陳桂香，陳楷斌，趙思婷，李韻瑩，陳嘉文

(1.廣東省東莞市 廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院(東莞市中醫(yī)院)，廣東 東莞 523000；2.東莞市濱海灣中心醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

全靜脈營(yíng)養(yǎng)液主要是將維持機(jī)體正常代謝所需的水、電解質(zhì)、微量元素、脂肪、氨基酸以及糖類等依據(jù)一定比例配制，隨后將該種注射劑通過(guò)外周或中心靜脈置管方式輸入病患機(jī)體內(nèi)[1]。臨床傳統(tǒng)全靜脈營(yíng)養(yǎng)液通常選擇在病區(qū)進(jìn)行配制，而配制區(qū)域由于受到雜質(zhì)以及微生物等因素影響，極易發(fā)生輸液反應(yīng)以及潛在感染等不良情況，另外調(diào)配人員自身消毒意識(shí)以及無(wú)菌觀念也會(huì)對(duì)營(yíng)養(yǎng)液質(zhì)量產(chǎn)生一定影響[2]。靜脈用藥調(diào)配中心在環(huán)境方面，要求具有萬(wàn)級(jí)潔凈空間環(huán)境、百級(jí)潔凈層流臺(tái)以及標(biāo)準(zhǔn)壓力梯度。通過(guò)建立靜脈用藥調(diào)配中心，可為配置全靜脈營(yíng)養(yǎng)液提供符合要求的配置環(huán)境。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，雖然靜脈用藥調(diào)配中心能夠滿足全靜脈營(yíng)養(yǎng)液配制時(shí)對(duì)環(huán)境的要求，但在處方審核方面容易出現(xiàn)誤差。由于全靜脈營(yíng)養(yǎng)液處方存在規(guī)范化以及個(gè)體化特點(diǎn)，因此在配制時(shí)需要進(jìn)行大量計(jì)算，進(jìn)而增加藥師審方難度，容易出現(xiàn)配制錯(cuò)誤等不良情況[3]。本次研究在2019年5月至2020年9月之間通過(guò)構(gòu)建靜脈用藥調(diào)配中心關(guān)于全靜脈營(yíng)養(yǎng)液智能審核系統(tǒng)，并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，以期待縮短審核時(shí)間。現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容匯報(bào)如下：

1 審查流程

本院靜脈用藥調(diào)配中心采用全靜脈營(yíng)養(yǎng)智能審方模塊審查流程圖1，如下：

圖1 靜脈用藥調(diào)配中心采用全靜脈營(yíng)養(yǎng)智能審方模塊審查流程

2 全靜脈營(yíng)養(yǎng)液智能審核模塊系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)

2.1 系統(tǒng)環(huán)境

在電腦系統(tǒng)以及中文操作系統(tǒng)環(huán)境下，利用醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配管理系統(tǒng)以及電子病歷系統(tǒng)，使用程序編輯軟件和工具進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)液智能審核模塊開(kāi)發(fā)。

2.2 數(shù)據(jù)采集

將全靜脈營(yíng)養(yǎng)液智能審核系統(tǒng)同電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)合或?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單獲取，確保數(shù)據(jù)能夠有效對(duì)接。通過(guò)組建文獻(xiàn)收集小組，對(duì)資料實(shí)施收集、分析和研究，獲取有關(guān)全靜脈營(yíng)養(yǎng)液智能審核系統(tǒng)的相關(guān)知識(shí)，研究人員利用醫(yī)院圖書(shū)館、信息機(jī)構(gòu)以及國(guó)內(nèi)外信息網(wǎng)等，對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分類校正，逐一核查其正確性。收集病患資料和處方情況，其中病患資料可包含性別、姓名、年齡、身高、體重、疾病診斷、有無(wú)過(guò)敏史以及所在科室等。處方資料主要包含醫(yī)囑類型、藥物名稱、使用劑量、執(zhí)行時(shí)間以及用藥方式等。

2.3 處方審查標(biāo)準(zhǔn)制定

于系統(tǒng)內(nèi)設(shè)定全靜脈營(yíng)養(yǎng)液智能審核要點(diǎn)規(guī)則，在規(guī)范化要求方面主要包含糖脂比、熱氮比、葡萄糖濃度、氨基酸濃度、高危藥品濃度、陽(yáng)離子濃度以及滲透壓等比例要求。在全靜脈營(yíng)養(yǎng)液智能審核個(gè)體化要求方面主要包含：不同身高、體重、疾病、應(yīng)激狀態(tài)，有不同的熱量、液量需求，也可能存在其他特殊的營(yíng)養(yǎng)素要求。

2.4 全靜脈營(yíng)養(yǎng)液智能審核模塊系統(tǒng)規(guī)范化以及個(gè)體化要求

(1)在氨基酸、蛋白質(zhì)以及葡萄糖轉(zhuǎn)換方面，依據(jù)臨床常用換算公式開(kāi)展計(jì)算，其中1g氨基酸等于4Kcal熱量，1g脂肪等于9Kcal熱量，1g糖等于3.4Kcal熱量。

(2)氨基酸同蛋白質(zhì)進(jìn)行換算，換算公式是：蛋白質(zhì)(g)×6.25即為氨基酸(g)。

(3)臨床上所使用的氨基酸主要是復(fù)方氨基酸，針對(duì)不同疾病病患需合理選擇氨基酸類型，其中腎病病患需予以腎病氨基酸，肝病病患需使用支鏈氨基酸。通常全靜脈營(yíng)養(yǎng)液配方要求蛋白質(zhì)含量在0.8g/Kg/天至1.2g/Kg/天之間。

(4)糖脂比例是(100至200)∶1。

(5)熱氮比例是(1至2)∶1。

(6)能量控制：依據(jù)靜態(tài)能量消耗(REE)公式計(jì)算總能量，對(duì)于男性而言，其計(jì)算公式是66.5+13.75×體重(kg)+5×身高(cm)-6.76×年齡；對(duì)于女性而言，其計(jì)算公式是65.5+9.46×體重(kg)+1.8×身高(cm)-4.68×年齡。REE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)即為標(biāo)準(zhǔn)能量需求。在臨床實(shí)際審核過(guò)程中，由于病患自身情況無(wú)法從電子病歷系統(tǒng)中獲取有效信息，因此其能量需求量=REE×(1.2至1.4)，平均調(diào)整系數(shù)選擇1.3。同時(shí)依據(jù)病患自身情況合理選擇調(diào)整系數(shù)，例如敗血癥病患調(diào)整系數(shù)是1.4，走動(dòng)以及骨骼創(chuàng)傷病患調(diào)整系數(shù)均為1.3，臥床以及小手術(shù)病患調(diào)整系數(shù)均為1.2。

(7)控制補(bǔ)液量：病患每天補(bǔ)液量需依據(jù)以下原則進(jìn)行計(jì)算，在進(jìn)行計(jì)算時(shí)要求結(jié)合病患自身體重進(jìn)行。體重首個(gè)10kg，補(bǔ)液量是100mL/kg；第二個(gè)10kg，補(bǔ)液量是50mL/kg；對(duì)于超出20kg的部分，補(bǔ)液量是20mL/kg。另外，對(duì)于存在發(fā)熱癥狀的病患，當(dāng)其體溫大于37℃時(shí)，體溫每升高1℃則需增加補(bǔ)液量300mL。

(8)控制電解質(zhì)：電解質(zhì)使用過(guò)量則會(huì)降低全靜脈營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性，針對(duì)實(shí)施全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的病患，尤其是病情危重者，一般會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，因此要求在掌握病患機(jī)體電解質(zhì)水平后，按需補(bǔ)充電解質(zhì)。并且，藥師在對(duì)全靜脈營(yíng)養(yǎng)液處方進(jìn)行審核時(shí)，需合理控制各種離子水平，避免因離子水平較高而對(duì)全靜脈營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響。各種離子在TPN的限量濃度為：Na+<100mmol·L-1，K+<50mmol·L-1，Ca2+<1.7mmol·L-1，Mg2+<3.4mmol·L-1。

(9)控制藥物濃度：當(dāng)鈉離子濃度小于100mmol/L時(shí)，每升液體中至多添加6支10%氯化鈉注射液，在靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋中包含一瓶500mL的5%葡萄糖氯化鈉注射液時(shí)，至多添加1.5支10%氯化鈉注射液。當(dāng)鉀離子濃度低于50mmol/L時(shí)，每升液體中至多添加3.5支10%氯化鉀注射液。當(dāng)鎂離子濃度低于3.4mmol/L時(shí)，每升液體中至多添加3mL25%硫酸鎂注射液。當(dāng)鈣離子濃度低于1.7mmol/L時(shí)，每升液體中至多添加5mL10%葡萄糖酸鈣注射液。

(10)氨基酸同葡萄糖之間最佳比例是1∶1或2∶1。在混合液內(nèi)要求葡萄糖最終水平在0至23%之間，可保障混合液性質(zhì)穩(wěn)定，而氨基酸濃度建議大于等于2.5%。為保障混合營(yíng)養(yǎng)液有效性以及安全性，因此不建議在混合營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)添加其他藥物，同樣也不建議在靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液通路內(nèi)輸入其他藥物，在應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)格遵循配伍禁忌。

3 臨床應(yīng)用

全靜脈營(yíng)養(yǎng)液屬于臨床較為重要的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)方式，主要是利用靜脈通路為無(wú)法經(jīng)口或胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或出現(xiàn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不足的病患，提供多種營(yíng)養(yǎng)素。因此在臨床使用過(guò)程中，一方面需要嚴(yán)格控制全靜脈營(yíng)養(yǎng)液濃度比例，保障各種營(yíng)養(yǎng)素配比科學(xué)，確保全靜脈營(yíng)養(yǎng)液調(diào)配后能維持穩(wěn)定性；另一方面還需依據(jù)病患自身病情需要，對(duì)全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中各種營(yíng)養(yǎng)素比例和液體量進(jìn)行調(diào)整，從而滿足病患個(gè)體化需求[4]。

3.1 應(yīng)用結(jié)果提示

在實(shí)施智能審核系統(tǒng)后，藥師可依據(jù)系統(tǒng)提示對(duì)處方狀態(tài)實(shí)施判斷，另外該系統(tǒng)還可對(duì)審核內(nèi)容進(jìn)行展示，主要有熱氮比、糖脂比、葡萄糖使用劑量、液體總量以及總熱量等計(jì)算結(jié)果，有利于醫(yī)師依據(jù)相應(yīng)數(shù)據(jù)制定合理的干預(yù)措施，從而提升用藥合理性[5]。

3.2 使用效果

(1)有效性，在未使用模塊審核前，醫(yī)囑合格率是80.00%；采用模塊審核全靜脈營(yíng)養(yǎng)液處方后，醫(yī)囑合格率是100.00%，表明實(shí)施模塊審核后可縮短審核時(shí)間、提升審核效率，發(fā)揮審核有效性。

(2)滿意度，在未使用模塊審核前，醫(yī)護(hù)人員對(duì)靜脈用藥調(diào)配中心提供的全靜脈營(yíng)養(yǎng)液服務(wù)滿意度是75.00%；采用模塊審核全靜脈營(yíng)養(yǎng)液處方后，滿意度達(dá)到95.00%，提示采用全靜脈營(yíng)養(yǎng)液智能審核系統(tǒng)干預(yù)后，靜脈用藥調(diào)配中心醫(yī)師在調(diào)配營(yíng)養(yǎng)液方面水平方面有明顯提升，減少處方漏審情況，保障用藥安全性，因此臨床醫(yī)護(hù)人員滿意度較高。

4 小結(jié)

建立全靜脈營(yíng)養(yǎng)液智能審核系統(tǒng)，可快速、準(zhǔn)確、高效地對(duì)處方實(shí)施審核，一方面降低藥師工作壓力，另一方面也可避免不合理處方的使用，進(jìn)而提高臨床用藥安全性。但是在臨床應(yīng)用過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)存在一定問(wèn)題，例如未能同庫(kù)存管理系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，當(dāng)相應(yīng)藥品更換生產(chǎn)廠家或規(guī)格改變時(shí)，未能及時(shí)有效地獲得新藥品信息。因此還需開(kāi)展進(jìn)一步研究，豐富該系統(tǒng)功能，使其能夠在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到廣泛應(yīng)用。