河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像中心(河北 滄州 061000)

路 凱* 蘭國(guó)賓 戴士林

結(jié)直腸癌是近年發(fā)病率、死亡率增加迅速的一種惡性腫瘤，多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期，不利于治療與延長(zhǎng)患者生存期，尋找結(jié)直腸腫瘤的準(zhǔn)確診斷方法、早期確診對(duì)結(jié)直腸癌治療、預(yù)后具有重要意義[1]。目前臨床診斷結(jié)直腸病變以纖維結(jié)腸鏡及病理活檢為“金標(biāo)準(zhǔn)”，鋇灌腸、計(jì)算機(jī)電子斷層掃描(CT)、磁共振成像是其臨床常用的影像學(xué)診斷方法，各有優(yōu)勢(shì)[2]。其中常規(guī)CT診斷腸道病變?nèi)源嬖谝欢ɡщy，而近年雙源CT技術(shù)的迅速發(fā)展，臨床對(duì)雙能量的研究不斷深入，雙源CT雙能量虛擬平掃被用于臨床腫瘤診斷，研究指出雙源CT雙能量虛擬平掃在肺癌、喉癌、甲狀腺癌等診斷中具有較高診斷效能，在腸道病變中的鑒別診斷研究較少[3-5]。因此，本研究應(yīng)用雙源CT雙能量虛擬平掃技術(shù)進(jìn)行結(jié)直腸腫瘤良惡性的鑒別診斷，分析這一技術(shù)的診斷效能，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為我院60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在不同程度的便秘、便血、腹痛等臨床表現(xiàn)，疑診為結(jié)直腸腫瘤；擬行腹部CT檢查；可配合研究隨訪病理診斷結(jié)果；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘劑過敏；結(jié)直腸病變術(shù)后；心、肺、肝、腎等重要器官功能不全；已確診其他惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期女性。60例疑診患者中男38例，女22例；年齡36～72歲，平均年齡(61.72±12.59)歲。

1.2 方法

1.2.1 雙源CT檢查檢查前一天口服輕泄劑，確保檢查當(dāng)日清晨空腹，檢查前1h飲水充盈膀胱，掃描前10min肌注山莨菪堿降低腸道張力?；颊呷「┡P位，應(yīng)用Foley管經(jīng)肛門注入空氣，適當(dāng)擴(kuò)張腸管。檢查使用儀器為Siemens Somatom Defnition Flash 64排雙源CT機(jī)(西門子公司)，先進(jìn)行常規(guī)常規(guī)平掃，掃描范圍為橫膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，參數(shù)：管電壓120kV，管電流250mAs，開啟實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)模式(CARE Dose 4D)，準(zhǔn)直器128×0.6mm，層厚1mm，重建算法B36，重建間隔0.7mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s；再進(jìn)行增強(qiáng)掃描，高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注約1.4mL/kg造影劑碘海醇[350mg(I)/mL]，注射速度3mL/s，注射完畢后注射20～30mL生理鹽水，監(jiān)測(cè)層面為膈頂，感興趣區(qū)為腹主動(dòng)脈，掃描范圍與平掃相同，CT值達(dá)150HU后延遲5s掃描動(dòng)脈期，22s后掃描靜脈期，均選擇雙能量模式，叮囑患者深吸氣后屏氣進(jìn)行掃描，參數(shù)：開啟CARE Dose 4D模式，視野332mm，準(zhǔn)直器64×0.6mm，A、B球管管電流/管電壓對(duì)應(yīng)為100kV/230mAs、140kV/190mAs，融合系數(shù)0.5，螺距0.7mm，重建算法D36，層厚1mm，層間距0.7mm。

1.2.2 圖像處理 雙能量掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dual-Energy后處理軟件，應(yīng)用雙能軟件Liver VNC調(diào)整動(dòng)、靜脈期雙能圖像融合比例為0獲取碘分布偽彩圖，將窗寬、窗中心設(shè)置與平掃一致，保存圖像。

1.2.3 病理診斷 CT檢查完畢后，患者根據(jù)手術(shù)及腸鏡病理進(jìn)行病理診斷。

1.3 觀察指標(biāo)1)掃描輻射劑量：獲取CT劑量指數(shù)(volum CTD，CTDvol)、劑量長(zhǎng)度乘積(dose-length product，DLP)，計(jì)算輻射有效劑量(effective dose，ED)，ED=K值×DLP，K值取0.015，常規(guī)掃描劑量為真實(shí)平掃的3倍，雙能模式輻射劑量為雙能靜脈期增強(qiáng)掃描的2倍；2)圖像質(zhì)量：由經(jīng)驗(yàn)豐富的2名CT醫(yī)師評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量，圖像質(zhì)量按無(wú)法評(píng)估、較差、較好、好、很好分為5級(jí)對(duì)應(yīng)賦1～5分；3)診斷結(jié)果：根據(jù)CT掃描數(shù)據(jù)及圖像進(jìn)行病變?cè)\斷，并隨訪患者手術(shù)及腸鏡病理診斷結(jié)果，并以病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)價(jià)CT檢查不同掃描方式的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料以()形式表示，組間差異分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(n)或百分?jǐn)?shù)(%)形式表示，等級(jí)資料差異分析采用秩合檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以手術(shù)及腸鏡病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算雙源CT雙能量虛擬平掃診斷結(jié)直腸病變的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié) 果

2.1 不同掃描方式輻射劑量比較單期真實(shí)掃描輻射CTDvol、DLP、ED水平均顯著低于單期虛擬掃描(P<0.05)，常規(guī)三期掃描CTDvol、DLP、ED水平均顯著高于雙能雙期掃描(P<0.05)，見表1。

表1 不同掃描方式輻射劑量比較()

表1 不同掃描方式輻射劑量比較()

2.2 圖像質(zhì)量比較不同掃描方式圖像質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同掃描方式圖像質(zhì)量比較(例)

2.3 診斷結(jié)果及診斷效能60例疑診患者經(jīng)手術(shù)及腸鏡病理診斷檢出良性腫瘤24例，惡性腫瘤36例，惡性病變腫瘤位于結(jié)直腸23例，乙狀結(jié)腸9例，直腸3例；侵犯周圍脂肪及器官10例，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例，肝轉(zhuǎn)移11例；CT真實(shí)平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢出良性腫瘤25例，惡性腫瘤35例，檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例，檢出率80.00%；雙源CT雙能量虛擬掃描+增強(qiáng)掃描檢出良性腫瘤36例，惡性腫瘤24例，檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例，檢出率86.67%。診斷結(jié)果見表3，診斷效能見表4，不同掃描方式CT圖像見圖1、圖2。

圖1 圖1A、圖1B為腹部CT平掃圖像，圖1C、圖1D為腹部CT增強(qiáng)掃描圖像，圖像顯示降結(jié)腸上段腸壁增厚、腫物，并可見強(qiáng)化，腸壁周圍可見細(xì)小血管侵犯，診斷為惡性腫瘤。圖2 圖2A、圖2B為腹部雙源CT雙能量虛擬平掃圖像，圖2C、圖2D為腹部雙源CT雙能量直接增強(qiáng)掃描圖像，圖像清晰顯示降結(jié)腸上段占位以及腸壁周圍細(xì)小血管侵犯，診斷為惡性腫瘤。

表3 不同掃描方式診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果(例)

表4 不同掃描方式在結(jié)直腸腫瘤鑒別診斷中的診斷效能(%)

3 討 論

雙源CT應(yīng)用兩個(gè)不同管電壓的X線球管和兩套探測(cè)器系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，上述兩種管電壓下能夠獲得不同能量的X線，不同能量的X線穿過同一物質(zhì)時(shí)，X線衰減特性存在差異[6]。雙源CT基于這一原理能夠?qū)崿F(xiàn)物質(zhì)分離，區(qū)分碘及其他物質(zhì)，獲得碘分布偽彩圖，測(cè)量物質(zhì)的碘含量，碘濃度反映組織內(nèi)血流灌注情況，間接反映病灶強(qiáng)化程度，進(jìn)行疾病診斷；且雙CT一次掃描時(shí)可同時(shí)分別獲得同層的低能量與高能量的兩組數(shù)據(jù)及圖像，無(wú)時(shí)間差與位置差[7]。而對(duì)雙能CT增強(qiáng)圖像進(jìn)行碘分離、去除處理可獲得類似常規(guī)平掃的虛擬平掃圖像，通過虛擬平掃可根據(jù)掃描所得碘含量數(shù)據(jù)對(duì)病變血供狀況進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，鑒別疾病的良惡性，還可判斷腫瘤周圍結(jié)構(gòu)有無(wú)浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移等[8]。劉彪等[9]研究顯示，雙源CT雙能量掃描成像質(zhì)量好，能夠明顯降低患者CT檢查的輻射劑量，具有較高診斷效能。但既往研究主要分析雙源CT雙能量虛擬平掃在胰腺、甲狀腺、胸部等臟器、部位中的檢查，對(duì)其用于腸道病變的診斷研究較少[10]?；诖?，本研究針對(duì)60例臨床疑診為結(jié)直腸腫瘤性病變的患者進(jìn)行雙源CT雙能量掃描，獲取虛擬平掃圖像進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)雙源CT雙能量虛擬平掃技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤良惡性鑒別中可獲得清晰圖像進(jìn)行疾病診斷，具有較高診斷效能，且對(duì)患者輻射劑量較小。

本研究比較不同掃描方式對(duì)患者的輻射劑量，顯示單期真實(shí)掃描的輻射劑量指標(biāo)較單期雙能掃描較高，但完成常規(guī)CT掃描需進(jìn)行三期掃描，而雙源CT雙能量掃描進(jìn)行兩期掃描，因此，本研究也顯示雙能量雙期掃描輻射劑量指標(biāo)較常規(guī)三期掃描更低，表明行雙源CT雙能量掃描獲取虛擬平掃圖像與增強(qiáng)圖像需要進(jìn)行兩期掃描，從而較常規(guī)CT檢查能夠降低患者輻射劑量。成像質(zhì)量方面，本研究結(jié)果顯示，真實(shí)平掃及動(dòng)、靜脈期虛擬平掃圖像質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明通過雙源CT雙能量虛擬平掃技術(shù)能夠獲得足夠清晰的圖像進(jìn)行疾病診斷，圖像質(zhì)量較好。藍(lán)星等[11]研究指出，雙源CT雙能量虛擬平掃圖像噪聲較真實(shí)平掃更低，信噪比較真實(shí)平掃更高，進(jìn)一步證實(shí)雙源CT雙能量虛擬平掃技術(shù)可確保圖像質(zhì)量，可能與雙源CT雙能量虛擬平掃技術(shù)管電壓圖電流提高、后處理采用濾波平滑技術(shù)算法與線性融合獲取融合圖，從而獲得低千伏的優(yōu)質(zhì)對(duì)比度與高千伏的低噪聲。在輻射劑量較低、圖像質(zhì)量較好的優(yōu)勢(shì)下，手術(shù)及腸鏡病理診斷出良性腫瘤24例、惡性腫瘤36例的60例疑診為結(jié)直腸腫瘤性病變的患者，經(jīng)雙源CT雙能量虛擬掃描+增強(qiáng)掃描檢出良性腫瘤36例，惡性腫瘤24例，檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例，漏診3例原位癌，顯示雙源CT雙能量虛擬平掃技術(shù)在結(jié)直腸癌良惡性腫瘤的鑒別診斷中具有較高診斷效能即較好的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率、診斷效能與淋巴結(jié)檢出率與王勇等[12]的研究所得結(jié)果接近。此外，雙源CT雙能量虛擬平掃技術(shù)不僅僅局限于病灶定位及定性診斷，還可用于腫瘤分期，萬(wàn)婭敏等[13]研究表明，雙源CT雙能量虛擬平掃技術(shù)能夠在術(shù)前對(duì)胃癌疑診患者進(jìn)行疾病診斷的同時(shí)，通過圖像了解淋巴解轉(zhuǎn)移數(shù)目、腫瘤浸潤(rùn)深度狀況從而對(duì)診斷為胃癌的患者進(jìn)行腫瘤分期，分期符合率較常規(guī)CT掃描更高，為惡性腫瘤患者術(shù)前分期提供了新思路與新手段，有利于疾病治療。但本研究未通過雙源CT雙能量虛擬平掃進(jìn)行后續(xù)結(jié)直腸癌患者的腫瘤分期，需通過后續(xù)研究分析雙源CT雙能量虛擬平掃在結(jié)直腸癌患者腫瘤分期的效果，為結(jié)直腸癌治療提供更為全面的影像學(xué)信息，指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，雙源CT雙能量虛擬平掃在結(jié)直腸良惡性腫瘤鑒別診斷中可保證較好的圖像質(zhì)量并降低輻射劑量實(shí)現(xiàn)疾病診斷，且診斷效能較高，有望取代常規(guī)真實(shí)平掃用于結(jié)直腸癌的術(shù)前診斷評(píng)估、術(shù)后復(fù)查，但本研究并未應(yīng)用雙源CT雙能量虛擬平掃對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行腫瘤分期，有待進(jìn)一步研究。