郭莉敏

駐馬店市中心醫(yī)院骨二科，河南 駐馬店 463000

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是退行性關(guān)節(jié)病的一種，由于我國老齡化程度不斷提高，退行性骨關(guān)節(jié)病發(fā)病率逐年遞增。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展的唯一有效治療方法，正確的術(shù)前評估，選擇合適的置換器材，患者術(shù)后的生活質(zhì)量將有很大的提高［1］。快速康復(fù)外科運(yùn)用各種經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的措施最大限度地減輕患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防器官功能障礙，加速患者康復(fù)［2-3］。本研究將其應(yīng)用于駐馬店市中心醫(yī)院進(jìn)行TKA治療的KOA手術(shù)患者中效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取駐馬店市中心醫(yī)院骨二科收治的155例行TKA治療的KOA患者，時(shí)間為2018年6月—2019年10月期間，參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》，并經(jīng)病史及影像學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～80歲者；符合TKA手術(shù)指征者；術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲畸形≤30°，內(nèi)翻≤20°者。排除標(biāo)準(zhǔn)：化膿性關(guān)節(jié)炎者；術(shù)后嚴(yán)重感染及局部皮膚壞死等；合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；精神系統(tǒng)疾病者等。155例KOA患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=77）和對照組（n=78）。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。床時(shí)間和總住院時(shí)間；術(shù)后48 h采用視覺模擬評分法（VAS）［4］評估疼痛情況；（2）關(guān)節(jié)功能：于出院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)量表（HSS）［5］評分?？偡?00分，包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性6個(gè)方面的內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高，患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越佳。（3）觀察術(shù)后及術(shù)后1個(gè)月手術(shù)不良反應(yīng)。

1.2 方法

對照組給予TKA圍術(shù)期常規(guī)的護(hù)理管理方案，告知患者及家屬手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行常規(guī)術(shù)前術(shù)中及術(shù)后護(hù)理措施。實(shí)驗(yàn)組給予快速康復(fù)外科理念下的護(hù)理管理。（1）術(shù)前：術(shù)前通過多媒體及宣傳手冊等多種方式向患者及家屬講解手術(shù)的具體情況，原理、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)住院時(shí)間、費(fèi)用等，與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得其信任及理解；術(shù)前重點(diǎn)指導(dǎo)患者如何進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，可以安排患者觀摩術(shù)后正在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者如何進(jìn)行訓(xùn)練，增進(jìn)患者與患者之間的交流，也在一定程度上緩解患者對于手術(shù)的恐懼及不安；對于術(shù)前機(jī)體營養(yǎng)水平較低，貧血的患者在術(shù)前需要進(jìn)行營養(yǎng)支持治療；術(shù)前晚上及術(shù)前30 min給予0.2 g塞來昔布口服。（2）術(shù)中：需要對患者進(jìn)行保溫處理，可以應(yīng)用保溫毯、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，提前對術(shù)注輸住的液體進(jìn)行加溫至適當(dāng)溫度處理。切皮前靜脈滴入氨甲環(huán)酸1.0 g，膝關(guān)節(jié)置換，縫合關(guān)節(jié)囊后關(guān)節(jié)腔注射1.0 g氨甲環(huán)酸；關(guān)節(jié)周圍注射羅哌卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉。對于術(shù)前有排尿困難的患者留置尿管，其余均未留置引流管及導(dǎo)尿管。（3）術(shù)后：不給于靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，按時(shí)給予塞來昔布口服，酌情給予地佐辛肌注；術(shù)后8 h給予利伐沙班口服預(yù)防深靜脈血栓的形成；當(dāng)患者術(shù)后6 h左右麻醉效果減弱，雙下肢肌力基本恢復(fù)后即可安排進(jìn)行術(shù)后早期的功能鍛煉，可以進(jìn)行踝泵及下肢的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后24 h內(nèi)扶助行器下地行走，術(shù)后24 h行壓腿、屈膝滑足和伸直運(yùn)動(dòng)，術(shù)后72 h在家屬輔助下行走50～100 m，出院后3個(gè)月內(nèi)有計(jì)劃的進(jìn)行上述各項(xiàng)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組術(shù)后指標(biāo)：胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，不符合的則采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或雙側(cè)Fisher精確概率法進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

相較于對照組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后48 h VAS評分降低，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及總住院時(shí)間均縮短（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，a P＜0.05。

術(shù)后48 h VAS評分（分）2.16±0.58a 4.39±1.15組別實(shí)驗(yàn)組(n=77)對照組(n=78)胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）24.47±6.52a 42.64±10.46術(shù)后下床時(shí)間（h）13.64±5.46a 32.44±6.58總住院時(shí)間（d）10.06±1.03a 13.69±1.26

2.2 兩組HSS評分比較

與出院時(shí)比較，術(shù)后3個(gè)月兩組除穩(wěn)定性外HSS各項(xiàng)評分均升高，且出院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月觀察組HSS各項(xiàng)評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組HSS評分比較（±s） 分

表3 兩組HSS評分比較（±s） 分

注：與出院時(shí)比較，b P＜0.05；與對照組比較，a P＜0.05。

組別實(shí)驗(yàn)組(n=77)對照組(n=78)時(shí)間出院時(shí)術(shù)后3個(gè)月出院時(shí)術(shù)后3個(gè)月疼痛11.26±3.25a 14.56±2.35ab 6.85±2.36 10.23±1.26b功能5.12±2.01a 8.22±056ab 2.56±1.32 5.06±1.00b活動(dòng)度9.56±2.31a 12.03±1.22ab 8.02±1.23 10.26±1.52b肌力4.22±1.23a 7.15±1.32ab 2.33±1.02 5.26±1.05b屈曲畸形6.58±2.15a 8.15±1.32ab 3.26±1.05 6.25±1.08b穩(wěn)定性8.33±1.25a 8.82±1.02a 4.26±1.02 4.63±1.25

2.3 兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后惡心嘔吐、肌肉靜脈叢血栓及精神障礙的發(fā)生比例低于對照組（P＜0.05），見表4。兩組均未發(fā)生切口、泌尿系統(tǒng)及假體周圍感染。術(shù)后1個(gè)月兩組均未發(fā)生假體脫位、內(nèi)固定或假體松動(dòng)、內(nèi)固定斷裂失效、異位骨化、骨吸收等不良反應(yīng)。

表4 兩組并發(fā)癥比較 例

3 討論

引起KOA的主要因素是骨質(zhì)增生和膝關(guān)節(jié)軟骨變性，其臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限、僵硬和疼痛［6］。近幾年，由于材料學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，TKA治療在臨床發(fā)揮了越來越重要的作用。

快速康復(fù)外科該理念已成功應(yīng)用于臨床多個(gè)科室疾病的臨床治療中，包括結(jié)腸、直腸、胃癌擇期等手術(shù)中。由于倡導(dǎo)“快速康復(fù)”，因此也給術(shù)前的準(zhǔn)備工作帶來了一定的考驗(yàn)，專業(yè)且全面的術(shù)前干預(yù)對手術(shù)的順利進(jìn)行尤為重要。進(jìn)TKA手術(shù)的患者普遍病史較長，或是高齡患者，均不同程度上對手術(shù)存在恐懼焦慮等情緒，心理負(fù)擔(dān)較重，因此術(shù)前給予患者充分的健康宣教，術(shù)前指導(dǎo)以及與其他病患的交流等是患者改善原有的心態(tài)，增強(qiáng)對手術(shù)治療的信心，也能夠降低患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后康復(fù)。另外改善術(shù)前禁食禁水的理念，穩(wěn)定患者的機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減輕部分患者的術(shù)后胰島素抵抗，惡心、嘔吐的發(fā)生。術(shù)中保溫措施的實(shí)施可降低術(shù)后低體溫的發(fā)生，術(shù)后低體溫可引起患者心率增快，加重術(shù)后傷口疼痛，抑制血小板功能，降低凝血物質(zhì)活性等；而術(shù)中保溫能減少關(guān)節(jié)置換術(shù)中的出血量、術(shù)后引流量及輸血率［7］。氨甲環(huán)酸具有較強(qiáng)的抗纖維蛋白溶解的作用，在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸可有效減少患者術(shù)中出血，且并不增加深靜脈血栓形成的發(fā)生率。本研究結(jié)果中，相較于對照組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后48 h VAS評分降低，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及總住院時(shí)間均縮短；且術(shù)后惡心嘔吐、肌肉靜脈叢血栓及精神障礙的發(fā)生比例低于對照組。骨折患者術(shù)后延遲活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)肺功能降低、肌肉萎縮、胰島素抵抗、肌肉強(qiáng)度下降、加重靜脈淤滯及血栓形成等，患者康復(fù)效果不佳。術(shù)后早期活動(dòng)是快速康復(fù)外科理念的重要環(huán)節(jié)，本研究中，與出院時(shí)比較，術(shù)后3個(gè)月兩組除穩(wěn)定性外HSS各項(xiàng)評分均升高，且出院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月觀察組HSS各項(xiàng)評分均高于對照組。提示快速康復(fù)外科改善骨科膝關(guān)節(jié)置換患者膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)了患者術(shù)后的盡快康復(fù)。

綜上所述，快速康復(fù)外科在骨科膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期臨床應(yīng)用價(jià)值較高，能夠減輕患者術(shù)后疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥發(fā)生率低，預(yù)后恢復(fù)快。