劉婉琳 付敏 夏蘭 李林 龍專

〔摘要〕 目的 觀察改良俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2018年7月1日至2019年7月1日收治我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室接受俯臥位通氣治療的ARDS患者66例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各33例，分別采取傳統(tǒng)俯臥位通氣與改良俯臥位通氣，改良俯臥位通氣在傳統(tǒng)俯臥位通氣基礎(chǔ)上采用翻身床調(diào)整至頭高腳低30°，左、右30°傾斜交替進(jìn)行，每個(gè)體位維持2 h，16 h后改為仰臥位。比較兩組患者血?dú)庵笜?biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、壓力性損傷、胃內(nèi)容物反流誤吸發(fā)生率的差異。結(jié)果 俯臥位通氣16 h后觀察組與對(duì)照組血?dú)鈖H值、二氧化碳分壓、氧分壓、氧合指數(shù)、心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓對(duì)比，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;對(duì)照組36.36%（12/33）患者發(fā)生壓力性損傷，其中Ⅰ期9例，Ⅱ期3例;觀察組9.09%（3/33）發(fā)生了Ⅰ期壓力性損傷， 2組患者壓力性損傷的發(fā)生率和分期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組24.24%（8/33）、觀察組6.06%（2/33）患者發(fā)生了胃內(nèi)容物反流誤吸，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 改良俯臥位通氣對(duì)ARDS患者血?dú)饧把鲃?dòng)力學(xué)指標(biāo)無不良影響，能夠降低壓力性損傷及胃內(nèi)容物反流誤吸的發(fā)生。

〔關(guān)鍵詞〕 改良俯臥位通氣;急性呼吸窘迫綜合征;壓力性損傷;誤吸;血?dú)夥治?血流動(dòng)力學(xué)

〔中圖分類號(hào)〕R2;R563 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.07.026

〔Abstract〕 Objective To observe the effect of modified prone position ventilation in the treatment of patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Methods 66 patients patients with ARDS who required prone position ventilation in the respiratory intensive care unit （RICU） from July 1 2018 to July 1 2019 were included in our study. By random number table method， the patients were randomly divided into the control group （n=33） and the intervention group （n=33）. Traditional prone ventilation and improved prone ventilation were adopted， respectively. In the improved prone ventilation， on the basis of the traditional prone ventilation， the head was adjusted to 30° low by turning over the bed， and the left and right 30° inclined alternatively. Each position was maintained for 2 hours， and the latter was changed to supine position 16 hours later. Blood gas index， hemodynamics index， incidence of pressure injury and rate of gastric contents regurgitation and aspiration were compared. Results There was no significant difference in blood gas pH value， PaCO2 value， PaO2， PaO2/FiO2， heart rate， mean arterial pressure， central venous pressure between the observation group and the control group （P>0.05） after 16 hours of prone ventilation. 36.36% （12/33） of the patients developed pressure injuries were found in the control group， including 9 patients in stage Ⅰand 3 patients in stageⅡ. However， 9.09% （3/33） patients were found in intervention group in stage Ⅰpressure injuries. There were statistical differences in the incidence of pressure injury and stages between the two groups （P<0.05）. The incidence of gastric contents regurgitation and aspiration was 24.24% （8/33） in the control group while 6.06% （2/33） in intervention group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of modified prone position ventilation has no effect on blood gas indexes， hemodynamic indexes， but can reduce the incidence of pressure injury and gastric contents regurgitation and aspiration.

〔Keywords〕 modified prone position ventilation; acute respiratory distress syndrome; pressure injury; aspiration; blood gas analysis; hemodynamics

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）是一種在肺內(nèi)及肺外因素的作用下發(fā)生的以頑固性低氧血癥為主要特征的臨床綜合征，在全球范圍內(nèi)每年約300萬例患者罹患ARDS，占重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit， ICU）患者的10%[1]。目前已經(jīng)證明有效的唯一療法是基于潛在生理學(xué)原理的肺保護(hù)性通氣策略，包括小潮氣量、呼氣末氣道內(nèi)正壓、俯臥位通氣以及早期肌松劑的使用[2-4]。而俯臥位通氣因?yàn)椴僮骱唵巍⒁话悴恍枰~外器械輔助，且不增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)而在臨床上廣泛使用。而在實(shí)施過程中可能產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，包括壓力性損傷、氣管導(dǎo)管移位或阻塞以及胃內(nèi)容物反流誤吸等[5]。其中，壓力性損傷最為常見，文獻(xiàn)薈萃分析[6]其發(fā)生率為42.71%。近年來有學(xué)者提出改良俯臥位通氣的概念，即改變俯臥位通氣時(shí)的體位，主要包括俯臥位通氣后床頭抬高伴或不伴身體側(cè)臥，同時(shí)也證實(shí)在改善通氣以及降低并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢(shì)[7-8] 。如何減少俯臥位通氣的不良反應(yīng)，是臨床工作中亟需解決的問題。我院應(yīng)用改良的俯臥位通氣，相比傳統(tǒng)俯臥位通氣具有一定的優(yōu)勢(shì)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 ?研究對(duì)象

選取2018年7月1日至2019年7月1日入住我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)病房接受俯臥位通氣治療的ARDS患者66例，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各33例。兩組患者在年齡、性別比、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）、急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation， APACHE II）、白蛋白、序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment， SOFA）、HR、MAP、CVP、PaO2/FiO2、病因構(gòu)成比等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.1.1 ?納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）依據(jù) 2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)中關(guān)于重度ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：X線或CT示雙肺浸潤影，不能完全或難以用心源性肺水腫或肺不張、結(jié)節(jié)等解釋;氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤100 mm Hg;（2）預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間>72 h;（3）患者家屬均知情同意。

1.1.2 ?排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）年齡小于18歲;（2）合并以下慢性肺病（中重度慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化、風(fēng)濕性疾病肺受累）;（3）心功能不全、通氣前已出現(xiàn)明顯心力衰竭現(xiàn)象;（4）胸部嚴(yán)重畸形、皮下氣腫及無法獲得理想影像資料;（5）不可逆臟器損傷，中途放棄治療;（6）妊娠期或哺乳期。

1.2 ?方法

1.2.1 ?兩組患者均采用可整體抬高翻轉(zhuǎn)的多功能重癥監(jiān)護(hù)床（型號(hào)：LE-05 TRIO，法邁醫(yī)療技術(shù)有限公司）進(jìn)行翻身操作。

1.2.2 ?對(duì)照組 ?采用我科此前報(bào)道的傳統(tǒng)方法[10]，即醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師等5人操作法。具體操作為：操作前1 h停止胃腸營養(yǎng)并保證胃腸排空，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛維持Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond agitation sedation scale， RASS）-2～-4分，充分吸引氣道內(nèi)及聲門下、口鼻腔分泌物，妥善固定氣道導(dǎo)管、血管內(nèi)置管等管路，明確成員分工，患者顏面部、雙肩、雙髂骨、雙膝使用泡沫減壓貼覆蓋。操作中：成員分別站立于床頭及床旁兩側(cè)，每名成員負(fù)責(zé)各自區(qū)域內(nèi)管路安全，首先協(xié)助患者翻身，身下墊滑布。再聽從頭部成員指揮，利用滑布先協(xié)助患者至翻身方向?qū)?cè)，沿身體縱軸翻轉(zhuǎn)90°成側(cè)臥位，髂部和雙肩、雙膝下墊軟墊，繼續(xù)翻轉(zhuǎn)90°成俯臥位，患者頭偏向一側(cè)，頭面部墊馬蹄形乳膠墊減輕壓迫。雙臂置于頭兩側(cè)，于背部相應(yīng)部位安貼電極。操作中嚴(yán)密觀察生命體征變化，操作后每2 h翻身及托起頭部1次。操作過程中以及整個(gè)俯臥位通氣期間不使用翻身床的床頭抬高以及整體側(cè)臥功能。連續(xù)俯臥位通氣16 h后改成仰臥位。

1.2.3 ?觀察組 ?同對(duì)照組方法完成俯臥位操作，再利用翻身床床頭抬高以及整體側(cè)臥功能調(diào)整患者至目標(biāo)體位。具體操作為：同對(duì)照組方法完成俯臥位前評(píng)估、準(zhǔn)備及翻身操作。然后于患者兩側(cè)分別放置一個(gè)長方形軟墊，操控床位操作面板調(diào)節(jié)翻身床使患者處于頭高腳低位30°，進(jìn)一步調(diào)整患者至整體側(cè)臥位30°，兩側(cè)長方形軟墊能夠避免患者移位。每2 h自動(dòng)更換左右側(cè)整體側(cè)臥位及手動(dòng)托起頭部1次。連續(xù)俯臥位16 h后改成仰臥位。

1.2.4 ?血?dú)庵笜?biāo)和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ?監(jiān)測(cè)兩組患者俯臥位通氣后16 h動(dòng)脈血?dú)鈨?nèi)pH值、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of oxygen， PaCO2）及氧合指數(shù)（oxygenation index， PaO2/FiO2）;血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括心率（heart rate， HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure， MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）。

1.2.5 ?胃內(nèi)容物反流誤吸的評(píng)定 ?兩組患者俯臥位通氣后16 h經(jīng)纖維支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本，若淀粉酶濃度明顯升高，則判定為胃內(nèi)容物反流誤吸。

1.2.6 壓力性損傷的評(píng)估 俯臥位通氣后16 h根據(jù)美國壓瘡咨詢委員會(huì)（National Pressure Ulcer Advisory Panel， NPUAP）2016標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者壓力性損傷進(jìn)行評(píng)估[11]：Ⅰ期壓力性損傷，指在表皮完整的狀況下局部組織（表皮）出現(xiàn)不可褪色的紅斑，皮膚的顏色、溫度和緊致度出現(xiàn)變化。Ⅱ期壓力性損傷，即部分真皮層缺損，傷口床有活力，基底面呈粉紅色或紅色，潮濕，可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。

1.3 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采取“x±s”表示，組間比較采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，組間對(duì)比采用χ2校驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?兩組患者俯臥位通氣后血?dú)庵笜?biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

俯臥位通氣后16 h，觀察組與對(duì)照組比較動(dòng)脈血?dú)鈨?nèi)pH值、PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2以及血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)HR、MAP、CVP均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表2。

2.2 ?兩組患者俯臥位通氣后壓力性損傷發(fā)生率及分期比較

俯臥位通氣后兩組患者共有15例發(fā)生了壓力性損傷，其中對(duì)照組12例，發(fā)生率為36.36%，觀察組3例發(fā)生率為9.09%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.29，P<0.05）。在壓力性損傷分級(jí)方面，兩組均未發(fā)生Ⅲ期及以上壓力性損傷，其中對(duì)照組Ⅰ期9例，Ⅱ期3例;觀察組3例均為Ⅰ期，2組患者壓力性損傷分期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.26，P<0.05）。見表3。

2.3 ?兩組患者俯臥位通氣后胃內(nèi)容物反流誤吸發(fā)生率的比較

俯臥位通氣后對(duì)照組8例（24.24%）、觀察組2例（6.06%）發(fā)生了胃內(nèi)容物反流誤吸，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

3.1 ?改良俯臥位通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及通氣的影響

自20世紀(jì)70年代俯臥位通氣被首次運(yùn)用到臨床以來，大量研究證實(shí)其能顯著改善ARDS患者氣體交換，并通過改變胸腔內(nèi)壓力梯度分布進(jìn)一步改善肺泡通氣分布和灌注匹配，從而改善氧合[12-13]。隨著臨床研究的不斷進(jìn)展，俯臥位通氣在中重度ARDS臨床救治過程中應(yīng)用越來越廣泛，已成為治療中重度ARDS的常規(guī)措施。在2020年新冠肺炎的救治中，俯臥位通氣發(fā)揮了重要作用[14]，并被列入了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》。而2016年一項(xiàng)納入5大洲50個(gè)國家的現(xiàn)狀調(diào)查顯示，在557例重度ARDS患者中，僅16.3%實(shí)施了俯臥位通氣來改善氧合[15]。究其原因可能與醫(yī)務(wù)人員對(duì)俯臥位通氣重要性認(rèn)知不足以及對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防與處理不熟悉有關(guān)。KIPPING[16]等發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣患者中約有10%出現(xiàn)血流動(dòng)力不穩(wěn)定，而2016年一項(xiàng)系統(tǒng)綜述的結(jié)果顯示俯臥位通氣對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響并不顯著[17]。而目前由于國際上對(duì)改良俯臥位通氣的研究較少，關(guān)于其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的研究結(jié)果也較少。本研究發(fā)現(xiàn)改良俯臥位通氣與傳統(tǒng)俯臥位通氣比較，兩組患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)HR、MAP、CVP均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。在通氣方面，雖然理論上改良俯臥位能夠因重力作用而加強(qiáng)引流，同時(shí)減緩心臟和縱隔對(duì)下垂肺區(qū)的壓迫而改善患者氧合。但本研究發(fā)現(xiàn)改良俯臥位通氣與傳統(tǒng)俯臥位通氣比較兩組血?dú)鉄o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與韓磊等[18]研究結(jié)果相似。本研究初步證實(shí)改良俯臥位通氣對(duì)患者的動(dòng)脈血?dú)饧把鲃?dòng)力學(xué)未產(chǎn)生明顯影響，該方式可能安全可行。

3.2 ?改良俯臥位通氣減輕壓力性損傷的效果

NPUAP指出壓力性損傷是指骨隆突出處、醫(yī)療或其他器械處的皮膚和/或軟組織的局部損傷，并且這種損傷主要由強(qiáng)烈的和/或長時(shí)間的壓力或壓力合并剪切力所致。而臨床患者眾多的壓力性損傷的出現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致治療延續(xù)性受到干擾，皮膚屏障作用下降，繼發(fā)感染等后果，最終導(dǎo)致患者治療周期延長，有些還嚴(yán)重威脅患者的生命健康，給患者及家庭增加了痛苦與經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)，給社會(huì)增加了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，給醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員增加了工作負(fù)擔(dān)。壓力性損傷作為俯臥位通氣常見的并發(fā)癥之一，為降低該類并發(fā)癥近年來有國內(nèi)學(xué)者提出了改良俯臥位通氣的概念，但不同學(xué)者對(duì)于改良的操作略有差異。韓磊等[18]與許艷等[19]均采用不在額頭及胸前放置墊高軟枕，而是在面部同側(cè)胸下墊枕使俯臥位通氣患者身體傾斜的方法，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)俯臥位通氣相比較其壓力性損傷的發(fā)生率分別從66.7%下降到20.0%以及46.15%下降至10.53%。而鄭曉倩等[8]采用頭高腳低30°聯(lián)合左、右30°側(cè)臥的俯臥位通氣的方式，也發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)俯臥位通氣相比較其壓力性損傷的發(fā)生率從44.42%下降到17.14%，同時(shí)在壓力性損傷的嚴(yán)重程度方面也明顯降低。本研究在以往基礎(chǔ)上對(duì)俯臥位通氣進(jìn)一步改良，即采用翻身床在患者俯臥位后在兩側(cè)分別放置一個(gè)長方形軟墊，調(diào)節(jié)翻身床使患者處于頭高腳低位30°，進(jìn)一步調(diào)整患者至整體側(cè)臥位30°，同時(shí)兩側(cè)長方形軟墊能夠避免患者移位的方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)俯臥位通氣比較該改良方法明顯降低了壓力性損傷的發(fā)生率，從 36.36%（12/33）下降至9.09%（3/33）（P<0.05）。此外，改良方法也同時(shí)降低了壓力性損傷的嚴(yán)重程度。究其原因：第一，頭面部通常是俯臥位通氣最常見的壓力性損傷部位，頭高腳低位30°能夠使重心下移，從而減少了對(duì)頭面部的壓迫。第二，俯臥位后使用翻身床直接整體頭高腳低翻及整體側(cè)臥位避免了患者的搬動(dòng)，既避免在頻繁的翻身操作及使用翻身墊軟墊等過程中的摩擦以及患者被抬高一側(cè)和平躺一側(cè)間的剪切力，同時(shí)也減輕了醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)量。但俯臥位時(shí)使用翻身床整體側(cè)臥與人力翻身一側(cè)側(cè)臥另一側(cè)平躺對(duì)壓力性損傷的影響仍需進(jìn)一步研究。此外，本研究中我科壓力性損傷發(fā)生率明顯低于平均水平，可能與我科作為呼吸重癥救治?？疲罩尾∪艘灾匕Y肺炎、ARDS為主，配備專職呼吸治療師，并于2015年較早開展俯臥位通氣治療，形成了一支經(jīng)驗(yàn)豐富操作熟練的醫(yī)護(hù)技團(tuán)隊(duì)有關(guān)[10]。

3.3 ?改良俯臥位通氣減少胃內(nèi)容物反流誤吸

誤吸根據(jù)癥狀分為顯性誤吸與隱性誤吸，顯性誤吸是指誤吸后病人即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣促甚至發(fā)紺、窒息等表現(xiàn);而不伴咳嗽的誤吸則稱隱性誤吸。國外文獻(xiàn)報(bào)道誤吸發(fā)生率較高[20]。本研究發(fā)現(xiàn)采用傳統(tǒng)俯臥位通氣時(shí)胃內(nèi)容物反流誤吸的發(fā)生率為24.24%，而采用頭高腳低30°聯(lián)合整體側(cè)臥位的改良俯臥位通氣其發(fā)生率下降至9.09%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因國內(nèi)對(duì)誤吸缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，所以統(tǒng)計(jì)誤吸發(fā)生率差異較大，許艷[19]等研究發(fā)現(xiàn)無論是傳統(tǒng)俯臥位通氣還是改良俯臥位通氣，兩組均未發(fā)生誤吸，究其原因可能與研究者無法監(jiān)測(cè)隱形誤吸有關(guān)。因人體內(nèi)淀粉酶主要為口腔腺體分泌，而正常情況下氣道內(nèi)分泌物不含此類物質(zhì)。我院近年來較早地開展了氣道分泌物淀粉酶檢驗(yàn)項(xiàng)目，本研究采用氣管鏡下留取下呼吸道分泌物送檢，避免了口腔分泌物的混雜，能較好發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物以及唾液的隱形誤吸。床頭抬高能夠使胃內(nèi)物因重力作用下垂，從而減少對(duì)賁門、食道等壓迫，降低反流的風(fēng)險(xiǎn)?！吨袊扇酸t(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》明確指出除非有禁忌證，推薦接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者床頭抬高30°～45°[21]。

4 小結(jié)

綜上所述，改良俯臥位通氣通過對(duì)患者床頭的抬高以及整體側(cè)臥，降低了操作過程中的剪切損傷，有效減少ARDS患者壓力性損傷以及胃內(nèi)容物反流誤吸的發(fā)生，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及通氣相關(guān)指標(biāo)無不良影響。

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