呼慧蓮，戴毅敏，顏云華，戴 楠，王英華，顧 寧

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210008；2.丹陽(yáng)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 丹陽(yáng) 212300)

過(guò)度使用剖宮產(chǎn)及持續(xù)的高剖宮產(chǎn)率可使再次妊娠者胎盤(pán)植入疾病、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，控制剖宮產(chǎn)率成為各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)和產(chǎn)科醫(yī)生的工作重點(diǎn)[1-2]。江蘇省自2017年起先后建立了省級(jí)和各市級(jí)的孕產(chǎn)婦危急重癥救治中心(簡(jiǎn)稱(chēng)救治中心)，以提高母兒的安全性。但不同級(jí)別救治中心的產(chǎn)婦人群特征和剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)怎樣的情況并不清楚。Robson分類(lèi)法是基于人群及妊娠特點(diǎn)的分類(lèi)系統(tǒng)，被世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦為能有效評(píng)估、監(jiān)測(cè)并比較不同救治中心間剖宮產(chǎn)率的方法[2]。有研究表明，通過(guò)該分類(lèi)法對(duì)剖宮產(chǎn)率進(jìn)行質(zhì)控，可使剖宮產(chǎn)率下降10%[3]。本研究應(yīng)用Robson分類(lèi)法[4]比較了江蘇省省級(jí)救治中心(鼓樓醫(yī)院產(chǎn)科)及市級(jí)救治中心(丹陽(yáng)人民醫(yī)院產(chǎn)科)的產(chǎn)婦人群特征和剖宮產(chǎn)率，探索降低剖宮產(chǎn)率的措施。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月1日至2019年1月1日在江蘇省一市級(jí)(丹陽(yáng)人民醫(yī)院，三級(jí)乙等)救治中心和一省級(jí)(南京鼓樓醫(yī)院，三級(jí)甲等)救治中心住院分娩的產(chǎn)婦情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦孕周≥28周，信息資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦孕周<28周，信息不全，有嚴(yán)重出生缺陷、死胎終止妊娠者。

1.2方法

1.2.1資料的收集

查詢(xún)二家救治中心電子病歷管理系統(tǒng)及分娩登記本，收集產(chǎn)婦的基本信息，包括年齡、孕周、產(chǎn)次、胎位、胎兒數(shù)目、孕期合并癥及并發(fā)癥、臨產(chǎn)方式、分娩方式及并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)、催產(chǎn)引產(chǎn)指征和結(jié)局等。胎盤(pán)并發(fā)癥包括胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入。

1.2.2 Robson分類(lèi)法

依據(jù)5個(gè)基本產(chǎn)科特征，即產(chǎn)次、臨產(chǎn)方式、孕周、胎位及胎兒數(shù)目，將所有產(chǎn)婦歸入10個(gè)組(G1～G10)，其中，G2和G4根據(jù)是否引產(chǎn)進(jìn)一步分為a(引產(chǎn)后臨產(chǎn))和b(臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))亞組。G1：初產(chǎn)婦，單胎足月頭位，分娩孕周≥37周，自然臨產(chǎn)；G2：?jiǎn)翁ヮ^位初產(chǎn)婦，分娩孕周≥37周(2a引產(chǎn)后臨產(chǎn)，2b臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))；G3：?jiǎn)翁ヮ^位經(jīng)產(chǎn)婦，無(wú)剖宮產(chǎn)史，分娩孕周≥37周，自然臨產(chǎn)；G4：?jiǎn)翁ヮ^位經(jīng)產(chǎn)婦，無(wú)剖宮產(chǎn)史，分娩孕周≥37周(4a引產(chǎn)后臨產(chǎn)，4b臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))；G5：?jiǎn)翁ヮ^位經(jīng)產(chǎn)婦，至少有1次剖宮產(chǎn)史，分娩孕周≥37周，包括自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)者；G6：所有單胎臀位的初產(chǎn)婦，包括自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)者；G7：所有單胎臀位的經(jīng)產(chǎn)婦，包括自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)史者；G8：所有多胎妊娠產(chǎn)婦，包括自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)史者；G9：所有單胎橫位或斜位，包括自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)史者；G10：所有單胎頭位早產(chǎn)，分娩孕周<37周，包括自然臨產(chǎn)，引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)者[4]。

1.2.3觀察指標(biāo)

不同組別人群構(gòu)成和剖宮產(chǎn)率；單胎足月頭位初產(chǎn)婦(G1+G2)的剖宮產(chǎn)率和手術(shù)指征；比較單胎足月頭位初產(chǎn)婦的引產(chǎn)指征和剖宮產(chǎn)指征。

無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)是指單胎妊娠的母親在無(wú)臨產(chǎn)并發(fā)癥情況下要求的剖宮產(chǎn)[5]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與率進(jìn)行描述，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同級(jí)別救治中心患者的基本特征

本次共納入10 181例研究對(duì)象，其中市級(jí)救治中心3 074例(30.2%)，省級(jí)救治中心7 107例(69.8%)。省級(jí)救治中心產(chǎn)婦的高齡及合并嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)婦比例均顯著高于市級(jí)救治中心(P<0.05)，新生兒早產(chǎn)率及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)入住率均高于市級(jí)救治中心(P<0.05)，但兩家救治中心的孕產(chǎn)婦死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同級(jí)別救治中心母兒基本特征的比較結(jié)果[n(%)]Table 1 Comparison of basic characteristics of mothers and children in different levels of maternal critical care centers[n(%)]

2.2產(chǎn)婦構(gòu)成情況

省級(jí)和市級(jí)救治中心均以單胎足月頭位初產(chǎn)婦(G1+G2)為主，在總?cè)巳褐械恼急染鶠?4.1%；在單胎足月頭位經(jīng)產(chǎn)婦人群中，市級(jí)救治中心既往有剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦(G5組)占比明顯高于省級(jí)救治中心(18.8% vs.11.6%，P<0.01)，既往無(wú)剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦(G3+G4)占比為也顯著高于省級(jí)救治中心(18.7% vs.15.5%，P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3剖宮產(chǎn)情況

省級(jí)和市級(jí)救治中心的總剖宮產(chǎn)率分別為34.7%(2 464/7 107)和60.4%(1 857/3 074)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=581.983，P<0.01)；在單胎足月頭位經(jīng)產(chǎn)婦中，因疤痕子宮剖宮產(chǎn)(G5)的省級(jí)和市級(jí)救治中心對(duì)總剖宮產(chǎn)率貢獻(xiàn)值分別為和9.5%和18.7%；在單胎足月頭位初產(chǎn)婦中，擇期剖宮產(chǎn)(G2b)的省級(jí)和市級(jí)救治中心對(duì)總剖宮產(chǎn)率貢獻(xiàn)值分別為5.6%和24.2%，見(jiàn)表2。

表2 不同級(jí)別救治中心剖宮產(chǎn)率Robson分類(lèi)的比較結(jié)果[n(%)]Table 2 Comparison of Robson classification of cesarean section rate in different levels of maternal critical care centers[n(%)]

2.4單胎足月頭位初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征情況

市級(jí)救治中心無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)總占比為39.3%(374/952)，在G1、G2a和G2b中無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)占比分別占43.5%、23.2%、41.9%，均顯著高于省級(jí)救治中心的4.3%、2.8%、7.8%(P<0.01)；在G2b中省級(jí)救治中心的妊娠期高血壓疾病、其他母體并發(fā)癥及其他胎兒并發(fā)癥指征剖宮產(chǎn)占比分別為16.0%、49.5%、10.0%，均顯著高于市級(jí)救治中心的7.9%、14.2%、4.7%(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 不同級(jí)別救治中心單胎足月頭位初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征的比較結(jié)果[n(%)]Table 3 Comparison of cesarean section indications in different levels of maternal critical care centers in term singleton cephalic nulliparous women[n(%)]

2.5單胎足月頭位初產(chǎn)婦引產(chǎn)指征情況

無(wú)論市級(jí)還是省級(jí)救治中心，胎膜早破都是主要引產(chǎn)指征；市級(jí)救治中心因胎兒因素引產(chǎn)占18.8%，顯著高于省級(jí)救治中心的1.5%(P<0.01)；省級(jí)救治中心因妊娠期高血壓疾病引產(chǎn)占12.7%，顯著高于市級(jí)救治中心的4.3%(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 不同級(jí)別救治中心單胎足月頭位初產(chǎn)婦引產(chǎn)指征的比較結(jié)果[n(%)]Table 4 Comparison of the indications of induction of labor in term singleton cephalic nulliparous women in different levels of maternal critical care centers[n(%)]

3討論

本研究顯示，省級(jí)救治中心呈現(xiàn)出高齡、多胎、其他母體并發(fā)癥和早產(chǎn)更多的高危產(chǎn)婦人群特征，體現(xiàn)了當(dāng)前高危孕產(chǎn)婦分級(jí)診療政策引導(dǎo)的現(xiàn)狀。省級(jí)救治中心總的剖宮產(chǎn)率低于市級(jí)救治中心，說(shuō)明規(guī)范的產(chǎn)科管理對(duì)于控制剖宮產(chǎn)率至關(guān)重要。

國(guó)家生育政策改變已4年余，但單胎足月頭位初產(chǎn)婦仍然是本地區(qū)分娩的主要人群，市級(jí)和省級(jí)救治中心均超過(guò)50%，對(duì)這組人群剖宮產(chǎn)率的管理依然是工作重點(diǎn)。通過(guò)Robson分類(lèi)得出不同級(jí)別救治中心的產(chǎn)婦構(gòu)成比相似，導(dǎo)致高剖宮率的原因卻不盡相同。市級(jí)救治中心的高剖宮產(chǎn)率主要因素為單胎足月頭位孕婦的無(wú)醫(yī)學(xué)指征和疤痕子宮，省級(jí)救治中心主要因素為母兒并發(fā)癥和疤痕子宮，因此需根據(jù)各救治中心的不同原因采取相應(yīng)措施，不斷改進(jìn)產(chǎn)科管理，逐步降低總體剖宮產(chǎn)率。

3.1無(wú)醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率

2011年在中國(guó)因無(wú)醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)占總剖宮產(chǎn)的24.6%[6]，本地區(qū)為11.3%～16.0%[7]。本研究顯示，市級(jí)救治中心單胎足月頭位初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征中39.5%為無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)。這不僅反應(yīng)了生育文化特征，也反應(yīng)了圍產(chǎn)保健面臨的困境。盡管中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布多項(xiàng)指南促進(jìn)安全陰道分娩[8-9]，但部分孕婦及家屬因懼怕陰道分娩過(guò)程及陰道分娩所帶來(lái)的母兒并發(fā)癥，選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠[10]。因此應(yīng)從以下方面改進(jìn)：①通過(guò)培訓(xùn)提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)技能；②加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的科普宣教，建立陰道分娩信心，針對(duì)孕婦擔(dān)心的問(wèn)題分別提供相應(yīng)的解決方案；③提高分娩鎮(zhèn)痛率，緩解產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)痛的恐懼；④建立書(shū)面無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的管理流程[10]。

3.2胎兒宮內(nèi)窘迫的過(guò)度診斷

判斷是否存在胎兒宮內(nèi)窘迫的方法包括胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心電子監(jiān)護(hù)(cardiotocography，CTG)和B超生物物理評(píng)分，其中CTG的臨床應(yīng)用最廣泛。CTG在預(yù)測(cè)不良圍產(chǎn)兒結(jié)局方面假陽(yáng)性率較高，解讀者間的差異與臨床經(jīng)驗(yàn)積累相關(guān)，有時(shí)為了減少不必要的麻煩及糾紛，臨床醫(yī)生容易過(guò)度診斷胎兒宮內(nèi)窘迫而導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率[10]。因此建議通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的臨床培訓(xùn)，不斷提高認(rèn)知水平，對(duì)病例進(jìn)行產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)評(píng)審，減少不必要的胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷，從而降低以胎兒宮內(nèi)窘迫為指征的剖宮產(chǎn)。

面對(duì)高危妊娠占比的增加，省級(jí)救治中心也需要持續(xù)改進(jìn)自身的產(chǎn)科質(zhì)量，對(duì)母兒并發(fā)癥占比高的情況，應(yīng)提高高危妊娠陰道試產(chǎn)率，降低引產(chǎn)失敗率。疤痕子宮陰道分娩存在子宮破裂、嚴(yán)重產(chǎn)后出血、死胎及新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，既往有剖宮產(chǎn)史的單胎足月頭位經(jīng)產(chǎn)婦(G5組)人群占比高，且81.9%以剖宮產(chǎn)終止妊娠。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，自國(guó)家開(kāi)放二孩政策以來(lái)，疤痕子宮患者比例從6.4%上升至10.4%，是導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率的主要因素[11]。既往研究發(fā)現(xiàn)，在規(guī)范的產(chǎn)程管理下，疤痕子宮可以安全的經(jīng)陰道試產(chǎn)，對(duì)于具備搶救措施的省級(jí)救治中心應(yīng)逐步推廣疤痕子宮陰道試產(chǎn)[12]。因此應(yīng)鼓勵(lì)疤痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)。

綜上所述，Robson分類(lèi)用于不同級(jí)別救治中心剖宮產(chǎn)率差異性分析可得出其高剖宮產(chǎn)率的因素，根據(jù)各自原因采取相應(yīng)措施，能起到降低剖宮產(chǎn)率的作用。