jù)報(bào)道，世界范圍內(nèi)>40歲人群中COPD患病率約為10%，國內(nèi)COPD發(fā)病率約為13%，而急性加重將顯著增加COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。COPD的治療以藥物治療為主，遵照醫(yī)囑規(guī)律用藥是維持病情穩(wěn)定的關(guān)鍵[2]。噻托溴銨粉霧劑是COPD患者常用治療藥物，具有給藥劑量小、起效迅速和安全性高等優(yōu)勢，但吸入方式正確與否將直接決定療效，部分COPD患者因年齡、文化水平等的限制不能夠掌握噻托溴銨粉霧劑的正確使用方法[3-4]。提供何種藥學(xué)服務(wù)以滿足COPD患者用藥需求是現(xiàn)階段普遍面臨的問題。藥學(xué)服務(wù)理念最初由美國藥學(xué)專家Helper與Strand提出，隨后由我國藥學(xué)專家引入國內(nèi)。藥學(xué)服務(wù)即藥師合理運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)工具與知識(shí)，直接向公眾(含醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬)提供“以患者合理用藥為中心”的藥學(xué)方面的服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括藥物選擇、藥物使用知識(shí)和信息等，旨在保證患者安全用藥、正確用藥和有效用藥[5]。王志輝等[6]嘗試為社區(qū)2型糖尿病患者提供藥學(xué)服務(wù)，幫助患者安全、正確、有效用藥，研究取得了滿意效果?；诖耍狙芯繃L試對使用噻托溴銨粉霧劑的COPD患者提供藥學(xué)服務(wù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2018年2月至2019年8月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院(以下簡稱“我院”)就診的COPD患者105例作為本研究對象，患者均使用噻托溴銨粉霧劑[生產(chǎn)廠家：正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20060454；規(guī)格：18 μg(以噻托銨計(jì))]治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[7]中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；(2)病例資料完整；(3)入組前1個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)急性加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心臟疾病引起的呼吸困難；(2)有未有效控制的哮喘引起的呼吸困難；(3)有其他合并癥引起的明顯呼吸困難，如胸腔積液、胸廓結(jié)構(gòu)異常和膈肌活動(dòng)受限等；(4)失明、聾啞等可能引起溝通障礙的患者；(5)患者吸入噻托溴銨粉霧劑過敏或已證實(shí)存在明顯副作用。依據(jù)入院就診先后順序，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。對照組患者52例，其中男性患者32例，女性患者20例；年齡50～69歲，平均年齡為(59.72±4.68)歲。研究組患者53例，其中男性患者34例，女性患者19例；年齡51～70歲，平均年齡為(59.75±4.71)歲。兩組患者一般資料具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(批準(zhǔn)編號(hào)：2018-004)?；颊咧楸狙芯浚押炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

對照組患者未予以任何干預(yù)。

研究組患者予以藥學(xué)服務(wù)干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容如下：首次藥學(xué)干預(yù)，干預(yù)對象選擇研究組所有COPD患者，向其解釋、演示噻托溴銨粉霧劑的正確使用方法，隨即讓患者操作并指正，對噻托溴銨粉霧劑使用方法不正確的COPD患者實(shí)施全面藥學(xué)干預(yù)，對噻托溴銨粉霧劑使用方法正確或部分正確的COPD患者實(shí)施細(xì)節(jié)糾正。評估復(fù)診COPD患者噻托溴銨粉霧劑使用方法是否正確，每月1次，噻托溴銨粉霧劑使用方法正確則繼續(xù)隨訪，噻托溴銨粉霧劑使用方法不正確則需要再次進(jìn)行藥學(xué)強(qiáng)化干預(yù)，于下次就診時(shí)再次評估噻托溴銨粉霧劑使用方法正確與否，周而復(fù)始，直至研究組全部COPD患者均能掌握正確的噻托溴銨粉霧劑使用方法。噻托溴銨粉霧劑正確使用步驟見表1[8]。隨訪時(shí)間為每月1次，共隨訪12個(gè)月，截止日期為2020年8月。

表1 噻托溴銨粉霧劑正確使用步驟Tab 1 Correct operation procudure of tiotropium bromide powder spray

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 噻托溴銨粉霧劑使用正確率比較：依據(jù)“噻托溴銨粉霧劑正確使用步驟”(表1)進(jìn)行評分，每個(gè)步驟操作完全正確得分，否則不計(jì)分，最高分9分。由同一組藥師現(xiàn)場評定；評定時(shí)間包括入組1個(gè)月、隨訪6個(gè)月和隨訪12個(gè)月時(shí)。

1.3.2 依從性比較：評價(jià)工具選擇Morisky服藥依從性量表(Morisky medication adherence scale-8，MMAS-8)[9]，共包括8個(gè)條目，最高分為11分，<6分表示患者依從性差，6～<8分表示患者依從性中等，≥8分表示患者依從性較高。評定時(shí)間包括入組1個(gè)月、隨訪6個(gè)月和隨訪12個(gè)月時(shí)。

1.3.3 隨訪12個(gè)月時(shí)的療效比較：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[7]擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分為顯效(判定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀基本消失，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，胸部X線檢查結(jié)果提示肺部病灶基本吸收)、有效(判定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀有所消失，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示各項(xiàng)指標(biāo)在正常水平左右，胸部X線檢查結(jié)果提示肺部病灶吸收>50%)和無效(判定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀并未消失，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示各項(xiàng)指標(biāo)均異常，胸部X線檢查結(jié)果提示肺部病灶并未吸收)。統(tǒng)計(jì)總有效率，即顯效率+有效率。

1.3.4 肺功能比較：肺功能指標(biāo)選擇第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1與用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC)。評定時(shí)間包括入組1個(gè)月、隨訪6個(gè)月和隨訪12個(gè)月時(shí)。

1.3.5 改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難指數(shù)(modified British medical research council，mMRC)[10]分級(jí)評估比較：mMRC分級(jí)評估標(biāo)準(zhǔn)見表2，分別于入組1個(gè)月、隨訪6個(gè)月和隨訪12個(gè)月時(shí)記錄所有患者的mMRC分級(jí)評估結(jié)果。

表2 mMRC分級(jí)評估標(biāo)準(zhǔn)Tab 2 Evaluation criteria of mMRC rating

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者噻托溴銨粉霧劑使用正確率比較

入組1個(gè)月時(shí)，兩組患者的噻托溴銨粉霧劑使用正確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪6、12個(gè)月時(shí)研究組患者的噻托溴銨粉霧劑使用正確率均明顯高于入組1個(gè)月時(shí)，隨訪12個(gè)月時(shí)研究組患者的噻托溴銨粉霧劑使用正確率明顯高于隨訪6個(gè)月時(shí)，且隨訪6、12個(gè)月時(shí)研究組患者的噻托溴銨粉霧劑使用正確率均明顯高于對照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者噻托溴銨粉霧劑使用正確率比較 [%(例)]Tab 3 Comparison of correct rate of use of tiotropium bromide powder spray between two groups [%(cases)]

2.2 兩組患者噻托溴銨粉霧劑使用依從性比較

入組1個(gè)月時(shí)，兩組患者的MMAS-8評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪6、12個(gè)月時(shí)研究組患者的MMAS-8評分均明顯高于入組1個(gè)月時(shí)，隨訪12個(gè)月時(shí)研究組患者的MMAS-8評分高于隨訪6個(gè)月時(shí)，且隨訪6、12個(gè)月時(shí)研究組患者的MMAS-8評分均明顯高于對照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者噻托溴銨粉霧劑使用依從性(MMAS-8評分)比較分)Tab 4 Comparison of compliance(MMAS-8 scores) of tiotropium bromide powder spray between the

2.3 兩組患者隨訪12個(gè)月時(shí)的療效比較

隨訪12個(gè)月時(shí)，研究組患者的總有效率為86.79%，明顯高于對照組的63.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.669，P=0.006)，見表5。

表5 兩組患者隨訪12個(gè)月時(shí)的療效比較[例(%)]Tab 5 Comparison of efficacy at 12-month follow-up visit between two groups[cases(%)]

2.4 兩組患者肺功能比較

入組1個(gè)月時(shí)，兩組患者的FEV1、FEV1/FVC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪6、12個(gè)月時(shí)研究組患者的FEV1、FEV1/FVC均明顯高于入組1個(gè)月時(shí)，隨訪12個(gè)月時(shí)研究組患者的FEV1、FEV1/FVC均明顯高于隨訪6個(gè)月時(shí)，且隨訪6、12個(gè)月時(shí)研究組患者的FEV1、FEV1/FVC均明顯高于對照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者肺功能(FEV1、FEV1/FVC)比較Tab 6 Comparison of pulmonary function(FEV1 and FEV1/FVC)between two

2.5 兩組患者mMRC分級(jí)比較

入組1個(gè)月時(shí)，兩組患者的mMRC分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪6、12個(gè)月時(shí)研究組患者的mMRC分級(jí)均明顯低于入組1個(gè)月時(shí)，隨訪12個(gè)月時(shí)研究組患者的mMRC分級(jí)低于隨訪6個(gè)月時(shí)，且隨訪6、12個(gè)月時(shí)研究組患者的mMRC分級(jí)均明顯低于對照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者mMRC分級(jí)比較級(jí))Tab 7 Comparison of mMRC rating between two groups

3 討論

COPD是一種可防可治的常見慢性疾病，主要特征有持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀、持續(xù)氣流受限，多數(shù)患者對COPD不重視、認(rèn)知程度低，因此，開展健康宣教、用藥宣教不可或缺[11-13]。目前，COPD的主要治療藥物包括β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥等，特別是抗膽堿藥可通過阻斷膽堿能受體、減輕迷走神經(jīng)張力等，舒張支氣管，減輕氣流受限，對肺功能恢復(fù)、消除氣道痙攣等具有重要意義[14-15]。噻托溴銨是長效抗膽堿藥的代表藥物，適合治療穩(wěn)定期COPD患者，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合理使用噻托溴銨，能顯著性改善COPD患者的生活質(zhì)量，提高患者整體健康水平，利于病情控制與穩(wěn)定，減少急性加重次數(shù)[16]。多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，急性加重將直接影響COPD患者的預(yù)后，死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著急性加重次數(shù)增加而增加[17-19]。所以，正確用藥十分必要，特別是使用吸入療法的COPD患者，只有掌握正確的噻托溴銨粉霧劑使用方法，方能增強(qiáng)療效，減少急性加重次數(shù)，改善預(yù)后。據(jù)調(diào)查，我院能正確使用噻托溴銨粉霧劑治療的COPD患者數(shù)在同類患者總數(shù)中所占比例<50%，可見，提供藥學(xué)服務(wù)勢在必行。

有研究指出，藥學(xué)服務(wù)是大勢所趨，是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然，藥師的工作不應(yīng)局限于“以藥品供應(yīng)為中心”的配方調(diào)劑，同樣需要走向臨床、接觸患者，提供更加優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)[20-21]。本研究對使用噻托溴銨粉霧劑的COPD患者提供藥學(xué)服務(wù)，結(jié)果顯示，隨訪6、12個(gè)月時(shí)研究組患者的噻托溴銨粉霧劑使用正確率、MMAS-8評分、FEV1和FEV1/FVC均高于對照組，隨訪6、12個(gè)月時(shí)研究組患者的mMRC分級(jí)均低于對照組，隨訪12個(gè)月時(shí)研究組患者的總有效率高于對照組。

綜上所述，實(shí)施藥學(xué)服務(wù)，對提高COPD患者噻托溴銨粉霧劑使用正確率、依從性、療效以及改善肺功能均具有重要的促進(jìn)作用，同時(shí)可明顯降低患者的呼吸困難程度。